英文名称 ：dyspareunia;algopareunia

性交疼痛是不容忽视的、自愿来妇科就诊的最常见的性功能障碍，不仅见于女性，也见于男性。

性交疼痛的实际发病率尚不清楚，因为前来就诊的性交疼痛患者只是露出少数。其总发病率至少是就诊率的10倍，甚至更高。国外有关妇女的社区流行率调查表明大约在8%～35%之间。来自性治疗机构的性交疼痛发生率约为3%～5%，与社区流行率调查结果相比较低的原因也提示许多妇女羞于或不愿因性问题而求医，或认为性交疼痛主要是妇科病所致而直接去妇科就诊。此外，许多妇女宁可忍受性交时的某种不适或疼痛也不愿寻求医治，即使每年接受常规体检也从未与医生讨论过这一问题，她们往往以为性本身自然伴有痛苦。有关男子性交疼痛发生率的报告很少，多在1%～2%左右，多与包皮口过紧或粘连、泌尿系感染、阴茎畸形、阴茎硬结症等有关。除射精疼痛外，也可能有排尿疼痛。

性交疼痛泛指在性交时伴有的急性或反复发生的生殖器或盆腔的疼痛。性交疼痛的特点是性交时经常伴有下腹部疼痛、疼痛剧烈且反复发作、往往性交之后数小时疼痛仍不能消失，有时不得不拒绝性交。它与新婚初次性交时处女膜破裂造成的暂时性疼痛不同，也与很多妇女有时可能出现的性交不适不同，不应混淆。一种狭义的看法把性交疼痛定义为在没有明显器质性疾患存在的情况下，由于阴茎向阴道内插入或在阴道内抽动或性交之后所出现的、经常的或反复的、阴部局部或下腹部等部位轻重不等的疼痛，这种疼痛并非由于阴道干燥缺乏润滑或阴道痉挛所引起，实际上把它看做一种心理问题；而疼痛伴有明显器质性疾患时则按原发疾患诊断，如外阴阴道炎所致性交疼痛。另一种广义的看法则把大多数性交疼痛看做一种特定的器质性病理改变，传统的习惯是试图减少器质性病理引致的性交疼痛；而如果检查不出任何器质性问题时则认为它是性心理冲突的反映，这剩下的小部分病例可以通过心理学方法得到解决。这些区分性交疼痛种类的观点及其反对意见是历史上长期存在的争论。

在临床实践中，典型的性交疼痛的诊断似乎是这样建立的，妇女在性交过程中伴有疼痛，于是很合理地去妇科就诊以找出她们的疼痛原因。有些可以经过标准的医学干预方式得到成功治疗，如药物、外科手术等；但在大多数情况中疼痛只能部分缓解或很少得到缓解。

1.疼痛的原因

（1）心理因素

造成性交疼痛的女方原因包括消极性观念、性知识缺乏、缺乏经验及其他种种心理（焦虑、抑郁、畏惧、自卑、体像障碍、性虐待或创伤史）、社会因素（伴侣间不信任、交流差等人际因素）及各种因素间的交互作用。从患者个人角度来说，应该注意获得有关她们的整个精神心理状态的详尽的信息，以寻找可能存在的诸如焦虑、抑郁等情感障碍的蛛丝马迹。在确定性交疼痛的原因是精神性之前，必须首先寻找和排除器质性因素。

医生若发现病人自己在性交开始时先限制阴茎的插入或过深的插入有助于缓解和减轻性交疼痛的发生，这就揭示病人可能存在心理方面或婚姻关系方面的其他问题的可能性，它们的影响可能叠加于原先存在的某些器质性因素的影响，这时除治疗器质性问题外，还应安排性感集中训练等行为治疗，以求解决并存的其他问题。

（2）器质性因素

从单纯性生理学观点来看，阴道润滑不足会影响性生活。因此，凡影响这一润滑过程的疾患都会造成性交疼痛。如药物的影响，口服避孕药及抗组胺药物吩噻嗪就是两个典型，它可造成插入或抽动时的灼痛感。其他造成阴道润滑缺乏或不足的问题包括干燥综合征、糖尿病。

由于人们观察到性兴奋期和平台期阴道上2/3段的扩张，以及子宫和阴道顶端的升高，因此，对影响这种扩张和升高的器质性因素所致的阴道深部性交疼痛的发病机制有了新的认识，也就容易采取一些措施来防止性交疼痛的发生。生殖道畸形如阴道下段的各种解剖变异、处女膜肥厚或闭锁、阴道口先天性狭窄、睾丸女性化或未经治疗的特纳综合征的阴道短小。子宫后倾、卵巢脱垂或囊肿、子宫内膜炎、盆腔炎等慢性感染或手术后等造成的盆腔内软组织的粘连，它们均可造成阴茎深插入或抽动可以加剧的深部疼痛。子宫肌炎造成的深部抽动时的疼痛较少见。宫颈炎虽然很少造成性交疼痛，但口服避孕药使用者中的发生率增高。

主诉阴茎插入较深时出现中浅部位疼痛时，医生往往把它看做器质性疾患的信号。如果双侧疼痛并伴有中线部位的不适而又找不出明显的器质性问题时，很可能是盆腔充血综合征或盆腔交感神经综合征。腹腔镜检查往往可能证实盆腔静脉的扩张。近年来通过阔韧带造影得到的输卵管结扎后出现静脉曲张状态的证据表明扩张的盆腔血管组织对性交疼痛是有一定影响的。当伴有性功能障碍时，这一综合征往往存在显著的心理因素的影响，所以应该强调对弥散性、深部性交疼痛必须详细采集病史的重要性。因静脉曲张、撕裂，子宫内膜异位症造成的阔韧带损伤常导致阴道深部疼痛，性交后常持续数小时。

未很好愈合的会阴侧切开术造成的较锐利的插入疼痛，因不熟练的盆腔底部修补术或子宫脱垂手术造成的软瘢痕、皮赘或挛缩均可引起性交疼痛。会阴皮肤及阴部软组织的暴力撕裂、擦伤、脱皮等损伤；处女膜痕、处女膜伞的裂伤或水肿使插入困难，抽动时加剧；尿道肉阜、膀胱膨出等均会因抽动过度加重插入带来的烧灼感；阴唇或阴道脓肿可造成限局性锐痛和灼痛。阴蒂包茎、阴蒂神经炎、阴蒂包皮炎等偶可引起外部灼痛。前庭大腺囊肿可造成阴道外部疼痛。白塞综合征又称眼-口-生殖器综合征，其临床症状不一，常见阴唇或阴道的单独的或同时存在的溃疡并伴有性交疼痛，通常伴有口部损伤，眼部炎症，罕见关节痛或多发性关节炎。黏膜白斑病是阴道口疼痛的原因之一。子宫内膜异位症所致者临床症状变化很大，有时几年都未能确诊，疼痛特点是经前期量严重，阴道穹隆处可触及软结节是本病所特有的症状，痛经和不育是其常见并发症。值得注意的是膀胱炎或尿道炎造成抽动过程中的阴道前壁疼痛；女阴前庭炎近来受到越来越多的关注，它指女阴前庭部位出现多个细小红斑样溃疡传播疾病如淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹等可造成会阴部或插入时灼痛，往往可追问出不洁性交往史；阴道感染如滴虫或念珠菌所致者较常见，合并盆腔炎时会造成抽动引起的下腹部疼痛等疾患，性交疼痛因病情的间歇性波动而呈间歇性变化。萎缩性阴道炎造成性交疼痛多见于卵巢切除、卵巢癌化学或放射治疗、绝经后、垂体功能低下、尿毒症及未经治疗的特纳综合征等雌激素缺乏的境况，产后使用某些化学药品以图使阴道恢复产前的紧张度而造成的瘢痕或其他损伤，阴道肿瘤也会导致性交疼痛。少数妇女出现的单侧性交疼痛往往与单侧卵巢的生理活动变化有关，即滤泡的发育、成熟与破裂，当然大多数妇女并不会觉察这些生理变化。

疝气常常造成发作性疼痛。肠炎、严重痔疮、直肠阴道瘘、直肠肿瘤等肛门直肠病均可造成局部或弥散性疼痛。

一种较少见但尚未为国内医务人员重视的特殊的器质性性交疼痛是锐性耻骨缘所致，它往往造成阴茎插入的困难，女方在插入时会出现锐痛。妇科检查时可发现妇女的耻骨很宽，且见有或大或小的突出边缘伸向阴道之内，相当锐利，如果以指诊的手指向耻骨边缘的中心点略施压力的话，妇女就会感受到性交时体验到的那种疼痛。

一般来说，器质性因素容易使疼痛集中于某个固定的区域，而心理病理因素造成的疼痛往往具有飘忽不定和时轻时重的特点，当然，心理因素有时也可使其疼痛点固定，这需要加以鉴别。

（3）混合性因素

上述心理性或器质性因素既单独起作用，也可存在共同影响和相互作用。

此外，当症状持续越久时，也往往容易引起双方的多种其他性问题，如丈夫会继发出现早泄甚至阳痿，这将给治疗带来更大困难。假如病史调查及体验证实造成性交疼痛的原因，既不是男方因素所引起，也不是女方的器质性因素所引起，它很可能是精神性因素所造成的。与其他性问题相似的是问题也可能出自男方，如阴茎严重畸形造成的性交疼痛，或男子在女方阴道尚未润滑就粗暴地插入。也可能由于男子自卑或过分迁就女方。

2.疼痛后果

（1）性反应周期和频率

性交疼痛对妇女性反应周期的破坏程度因人而异，有些妇女严重，而有些妇女的性反应过程并未受到干扰。遗憾的是目前尚没有能力来预见性交疼痛妇女的性生活是否会受到很大干扰。在标准妇科检查或非性交活动时的疼痛计分结果与性交中的疼痛强度并不是高度相关的。此外，在性交时经历的疼痛和性欲、性唤起、性高潮及性交频率之间的关系也是很复杂的，人们对此的了解并不充分。从疼痛综合征视角来看，这并不奇怪。具有网球肘的人尽管肘部很疼，仍常常继续打网球并能自得其乐；但也有些人在出现网球肘后就再也不打网球了。所以人们很难从躯体的病理变化程度、从疼痛报道、从先前的行为来预见行为受干扰的程度。例如，曾有一位27岁的大学毕业生，患子宫内膜异位症和会阴瘘，在妇科检查时几乎医生触摸的所有地方都有严重的疼痛，但她在患病的2年期间里一直保持良好的性关系，平均每周2次，几乎每次都能在性交时达到性高潮。

也有很少数妇女虽然长时间存在性交疼痛却始终没有把它当作一个主要问题来看待，她们会主诉性欲低下或性唤起差并寻求得到帮助，如果不直接询问有关疼痛问题，她们连提都不提。很难理解她们为什么不情愿谈起自己在性交时的疼痛呢？有些妇女在最初具有充分性欲或性唤起时的确伴有疼痛，之后她们便以为只要性交就应该伴随有疼痛，所以不以为然。如果不是后来性交疼痛影响她们的唤起或出现其他性问题，她们还不会知道这是一种性问题。所以，十分重要的是当任何妇女谈起不论什么方面的性问题时，都应该询问她们在性交时有无疼痛。DSMⅣ（1994）规定，一旦存在润滑不足的情况，就不再考虑性交疼痛的诊断。它似乎明确表明，对于那些绝经后润滑缺乏的妇女来说性交疼痛是很自然的事，它似乎也明确表明，性交疼痛能够导致性唤起减弱和润滑减少。详细询问病史有助于澄清问题的发展过程和前因后果，但有时仍不能得出明确结论。

（2）对非性关系的破坏

性交疼痛妇女很自然地要关心到两性亲昵关系的维持和发展。重要的是要评价疼痛性质对此的影响究竟有多么严重。如果性交疼痛妇女对疼痛程度的评分并不高的话，她们的伴侣调节的得分就会明显地处于较高水平。有些性交疼痛妇女并无稳定的性伴侣，她们可能期待在解决这一问题之后才不再回避建立这种关系。有些妇女则自暴自弃，认为反正也不能指望有更好的伴侣关系，还不如将就目前的并不满意的两性关系。有些证据表明，女性性交疼痛的经历能够影响她们伴侣的性反应，这也必须认真对待。

（3）处理疼痛的策略

妇女如何应付她们在性交时的疼痛存在明显的个体差异。相当困难的是如何描述这种应付能力或态度，临床上可以相对容易地从不同的角度对此加以描述，如被动的或主动的、回避的或倍加关注的、情绪所致的或有问题基础的。了解一位妇女如何应付性交疼痛这一问题，有助于设计有针对性的治疗方案。如果她持被动和回避的态度，那么在采取以解决问题为重点的治疗方案之前，还需要安排更多先期的治疗努力。

性交疼痛所致的对性和非性关系的破坏及对自尊、亲昵性、幸福感等产生的严重消极影响，也是对引起痛苦的原发问题的相对“正常”的反应。性交疼痛的发生并不意味着患者先前就存在其他心理问题或障碍。应该认真评价其焦虑与抑郁水平，因为它们与性交疼痛可能有相当显著的相关关系。抑郁的加重也能干扰治疗进程或对治疗的依从性。没有证据表明性交疼痛妇女必然具有更高的性或肉体受虐史或创伤史的发生率。

临床医生应该对性交疼痛作多学科评价，包括详细的妇科检查、有时甚至是有创伤的检查，如阴道分泌物培养、超声检查、阴道镜和腹腔镜检查。安排阴道镜或腹腔镜检查要慎重，因其有可能给患者带来疼痛或创伤，除非有足够临床指征支持这些检查。鉴别诊断必须由一位能胜任的妇科医生担当，妇检应彻底检查盆底肌肉的弹性和张力、感染、萎缩等。由于患者可能存在潜在的妇科器质性问题，所以检查时可能伴有疼痛，因此检查手法务必轻柔，耐心，操作正规。即使进行了彻底的盆腔检查也未必能确认或排除是否存在器质性问题。

性交疼痛的病因是复杂的，治疗选择也是多样化的。心理医生或性治疗师偏重选择与心理或行为治疗有关的技术如心理动力学治疗对疼痛的认知行为干预、夫妻治疗、催眠疗法、松弛疗法、生物反馈、性感集中治疗、耻骨尾骨肌训练、阴道扩张；而临床医生可能更关注药物的或外科的治疗如坐浴、口服药物、局部用药、干扰素注射、激光外科、前庭大腺切除术等。各种治疗方法的个案报道和非对照研究很多，但很难对其治疗效果作出结论性评价。近几年国外开始有随机对照研究，他们比较了针对会阴前庭炎患者的小组认知一行为治疗、表面肌电图生物反馈、前庭大腺切除术等治疗方法的效果。生物反馈治疗等需要8～12周左右的时间，治疗过程涉及一系列的肌肉松弛-收缩训练，并通过仪器来监视训练状况，每天1次，每次20分钟。结果发现各组在治疗后的自我问卷打分均显示出有效，尤其是前庭大腺切除组有65%的人在6个月后随诊时仍认为治疗成功，另两组的参加者在随诊时的成功率分别为30%和40%。

治疗目的在于：①减少或控制疼痛；②处理疼痛经历带来的负面影响；③重建愉悦的性生活。对于某些妇女来讲减轻或控制疼痛，基本上就能自动导致她们性关系和生活质量的明显改善；而对另一些妇女来讲，解决了疼痛问题后还遗留着发生疼痛之前就存在的或同时存在的其他方面的问题。有时，要在采取缓解疼痛措施之前或同时积极处理疼痛带来的消极后果（如阉割恐惧和关系困难）。对某些妇女来讲，性交时发生的疼痛伴有依赖感、失败、遭遗弃或创伤经历。有时深入的心理治疗努力对于顺利进行控制疼痛的治疗来讲是一个先决条件、或必不可少的步骤。所以，要向患者解释清楚，以目前的医学检查手段还很难在种种治疗措施中选择出一种对她最有针对性或效果最好的措施或治疗安排，因为致病因素是多方面的、也是很复杂的。通常可向她们解释各种治疗措施的利弊和效果，而第一次将建议采取创伤最小的治疗方法。

要向患者讲明性交时发生的疼痛可能是多种原因造成的，这些原因的发生时间不同、彼此间又可造成负性反馈或曰恶性循环。比如有些器质性因素与会阴区的神经相关，这就使会阴对触摸和摩擦感到十分敏感。这种原发损伤又可引起继发感染或其他相关问题。如果患病时间长久之后，周围肌肉就会趋于收缩和紧张以努力保护这一区域。如果是短期疼痛，这种反应是积极的、有帮助的；如果疼痛时间长久，肌肉的这种反应就会使症状加重，即在原发疼痛基础上又增加了肌肉的疼痛。肌肉张力的增加可以使插入更加困难并减少流向这一区域的血流，从而减少阴道润滑和性唤起的感受。所以药物或其他医学治疗是必要的，如外科清除受损的神经。

如果疼痛持续存在的话，性生活肯定会受影响，对患者对疼痛的反应也会有重要影响，她们会感到无法忍受，这种想法可称作阉割恐惧，她们所报告的疼痛水平也自然比实际发生的要高。这种情形自然也会激发不愉快的情绪反应如：焦虑、抑郁及不断增强的紧张。这种情绪状态又会影响身体和大脑内的化学平衡，进一步增强了疼痛感。而性兴趣的减少又会反过来加重疼痛，因为患者总会很自然地预期疼痛将要发生，并把注意力完全集中在疼痛感觉上而不是性感觉上。此外，伴侣对患者疼痛的反应及患者对对方可能出现的反应的担心都可以影响患者对疼痛的知觉。伴侣发起性活动的次数会减少或在触摸时表现得更加体贴，这其实给患者增加了内疚感，并进一步减低其唤起和兴趣，同时也增加患者的紧张和压力。

接受性治疗、采取减缓疼痛的措施和给予认知干预等都可以减少患者种种消极念头、情绪、与伴侣相互作用等对性交疼痛的影响。事实上，这些干预能够使各种积极想法发挥其最大良性影响，高质量的性生活和密切的两性关系都能起到消除或减轻疼痛的作用。

对于性知识缺乏和消极的条件反射等引起的焦虑，治疗可使用释放缓解交感神经紧张的药物。一旦获得一定程度的舒适与缓解，就可以开始采用治疗阴道痉挛所采用的阴道松弛练习方法：即让病人在充分松弛的情况下向阴道插入手指，如果插入疼痛，就停下来继续放松，然后再插入；如果训练顺利，可尝试插入2指或3指，直至性交时也不会引起疼痛为止。由于临床发现器质性问题本身并不足以造成对性交的完全破坏，所以在处理原发疾病后一个必不可少的步骤是重新安排性感集中等行为训练以解决同时存在的非器质性因素。即便存在可以治疗的器质性问题，也不能忽视心理治疗。如对于盆腔淤血综合征，必要时可以适当限制盐的摄入、进行循序渐进的体能锻炼（如膝胸卧位训练）、在未充分唤起时不要插入过深等，这些措施都是有益的。

在对心理性性交疼痛治疗过程中常常要最大限度地减少并发的器质性因素，如使用包括局部麻醉剂在内的使交感神经紧张释放缓解的药物来对抗组胺控制瘙痒。一旦获得一定程度的舒适与缓解就可以采用治疗阴道痉挛时经常用的阴道松弛训练方法。还应告诉病人心理因素在性反应中的重要影响，比如阴道的润滑和阴道管的扩张与延伸都不可避免地要受到心理因素的影响。如果妇女尚未唤起就发生性交，自然会给她们带来某种不适或疼痛，但大多数情况下它尚不会造成严重疼痛。如果一旦同时存在某种局部疾患，过度焦虑之类的心理因素，或既往遭受过消极的或痛苦的经历时，过早过深的插入便会给妇女带来疼痛和心理伤害。也可以说先有致痛的疾患或消极的经历，然后对所发生的问题越来越失去控制，于是性反应减弱，焦虑则不断加重，最后形成恶性循环。

性交疼痛往往代表着一种严重的心理情感障碍，虽然性欲低下也会造成性交疼痛，但更多更经常的恐怕还是内心和人际因素的复合产物。在这种情形下，治疗显然应以性治疗为主（即心理治疗加上行为治疗），兼顾妇科检查和专科的特殊治疗，此外，婚姻治疗也有其特别的效果。从人际关系角度来说，需要检查性交疼痛给双方和婚姻关系带来的影响。

对于性交后直肠疼痛热水浴有助于缓解疼痛，但治本的办法莫过于消除或缓解肛门直肠原发疾病，它们可能在高潮时受到压迫，并刺激痉挛的产生。如肛瘘切除。痔疮不会产生这类疼痛，除非是栓塞性的。如上所述的疼痛的发生可以引起复杂的心理问题，男子常常为此感到内疚或至少感到委屈。对女性的心理影响是很明显的。最重要的是找出和解除原因，不要低估严重的不适和疼痛。可以安慰病人，讲明问题是容易得到纠正和改善的。

一旦尖锐耻骨缘得到明确诊断，只能尽可能地选用一些能减少对锐性耻骨造成直接压力的性交体位，如女方用枕头垫高臀部或让女方在男上位时抬高双腿，有助于阴道口抬平和张开，疼痛将趋于缓解；或采取更多的非性交刺激技术来解决双方的性需求。因为解剖变异无法克服，能够改变的只是开发更多的替代的性的刺激技术。这些措施可能短期起效，还需不断努力并变换措施以解决好这一长期问题。

有时性交疼痛显然应属于心理性的，而非器质性的，它与手淫史本身无关，但又系对手淫的错误观念产生的消极心理因素带来的躯体症状。此外她的临床检查并无任何阳性发现。经心理暗示后好转。可以说，她的问题属于操作性条件反射对性行为的消极影响。操作性条件反射其特点是用奖励性的手段来强化某种反应方式。它通过一些措施来改变行为发生的频率：给予奖赏（强化剂）就使得将来的行为频率增高，给予惩罚就使得将来的行为频率减少。所以当一个人在实施某种特定的行为（操作）后获得奖励的话，他以后还愿意再做，如果受到惩罚，这个人就不愿意再干下去了。如果某一行为反复得到奖励，它就会频繁重复；反之若受到惩罚，这一行为就不会频繁发生，以致逐渐消失。而奖励就是一种原始的强化剂，也就是说有的事情本来就有好处。食物是一种强化剂，性行为则是另一种强化剂。操作性条件反射理论的简单原则有助于解释性生活方面的某些现象。例如，一位妇女在性交时总是出现疼痛（如阴道炎所致），她也许就会减少或完全回避性交。按照操作性条件反射理论的原则，性交疼痛的惩罚性质使性行为减少。操作性条件反射的其他原则有哪些对理解性行为有用呢？一个原则是一次行为之后如果立即发生又一次行为则有较强的强化作用；一次行为之后如果延迟另一次行为则无强化作用。这一原则的一个例子就是她在前夫去世后连续的手淫行为，而不顾被他人发现而鄙视她和自我谴责。既然她的这种行为有可能受到惩罚，为什么她还要坚持干呢？原来，每当她手淫时总感到愉快，发现有乐趣时又立即重复发生，这种眼前的乐趣便刺激她一直坚持干下去；而来自他人和自我的谴责或惩罚则迟迟没有发生，因而它没有有效地遏制这一行为。但是随着时光的推移，她受手淫有害观念的影响渐渐发生作用了，从潜意识里给她带来不良反应，因此手淫时或性幻想时伴有疼痛也就容易理解了。

操作性条件反射理论中的另一原则是，与奖励相比惩罚对行为的塑造作用较小。例如，有的年轻人因婚前性行为受到不适当惩罚时反而更加促使他继续偷偷摸摸地保持这一性关系。又如当大人采取惩罚措施来制止孩子的手淫时，往往适得其反，大多数孩子仍会继续手淫，而且还学会在不会被捉住的情况下进行手淫。所以在纠正某些不良习惯时决不应一味惩罚，相反鼓励他们的点滴进步却可以收到良好成效。其实只要她能正确认识手淫问题，她的操作条件反射手淫和性交疼痛就会逐渐消失的。鼓励她积极参与性活动也是有益的。