英文名称 ：fecal incontinence

中文别名 ：大便失禁

大便失禁通常称为粪失禁（fecal incontinence，FI），是指经常发生的不受自主控制的粪便的排出，包括气体、稀便和成形便。根据2007年英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）/2015年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）/2019年美国妇产科医师学会（ACOG）/2021年美国胃肠病学会（ACG）等多个协会指南，粪失禁是一种临床表现而非诊断，全球尚无统一的定义。NICE将排粪失禁定义为年龄至少4岁，在30天内出现超过1次不能控制排粪，且认为不带有粪质的气体逸出不构成失禁，但是影响生活质量的频繁气体逸出应予以治疗。

根据粪失禁的机制分为被动型（无意识的粪便外漏）、急迫型（有意识但主观无法控制）和漏粪（紧随1次正常排便后的粪便漏出）。根据粪失禁的程度可分为完全性失禁（不能控制干、稀粪和气体）和不完全失禁（不能控制稀粪和气体）。也可按失禁的严重程度分为3度：一度粪便偶然污染内裤；二度不能控制粪便漏出经常污染内裤，并伴有气体失禁；三度完全失禁。

引起粪失禁的病因很广泛，通常分为神经性因素与非神经性因素。女性粪失禁通常为非神经性，产伤（肛门括约肌损伤，OASIS）是粪失禁最常见的原因，可以发生在分娩后近期或远期，是分娩导致会阴部神经受损和盆底和/或肛门括约肌损伤变性所致。产钳分娩、第二产程过长、分娩高出生体重儿、胎儿枕后位等均为肛门括约肌损伤的危险因素。许多常用的药物也会导致大便失禁症状，特别是与稀便相关的药物，如二甲双胍。神经性因素包括脊神经损伤、脊柱裂及脑血管意外，本章节暂不予讨论。

多种因素与成年女性粪失禁相关，独立危险因素为稀便或水样便（OR =2.82）及两种以上的慢性病，其他危险因素包括尿失禁、肥胖、吸烟、年龄增加、活动量减少、肛交、严重产伤、盆腔放疗及其他躯体合并症（例如糖尿病、炎症性肠病）等，此外，疗养院老人发生风险增加，部分原因是便秘导致粪便嵌塞与充盈性便失禁。

医源性粪失禁可因肛门手术引起，特别是痔、瘘和肛裂手术。肛门扩张或括约肌侧切除时内括约肌损伤或断裂可引起粪失禁。痔切除术损害内括约肌、意外的会阴创伤或骨盆骨折均可直接导致括约肌创伤而粪失禁。电离辐射及前列腺、子宫颈或直肠肿瘤行放疗也可引起肛门内括约肌损伤，从而导致粪失禁发生。

肛门内括约肌功能障碍是粪失禁另一个较常见的病因，常见于原发性肠括约肌肌病或较少见的结缔组织疾病，如系统性硬皮病、原发性内括约肌变性，以内括约肌薄细和纤维性变为特征，有肛管静息压降低和发作性粪失禁。

此外，直肠容积和顺应性降低也可引起粪失禁，直肠炎如溃疡性结肠炎或克罗恩病时伴有直肠依从性降低和收缩增加，肠易激综合征可产生肠内压力增高。以上情况均可导致粪失禁。直肠脱垂88%患者伴有粪失禁，是因直肠脱垂引起慢性内括约肌松弛，肛管压降低。

大便节制是解剖、生理和心理多种因素作用的复杂功能。肛门括约肌控制排便，肛门内括约肌由平滑肌组成，受交感神经及副交感神经支配，维持一定的张力；肛门外括约肌由骨骼肌组成，受会阴部神经丛支配，其主要作用是增加肛管压力。因此，当直肠对膨胀感的感知障碍或有肛门括约肌的功能异常，导致张力降低或肌收缩力降低，则可导致粪失禁发生。

由于定义、发生频率、纳入标准的不同，以及流行病学调查人群样本的差异性，粪失禁的患病率及发病率存在较大差异。美国国家健康和营养调查研究示，如果使用上述在30天内出现大于1次不能控制的固体、液体大便或黏液失禁作为定义，粪失禁的人群发病率为8.3%，液体大便失禁最常见为6.2%，其次为黏液失禁为3.1%，固体大便失禁为1.6%。发病率随年龄增加，20~29岁人群为2.6%，70岁及以上人群为15.3%，且现有循证证据显示发病率与性别无关；国内葛静等采用系统抽样法对北京市6个区（县）的3 058名20岁以上成年女性进行问卷调查，结果显示粪失禁的发病率为1.28%。Ho等通过对435例妇科和肛肠科门诊患者调查发现，粪失禁的发病率为20.7%。法国Chassagne等的研究结果示，2 602名社会公共机构居民的粪失禁发病率为54%。粪失禁发病率与调查人群的年龄有相关性，例如韩国Kang等针对20岁以上成年人进行的调查研究显示，调查群体整体粪失禁发病率约为6.4%，但随着年龄的增加，其发病率呈上升趋势，50岁以上人群发病率显著高于50岁以下人群（10.4% vs. 4.9%）。同时，由于患者羞于求医等因素常导致75%~80%的粪失禁发病率被低估，美国一项前瞻性调查发现，46%的住院患者存在粪失禁症状，但仅3%的患者愿意就诊。

1.体格检查

详细的体格检查对准确诊断和研究是非常重要的。粪失禁患者的体格检查通常包括会阴部检查、肛门直肠指诊及神经学检查，尤其是骶神经功能障碍的检查。

（1）会阴部检查：

患者左侧卧位，双腿及膝盖放松，臀部稍微超出检查床边缘，检查之前需要观察患者内裤是否有污粪及是否使用衬垫。首先进行视诊，观察会阴、肛门外观，严重粪失禁通常会引起肛周皮肤侵蚀、糜烂、破损等，也可表现为感染。我们需要检查肛门口是否有缝隙，会阴部有无瘘管、皮炎、瘢痕、皮肤抓痕、痔、肛裂等。“燕尾征”即肛门前方周围皮肤皱褶的消失，提示可能存在肛门外括约肌的破坏。此外，可指导患者Valsalva动作（用力屏气排便动作），检查有无会阴过度下降、痔、直肠脱垂，以及气体或粪便泄漏等。同时，进行阴道与会阴检查，观察阴道内是否有粪便来确定是否合并存在直肠阴道瘘或肛门阴道瘘，评估直肠膨出、痔疮与脱垂。触诊可以帮助我们评估肛周区域敏感性和肛周皮肤反射。轻刮肛周皮肤检查肛门收缩反射，该反射缺失提示阴部神经损伤。

（2）肛门直肠指诊：

可以评估静息和收缩状态下肛门括约肌的张力与收缩力，分别在患者做排便和缩肛动作时进行。肛门直肠指诊也可以了解有无粪便潴留和括约肌不协调性收缩，以及判断肛管长度、耻骨直肠环的完整性。通常肛管内应无粪便，如指诊发现粪块提示充盈性粪失禁，常见于老年或巨结肠患者。直肠阴道隔的双合诊可以帮助评估会阴体的厚度和完整性，会阴体薄弱通常与产伤相关，双合诊时模拟用力排便和Valsalva动作可以发现直肠内套叠、直肠前突、膀胱膨出和肠疝。但肛门直肠指诊的准确性与检查者手指大小、技术、患者的配合程度等有关，因此仅能提供粗略评价。

2.辅助检查

辅助检查不作为便失禁的常规检测（例如肛门括约肌CT成像、X线或MRI排粪造影、肛门直肠X线、盆底超声及阴部神经动作电位检测），如果可疑解剖或功能缺陷，体格检查不确切，则应考虑行辅助检查进一步评估。

（1）内镜检查：

内镜检查可以评估直肠腔内、肠黏膜及远端结肠病变，排除器质性疾病，例如直肠炎、肿瘤、良性分泌性肿瘤、直肠溃疡或其他炎性疾病。粪失禁伴腹泻或近期排便习惯改变者通常需要进行内镜检查，必要时取活检行组织病理学检查。

（2）肛门直肠测压：

对评估肛门直肠的生理反射、感觉功能、节制功能、内外括约肌功能等有重要价值，是检测肛门直肠动力和感觉功能的首选方法，包括水灌注肛门直肠测压和高分辨肛门直肠三维测压。主要检测指标包括：①肛管静息压，可反映肛门内括约肌功能，是静息状态下肛门自制的主要因素，尤其是对气体和液体的自制，粪失禁时常伴肛管静息压下降。②肛管最大缩榨压和肛管自主收缩持续时间，可反映肛门外括约肌功能和括约肌抗疲劳能力；粪失禁时可伴最大缩榨压下降，收缩持续时间缩短。③括约肌应激反应：可反映盆底肌应激时的自制能力。当腹压突然增高时，盆底肌和肛门外括约肌可反射性收缩，致肛管内压力升高超过直肠压，以保持其节制功能；粪失禁患者多存在该反射的延迟或损伤。④直肠感觉功能：包括初始排便感觉阈值、排便窘迫阈值和最大耐受容量，主要反映患者对直肠扩张的感觉。当粪便嵌塞或充溢时，直肠感觉阈值明显升高。⑤直肠肛门抑制反射：直肠扩张时，肛管内括约肌可反射性松弛，致肛管静息压下降。若直肠远端手术后该反射消失，常预示发生粪失禁的可能性较大。⑥直肠顺应性：粪失禁患者直肠顺应性明显下降，可能与直肠缺血致固有肌萎缩、纤维化有关。目前，肛门直肠测压操作方法和结果分析尚无统一标准，存在一些不足。

（3）肛管影像学检查：

包括盆底磁共振成像（MRI）和超声。MRI可实时显示括约肌解剖结构和盆底运动情况，且无放射性损伤，对于括约肌萎缩及肛门外括约肌的损伤诊断准确性较高，由于价格贵，其临床应用受到限制。此外，到目前为止粪失禁最佳的MRI扫描反感尚未建立。

（4）排粪造影：

可通过放射学造影技术观察排便时肛门、直肠的解剖学结构和盆底运动情况，通过肛门直肠角的改变，推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。排粪造影可记录直肠排空的过程，显示直肠前突的大小、直肠排空情况、肠疝和盆底痉挛，以及诊断直肠内套叠，其临床应用价值有限。

腔内超声适用于肛门括约肌损伤或萎缩、肛瘘、脓肿、直肠肛管肿瘤等疾病的诊断及随访，也可用于预测肛门失禁。腔内超声操作简单、价格低廉，可以使用特殊软件进行三维重建，对于括约肌损伤的诊断准确性较高。

会阴超声可对盆底进行动态评估，经过静息状态检查后，患者做Valsalva动作或模拟排便动作，动态观察肛提肌形态及结构。肛门括约肌二维超声横切面显示为同心圆结构，内外括约肌为环形的低、高回声，将肛管黏膜包绕其中，当出现肛门括约肌损伤时，环形结构连续性中断，肛管黏膜或向缺损处疝出，经会阴、肛管超声是诊断肛门括约肌损伤的较好的影像学检查方法。肛管的3D成像可以显示肛管的纵切面、横断面及冠状面，有助于观察肛门及肛门括约肌的结构。超声断层成像（TUI）逐层观察缩肛动作时肛提肌是否有损伤并测量肛提肌厚度，多平面断层成像可以对肛门括约肌损伤量化，测量损伤的深度及角度。既往评价肛门括约肌主要依赖经肛管超声，经会阴三维/四维超声可显示肛门内、外括约肌及会阴体，并且在诊断肛门括约肌损伤方面与二维经肛管超声具有很好的一致性。

神经电生理检查：包括阴部神经终末运动潜伏期测定、同心针肌电图和体表肌电图。通过记录肛门括约肌和盆底横纹肌的电活动，了解盆底肌肉和神经的损伤情况，预测括约肌修补术的预后。因方法学受限，其临床应用价值尚存在争议。

粪失禁的治疗旨在降低大便失禁的频率和严重程度，甚至恢复排便节制，提高患者的生活质量。粪失禁的治疗方案各不相同，通常为联合治疗。粪失禁严重程度及对患者生活质量的影响是选择治疗方案的依据。因此，粪失禁患者排便日记（表4）、失禁量表评分、体格检查、各种辅助检查结果影响治疗的选择及疗效的评价。饮食和药物治疗是大便失禁的首要治疗方法，治疗通常从非手术干预开始（如衬垫及其他物品、饮食调整），然后逐步到更积极的治疗（如盆底肌锻炼，联合或不联合生物反馈治疗，肛门括约肌注射），并最终进行手术治疗。

表4 粪失禁患者的排便日记

大便的质地描述如下：①硬块且散在；②硬块且成条；③成条有裂纹；④成条似腊肠且光滑；⑤软胶状便（易排出）；⑥糊状便；⑦稀或水样便。

1.一般治疗

包括调整饮食、皮肤护理、心理支持。适应证：①没有生理和形态改变的轻度粪失禁；②粪质改变相关的排便自制功能障碍患者；③不能满足麻醉和/或手术条件的高龄患者；④精神异常或抑郁因其依从性差而不能耐受复杂手术者；⑤不可控制症状的特殊肠道疾病（如炎性肠病、肠易激综合征等）；⑥危及生命的疾病（恶性肿瘤、进行性疾病等），需要考虑患者的生命期望和生命质量。

（1）调整生活方式：

恢复正常的排便习惯是粪失禁治疗的关键，调整饮食、控制液体摄入及排便习惯，指导患者定时、规律排便，及时排空肠道，强调及时如厕的重要性，提供便利的如厕条件。指导患者排便时避免过度用力以降低阴部神经损伤风险。指导患者记录饮食和排便情况，寻找与疾病有关的饮食因素；避免可诱发腹泻或粪失禁的食物（例如牛奶或奶制品、过量豆类和蔬菜、巧克力、番茄、咖啡等）。

（2）皮肤护理：

粪失禁患者多有会阴部、骶尾部、肛周皮肤炎症，因此需做好皮肤护理。指导患者及其家属及时处理粪便并清洁皮肤，给予氧化锌软膏或凡士林等局部涂抹。肛周皮肤感染时，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿垫、肛门控制塞、卫生棉条和自制引流袋等。

（3）心理支持：

粪失禁患者多存在心理障碍，致社会适应能力下降。应给予患者心理支持治疗，强调粪失禁的可治愈性，鼓励患者主动交流，回归社会。

2.药物治疗

（1）膳食纤维：

增加膳食纤维摄入有助于控制轻度大便失禁的症状。高纤维饮食可以加强肠道水分的吸收，使大便成形，推荐量是25~30g/d。临床上较常使用的药有小麦纤维素颗粒、欧车前（纯天然水溶性纤维）和甲基纤维素。

（2）止泻药：

①阿片受体激动剂：可结合肠壁阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，延长肠内容物停留时间，缓解腹泻。常用药物包括洛哌丁胺、地芬诺酯和磷酸可待因。NICE指南推荐首选洛哌丁胺，剂量为0.5~16mg/d，从小剂量开始逐渐加量至疗效满意。②吸附剂：如蒙脱石散剂，可吸附肠内液体。

（3）增加肛管静息压的药物：

可治疗被动型粪失禁，此型主要由肛管静息压下降所致。常用药物为去氧肾上腺素凝胶（α1-肾上腺素受体激动剂）、L型甲氧胺凝胶、γ-酪氨酸转氨酶抑制剂、丙戊酸钠，也可以用于被动型粪失禁，但目前尚无相关临床试验证据。此外，绝经后女性粪失禁患者对激素补充疗法亦可能有效。

（4）导泻药：

用于治疗伴便秘或粪便嵌塞的粪失禁患者，主要包括容积性缓泻剂、粪便软化剂、渗透性缓泻剂、刺激性泻药。

（5）皮肤黏膜保护剂：

长期便失禁患者存在不同程度会阴、肛周皮肤损伤，需加强局部护理支持，包括皮肤清洁，加用皮肤黏膜保护剂，如氧化锌软膏、滑石粉、液体敷料等。还可辅助柔性肥皂和纸巾、除臭剂和衬垫，以上作为补充也有一定治疗效果。

3.康复治疗

生物反馈和盆底训练的康复治疗是粪失禁饮食指导和药物治疗无效患者的一线疗法，其目的是增强肛门括约肌收缩力、提高直肠感觉阈值、纠正排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。但各种康复技术的应用尚未达成国际共识，因此难以明确何时及如何实施康复治疗，存在的主要问题是缺乏标准和原则。患者可以进行与直肠扩张和排便感觉缺失相关的感觉训练，以及直肠扩张时括约肌快速收缩的力量和协调训练。目前，临床常用的康复训练包括生物反馈、盆底会阴运动疗法、感觉再训练和电刺激疗法。

生物反馈是一种行为疗法，是大便失禁患者和括约肌保留部分自主收缩患者的基本治疗方法，包括盆底加强训练和视觉反馈训练。在上述一般治疗与药物治疗的基础上，生物反馈训练的目标是降低直肠的敏感性、增加肠壁的顺应性、加强肛门括约肌的持便能力，同时提高盆肌排便的协同性。初级训练阶段，指导患者在直肠扩张缺失的情况下如何收缩肛门外括约肌和耻骨直肠肌，指导运用凯格尔动作加强肌肉力量，患者可以在门诊或居家进行训练。作用机制可能与通过调节大脑皮质重建排便反射相关。

盆底会阴运动疗法可以用来训练肛提肌，改善盆底脏器支撑和盆底肌耐力、协调性，并增加腹部会阴应力反射，对于存在会阴下降或盆底松弛的粪失禁患者有效。训练包括指导患者调整呼吸方式的放松训练、本体感觉训练、盆底协调性和肛门收缩训练。

感觉再训练的目的是提高粪失禁患者感知粪便或气体引起的直肠扩张（直肠感觉）。训练方法包括：①生物反馈训练：用高于或低于排便感觉阈值的充气球囊引起直肠反复扩张，患者用力收缩肛门括约肌，可同时训练感觉功能和肛门括约肌力量；②容量训练：用温水灌肠，采用肛门测压的最大耐受量作为灌肠的初始液体量，患者用最大力收缩肛门并尽可能长时间保留液体，随后灌肠液体量逐渐增加或减少，直到患者直肠感觉阈值恢复正常。

电刺激疗法是采用直接或间接刺激外周神经使肌肉收缩，从而增强肛门括约肌的耐疲劳性和外括约肌的活力。

4.肠道治疗

肠道管理也是大便失禁患者的重要治疗方法。灌肠、肠道水疗等肠道管理可帮助患者排空直肠，减少直肠大便量，也有助于减少排便频率。对于由于粪嵌塞或长期使用止泻药物导致的继发性便秘大便失禁患者，可辅助使用清洁灌肠或口服诱导排便药物，以减轻直肠充盈肛管持续松弛引起的失禁症状。

5.外科手术

内科治疗无效或有明确适应证的患者，可行外科手术治疗。常用手术方式包括括约肌成形术、肛后盆底修复术、动力性股薄肌转位移植术、人工肛门括约肌、臀大肌成形术、骶神经刺激和结肠造口术等。

括约肌成形术是传统粪失禁手术方式，适用于肛门外括约肌损伤者，常见于分娩损伤，需在分娩后立即实施修复，可通过肌肉端端缝合或折叠缝合技术。如果分娩后不能即时修复，在没有并发症的情况下，可以推迟到产后24小时。创面未愈合、愈合不良或没有立即修复的损伤需推迟到分娩后3~6个月，待会阴炎症和水肿完全消退后治疗。

肛后盆底修复术应用于腔内超声证实没有括约肌损伤的特发性粪失禁患者。当饮食疗法、药物治疗和康复治疗等保守治疗无效时可实施肛后修复，适用于有多次阴道分娩史的妇女。肛后修复使用不可吸收线缝合肛提肌、耻骨直肠肌、肛门外括约肌和肛直肠连接部，从而延长肛管，缩小肛直角。

动力性股薄肌转位移植术、臀大肌成形术和人工肛门括约肌原理类似，利用手术形成新的括约肌，仅适用于粪失禁最严重的类型，需经证实括约肌损伤且没有其他原因的粪失禁患者，但复发率较高、风险较大，不适宜推广。

骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）又称骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是近年来逐渐受关注的新方法，从泌尿外科逐渐应用于肛肠外科，具有安全有效、侵入性小、复发率低等优点，适用于肛门内括约肌缺损、局部结构缺损和内外括约肌功能障碍的重症粪失禁患者。同时骶神经刺激对于双重失禁（尿失禁合并粪失禁）患者有效。以上方法均无效或无法应用时，可选择结肠造口术，适用于脊髓损伤或限制卧床者。

除了上述的一些方法，还有针对内括约肌薄弱而波动漏粪的患者通过在肛管上端黏膜下和内括约肌平面注射填充剂治疗或SECCA系统的能量射频治疗，以及人工肛门括约肌等。尽管人工尿道括约肌被成功应用于尿失禁已久，但人工肛门括约肌并未广泛应用，主要因其导致的腐蚀与感染，且抗生素治疗通常无效而需移除装置，有报道指出5年内需要移除设备而导致失败率高达20%~40%，再次手术很普遍，现已较少使用。