英文名称 ：female sexual arousal disorder

概述

在所有困扰女性的性功能障碍中，女性性唤起障碍（female sexual arousal disorder，FSAD）是最不受重视的，往往没有把它作为一个单独的、孤立的性功能障碍来看待。尤其是考虑到与它相对应的、同样发生在性兴奋期的男性勃起功能障碍（ED）在近十几年间受到重视并取得突破性进展，成了性医学研究和性干预的主要目标、始终占据着中心位置，西地那非的成功使人们开始对FSAD抱有日益增长的兴趣和希望，若能在这一问题上取得进展必将造福于许多女性、夫妻和家庭。而事实上临床实践中的确有不少人认为FSAD是很难作为一个独立的性功能障碍来看待的，在他们的门诊中有时仅占不足2%的比例。虽然我们尚不清楚FSAD的实际发生率，但它无疑困惑着各个年龄阶段中相当比例的妇女。美国芝加哥1994年性调查结果表明在18～59岁的妇女中有19%的人存在阴道润滑困难，而绝经后妇女中更高达44%。

定义

性唤起是指男女两性分别为准备性活动而发生的生理变化。男子性唤起时以阴茎勃起和睾丸提升为特征；而女子性唤起则经历一个更广泛和更复杂的生理变化模式，它包括盆腔充血、阴道润滑、外生殖器肿胀、阴道管外1/3变窄及内2/3增长和扩宽、乳房肿胀和乳头勃起，通俗而概括地说是“变湿润”。虽然，性唤起的生理变化不仅发生在生殖器区域之内、也发生在生殖器之外，但驱使患者前来求治的典型主诉却仅仅是生殖器区域之内性反应的减弱。美国精神疾病诊断与统计学手册第四版（DSMⅣ，1994）对FSAD作了如下定义：①女性在性活动的激发过程中乃至到性活动完成之时，仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持性兴奋期的阴道润滑和肿胀反应。性唤起反应包括盆腔血管充血、阴道润滑和扩张、外生殖器的肿胀。②这一障碍可以引起显著的痛苦和人际关系的困难。③这一问题显然主要不是由与精神症状有关的其他疾患（除了其他性功能障碍）引起的，也不单纯由于某种物质或全身性疾病的直接生理作用所致（如药物或毒品）。

女性性唤起障碍分级为：

Ⅰ级女性在性活动中有时或在某些特定境遇下出现阴道润滑不足或反应较慢的表现。

Ⅱ级女性经常出现阴道润滑不足或反应过慢的现象，对性生活有一定影响。

Ⅲ级阴道润滑不足或反应很慢导致明显焦虑、不安或不适。

Ⅳ级阴道润滑严重不足或几乎没有润滑反应，给性生活造成很大困难，也令个人和对方感到极大不满。

女性性唤起障碍女性性唤起障碍同样可以划分为原发性与继发性、完全性与境遇性等不同类型。原发性指患者从性生活一开始就从未能获得满意的性唤起生理反应，始终缺乏阴道润滑反应；继发性指过去曾有正常的阴道润滑反应而现在却丧失了这种性反应能力。完全性指患者在任何情境或与任何伴侣始终不能获得满意的性唤起生理反应也即完全缺乏阴道润滑反应。境遇性指患者在某些情境或与某些伴侣能获得满意的性唤起生理反应，但有时或与有些人在一起时却缺乏阴道润滑反应。

诊断标准中的引起“明显痛苦”或“人际关系困难”的条件有时使诊断发生困惑，因为单凭其伴侣提出的这样的主诉对诊断就足够了，不必再考虑女性自己是否感到痛苦。这样的诊断标准也使FSAD与性欲低下或性厌恶的诊断出现混淆。此外，伴侣的问题或性刺激不充分也常常导致FSAD或性高潮问题。

在实际应用中判断是否与另外的和精神症状有关的疾患或疾病状况有关联时，可能会遇到一定困难。抑制、焦虑、惊恐、恐怖症或心理障碍常常与性功能障碍有关，而这些问题的成功治疗并不一定意味着治愈，这些障碍的残存影响仍可能足以阻止充分的性唤起。在这种情况下，必须运用明确针对FSAD的特定性治疗，而未接受过性治疗训练的普通精神健康工作者提供的、一般意义上的健康咨询或心理治疗就不会奏效了。此外，与精神症状有关疾患的经典治疗是离不开使用诸如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗惊厥剂或安定剂等的，这些药物本身就可以引起性唤起不足。这样，与精神症状有关的其他疾患和药物不良反应都可以与特定的性功能障碍相混淆。除此之外，这些药物的过量使用或误用也并非少见的现象。

虽然人们总是把唤起当作是润滑的同义词，有些研究却表明在测量阴道/阴蒂唤起反应和润滑反应时的很大差异。阴道反应水平的测量研究已经发现，在测量到的血管充血程度和主观对躯体性唤起评价（自我报告）之间的重大差别。此外，当注意力集中到血管充血和（或）润滑时，往往容易忽略阴蒂唤起的作用，其实，它才是大多数妇女主观躯体性兴奋/唤起的主要来源。一个尚不能满足的技术需求是如何准确测量阴蒂反应，它与男性勃起反应测定是相互对应的，我们需要了解阴蒂自身的反应和它与阴道反应之间的相互关系。

性唤起障碍可以单独发生也可以伴有性欲低下或性高潮障碍，有必要加以区分或鉴别。性唤起障碍与性欲低下有时很难区分，关键是要看其性生理反应的程度和进展如何。例如，具有正常性欲的个体急切希望进入性情境，但又发现她们不能让性反应水平达到她们向往的程度，即充分润滑肿胀，这属于性唤起问题。性欲是对性活动向往的频率，性欲低下指女性对性活动根本不感兴趣，它与一个人能否完成这项任务的能力或曰性唤起能力无关。又如，性欲低下问题可以是很表面化的，利用一些现成的问卷就能测量到主观的打分及对包括性交、手淫、性念头和幻想、性活动满意度等在内的性行为质量的整体评价。然而，这些外围性的指标并不能直接运用于躯体性唤起本身。另一方面，如果将注意力主要集中在高潮障碍上，就会过度关切躯体性唤起反应中一个很局限的方面。何况对高潮障碍本身的描述本来就不那么容易，而且它在躯体性唤起整个连续过程中的作用也不是很清楚的（也即高潮与先前唤起增强之间的关系）。主诉性感缺失或阴道不能润滑的女性仍然可以在振荡器刺激下轻松达到性高潮，这和男子也能在阴茎疲软的情况下射精是一个道理。性唤起障碍也可以导致性交疼痛、性回避、婚姻或性关系障碍。

与对男性勃起功能障碍病因学研究相比，人们对女性性唤起障碍的病因学研究还刚刚起步，特别是实验室和鉴别诊断方法的研究还很落后，差距很大。

1.器质性原因

女性性唤起的生理反应既然是依赖于血管和神经系统的完整性，可以预见这两个系统的任何损伤都会造成性唤起困难。如盆腔血管疾患可以导致阴道润滑减少；同样，糖尿病和多发性硬化的外周神经损伤也可以影响性唤起进程。激素水平的下降、特别是雌激素水平的下降会使阴道干燥更加严重，有可能导致性交疼痛。这种变化在哺乳期、围绝经期、绝经期或卵巢切除术后均会出现。至于口服避孕药是否会影响阴道润滑，人们尚无明确结论，恐怕应因药而异。

2.心理性原因

女性性唤起是一种由自主神经系统控制下的内脏反应，其实质是生殖器血管扩张和充血，随后将发生阴唇、会阴、阴道周围组织的肿胀，这是控制生殖器血管口径的平滑肌的舒张所引起的。此外，阴道和子宫的平滑肌反应引起的阴道内2/3扩张和子宫的升高也是女性性唤起的特征。性与生殖系统的这些内脏反应（包括消化、呼吸和血压调节等与生命悠悠相关的其他重要生理功能）既然受自主神经系统的调节，那么凡能影响自主神经系统功能的因素都会影响相关的内脏反应。众所周知，自主神经系统功能对情绪变化的影响是很脆弱的，如充分的食物消化要求人体处于相对平静的精神状态，而一个人心烦意乱、焦躁不安时，自主神经系统就要对付这些消极情绪变化，消化过程需要的平稳调节就将失去，从而影响消化并出现腹胀、腹痛等症状。又如当人惊恐时，胃酸分泌过多，平滑肌出现痉挛，血液从消化道转移出去，从而破坏消化作用。两性性反应同样易受消极情绪的不良影响，如恐惧或愤怒都会减少做爱过程中的生殖器充血肿胀反应，由于阴道润滑受到严重影响，做爱时出现干燥，甚至性交疼痛也就不可避免了。情绪破坏性反应的能力与其来源和性质无关，而只与它的强度有关。妇女出现消极情绪的诱因是多方面的，包括性的以及非性的因素。损害性反应的焦虑不一定总是无意识的、未解决的、内心冲突的折射。这些焦虑常有近期的、直接的、往往不甚复杂的根源。妇女对不能达到高潮的恐惧、她的判断式的自我观望、不情愿与伴侣就自己的性需求进行交流、未建立性的自主性或主观能动性，凡此种种因素单独或结合均可触发消极的情绪反应，从而损伤为性反应所必需的松弛、恣意和放任。这些情绪与心理因素包括：疑虑、内疚、畏惧、焦虑、羞怯、冲突、不安、紧张、讨厌、激惹、憎恨、悲痛、对伴侣的敌意、成长过程中接受的严厉说教、性虐待或创伤史等。

3.性唤起与整体唤起和焦虑的关系

人们不难发现性功能障碍妇女常常表现出神经系统对性刺激的全身自主交感神经唤起不充分，这可能是生殖器唤起反应减低的一个因素。按照过去推测，交感神经唤起将会减少生殖器血管充血反应，这是直接通过诱发血管收缩和间接通过对抗副交感神经功能潜在的生殖器反应的结果，它可能预示着，如果在检测女性生殖器血管充血反应之前让她们暴露于交感神经唤起刺激，就将影响并减弱生殖器反应。然而事实并非如此，佩雷斯（1995）发现若让妇女在检测前观看一些没有暴力或性情节、只是包括危难临头之类恐怖情节的影片，那么无论性功能正常还是具有性欲低下、性唤起障碍或性高潮障碍的妇女都将随着交感神经的激活而显示出生殖器唤起反应的增强。她认为这是全身交感神经唤起“推动”了女性生殖器血管的充血反应。也有人指出交感神经刺激剂肾上腺素能增强性功能正常妇女的生殖器唤起，例如当妇女剧烈锻炼引起交感神经兴奋后约15分钟能加速她们的生殖器唤起。然而，尽管测量到生殖器血管充血反应的增强，但这种交感神经激活却没有影响妇女对性唤起感受的主观打分。这样，佩雷斯提出在治疗患有性功能障碍妇女时，应向她们显示如果通过性活动前给予交感神经刺激和其他促进手段，就可以不断增强生殖器反应，这样她们就可以达到正常的性唤起，因此加快对性唤起障碍的性治疗进程。全身交感神经激活至少也可以部分地支持其他刺激手段对性功能障碍妇女的治疗作用。

虽然在现实生活中人们总会预料各种焦虑或畏惧必然会干扰性唤起，可是在实验室的相对安全条件之下，这些焦虑或畏惧却通过诱导交感神经的激活促成事实上的性唤起。通过在不同情境之下直接测量女性性唤起反应得出的这些发现，可能有助于澄清FSAD的发生原因，也可导致研究人员在不受当前对FSAD先入为主概念的影响下建立起革新的治疗方法。

4.性唤起障碍的研究进展

国外近年来的初步研究提示，在男性性反应中起重要作用的天然血管扩张物质血管活性肠多肽（VIP）和一氧化氮（NO）在女性性反应中同样具有重要作用。女性阴蒂肿胀也涉及NO。就像NO整合到男性勃起进程中一样。在阴蒂组织中能分离出NO合成酶免疫活性神经元。把来自接受肾上腺增生外科手术妇女的阴蒂海绵体平滑肌细胞进行培养并用cGMP磷酸二酯酶抑制剂西地那非或Zaprinast处理。结果经如此后cGMP水平增高3倍，平滑肌松弛增强，血管扩张。

曾认为阴蒂和阴道外前壁的神经支配同样是来自阴部神经的，性唤起和性高潮具有相同的生理机制。与此相似的是曾认为阴蒂与阴唇的扩张是作为一个统一的功能单位的。小阴唇中血管化的海绵体组织的延伸上至阴蒂、下至前庭的会阴部，包括了尿道开口和阴道口处。阴道口是被海绵体组织束紧的，在性唤起时会充血肿胀。小阴唇是被大阴唇所束紧的，在唤起时也会肿胀。

据估计妇女单位体重所拥有的勃起组织与男性是一样多的。然而，女性的勃起是更分散、更内在、并不像男性那么外显和突出。刺激阴蒂、前庭、阴道前壁外1/3可以激发涉及环阴道肌肉收缩的性高潮；然而，与性高潮有关的神经关联却几乎没有进行过测试。在有些妇女，阴道前壁中还普遍地验证到一个称为G点的区域和位置。假如推测由阴蒂到阴道是一个连续体的话，那么总是引起争议地去人为区分阴蒂高潮与阴道高潮（或G点高潮）似乎就没有必要了。然而，之所以造成很有说服力的争议是因为以插入为主所致的深在的对子宫阴道部位和宫颈施加的压力可以产生一种不同类型的性高潮。这种类型性高潮的特征是涉及整个身体的反应，如剧烈窒息，它不仅仅等同或完全替代阴道周围肌肉的收缩，而且可能涉及另外的神经通路。尽管存在这些区别，对短暂性高潮的关注不应该脱离开生殖器唤起的感觉和特征，这是提前出现的，并且是导致性高潮的性反应高峰的来源，甚至在高潮未发生时它就已经存在了。对于性唤起和性高潮的阴蒂和阴道感觉而言，它们是有着个体差异的。

尽管女性性唤起解剖的神经和脊髓成分仅在动物和骨髓损伤患者身上检测过，研究人员还是发现了一个很有前途的神经环路。从事雌大鼠研究的人员认为盆腔肌肉反射（阴部—阴部反射）与节律性阴道神经活动有关，导致生殖器唤起的增强。当给尿道周围施加压力时，这些反射沿脊髓向下传导。脊髓出现的这些反应可以受到来自大脑的肾上腺素能神经刺激而促进，和来自大脑的5-羟色胺能神经活动而抑制。通过迷走神经刺激而诱发的神经环路系统对女性生殖器性唤起具有另一种潜在的兴奋作用。由于这一从生殖器到大脑的传入通道是通过脊髓的，通过迷走神经的生殖器刺激可能允许脊髓损伤妇女性唤起和正常妇女额外的性唤起。

在DSM-Ⅳ-TR的FSAD的定义中，把注意力集中在“润滑/肿胀反应”上是非常成问题的，它极少成为激励女性寻求治疗的主诉。此外，主观和生殖器性唤起障碍的相互关系即使有，也是最低限度的。考虑到“适当性刺激”对性唤起和性欲的重要性，当评价是否存在一个唤起或高潮障碍时就要对此作出临床评估。躯体健康而诊断为性唤起障碍的妇女在一个控制的实验室环境下，对情色的性刺激作出反应时通常表现出生殖器的正常血管充血反应。这样，造成她们窘迫的关键是缺乏主观的唤起，而不是生殖器充血的失败。

现在推荐的是得到认可的性唤起障碍的亚型：主观性唤起障碍，生殖器性唤起障碍，复合的生殖器的和主观的性唤起障碍，和持续性唤起的障碍。值得注意的是，这些定义的基础是妇女自我报告的生殖器充血和润滑的缺乏或损害，需要进行心理社会的测试来确认潜在的生理病理情况。

1.主观性唤起障碍

在经受任何类型的性刺激后性唤起的感受（性兴奋和性快感）缺乏或显著减弱，不过依然发生阴道润滑或其他躯体反应的征兆。

2.生殖器性唤起障碍

主诉生殖器唤起受到伤害。自我报告可能包括经受任何类型性刺激后仅有极少的会阴肿胀或阴道润滑，或抚摩生殖器后性感觉减弱。在非生殖器刺激之下仍然可以发生主观的性兴奋。

虽然一位妇女诊断为生殖器唤起障碍亚型，她仍然可以在观看情色影片时、挑逗她的伴侣时、接受亲吻时、或接受乳房刺激时表现出主观的唤起。她主诉包括高潮在内的任何生殖器反应的强度显著减轻。悸动/肿胀/润滑的意识缺乏或显著减弱。此外，尽管可以发生似乎充分的充血肿胀，生殖器感觉的性特性却减少了，这实在令人费解。

3.复合的生殖器和主观的性唤起障碍

在经受任何类型的性刺激后性唤起的感受（性兴奋和性快感）缺乏或显著减弱，而且主诉生殖器性唤起缺乏或明显减少，（会阴肿胀，阴道润滑）。自我报告可能包括经受任何类型性刺激后仅有极少的，或抚摩生殖器后性感觉减弱。在非生殖器刺激之下仍然可以发生主观的性兴奋。

与生殖器性唤起障碍妇女不同的是，在任何性刺激下都缺乏主观的性兴奋。

4.持续性唤起的障碍

在没有性兴趣和欲望的情况下，一种无端自发的、令人困扰的、让人讨厌的生殖器唤起，也即麻刺感、悸动和搏动感。对于主观唤起的任何意识都很典型，倒不都是令人讨厌的。这种唤起是不能通过一次或多次高潮就能缓解的，唤起的感觉会持续数小时至数天。目前人们对此尚缺乏起码的了解，但它已经成为一种公认的越来越常见的综合征。需要就其流行率、病因和有效治疗开展更多的研究。

持续的生殖器唤起障碍（persistent genital arousal disorder，PGAD）是在没有性兴趣和任何性欲的情况下发生的非意愿的生殖器唤起；也称持续性唤起的障碍（persistent sexual arousal disorder，PSAS）。这一概念是美国新泽西州的Dr.Sandra Leiblum于2001年率先提出的，至今没有发现明显的激素、血管、神经或心理因素是导致问题发生的明确原因。

FSAD的治疗既可以针对患者个人进行，也可以让双方一起来就诊，或单独就诊与同时就诊相结合。一般多至每周就诊一次，或少至每月就诊一次，取决于患者的需求、可能性、经济状况和对医生的信任程度。性唤起障碍的治疗应力求把医学治疗和性咨询、性治疗结合起来进行或同时进行。对于绝经前妇女是很少需要医学治疗的；而对于具有雌激素缺乏、性唤起受损害和性交疼痛的绝经期妇女而言只应给予激素补充治疗和性咨询指导，不必再安排特殊的性治疗。不过，这种激素补充治疗方法虽然能增进润滑、减少不适，但对于真正性唤起障碍治疗来讲却仍是不充分的。对于这些病例来讲最有效的治疗是在激素补充或其他医学治疗基础上的针对性唤起障碍的特定性治疗。

对于患有心理性性唤起障碍的女性，可以采用认知-行为性治疗范围的技巧。当更深层次的情感问题和对治疗的阻抗日益突出时，这些技巧还应与心理动力学为主的心理治疗相结合。卡普兰（1995）介绍了这样一些技巧：努力识别对性反应起消极作用的想法、情绪和行为，不断强化对它们的领悟，性幻想训练，色情艺术品的使用，手淫作业，性技巧训练，改进交流，性感集中训练，转换，改进亲昵。有些妇女发现亲昵、或与特定他人共享感受的行动，是达到性唤起所必不可少的前奏。许多性治疗家庭作业涉及的训练内容其实从本质上讲都不是性训练，它们仅仅适应于改善亲昵关系。

以交流电或电池为动力的振荡器在增进女性性欲、性唤起和性高潮方面是非常有效的。它们提供的强烈刺激有助于克服心理抑制和唤起抑制的医学原因。它们可以运用于针对个人或伴侣的治疗练习中。振荡器具有不同形状、大小和功能。除了传统的仿阴茎型，现在还有强有力的、但只有唇膏大小的掌上型模式，它们是设计来专门刺激阴蒂的，及专门刺激G点的曲柄型。现代的许多振荡器都包上了硅胶的可伸缩的外套，这样可以带来更多舒适感和易于保持清洁。

润滑剂的使用是很有帮助的，它们不仅对绝经期和产后妇女有效，对于性激素水平完全正常、但仍存在阴道润滑问题的妇女也适用。一般来说，润滑剂里添加剂数量越少，引起变态反应的危险就越小。

1.女性性唤起障碍的性治疗步骤和安排

性治疗的基本原则是通过改变妇女发挥性功能的性系统，促进妇女在性体验之时，充分放松，这样才能达到预期的治疗目的。根据经验水平，性治疗学家试图在做爱之际通过造成一种允许性反应自然展开的松弛的、无需求的和肉感的气氛，以完成性治疗的目的。鼓励配偶公开地、坦率地交流他们的性感受和愿望，将有助于促进上述气氛。此外，业已证实系统地规定和安排各种感官的和性感的体验或家庭练习，在消除某些影响性功能发挥的直接障碍中，是高度有效的。

（1）性作业

下面简单介绍针对性唤起障碍或性感缺失这一女性性功能障碍的指定性作业的通常程序。它包括性感集中训练、无需求快感体验、生殖器刺激和无需求性交等实际的治疗过程。

1）性感集中训练：是由马斯特斯和约翰逊首先提出的治疗性功能障碍的一种巧妙和宝贵的方法。简而言之，它要求伴侣在性交和高潮之前，进行一段时间的准备活动，暂时把她们的性活动限制在轻柔、动情的拥抱、触摸和爱抚彼此的身体。在治疗女性性功能障碍中，采用这一训练方法时，通常指导妻子首先爱抚她的丈夫，然后再交换角色进行。这有助于中和她为自己接受某种帮助的内疚，她往往担心她若总是需要对方的帮助时，对方将会拒绝或抛弃她。因此，如果进展顺利的话，这将允许她集中精力于丈夫的爱抚所激发和带来的感觉，而不会为上述的情感上的内疚而分心。

这种表面上简单的相互作用的影响，可能是非常富于戏剧性的。由于妇女消除了对产生性高潮和服务于她的丈夫的压力，她常常能首次体验到性快感的和感官方面的感觉，她还可能发现丈夫并未因她的问题而拒绝她。相反，她丈夫会很喜欢这种能产生意想不到的乐趣的机会，他往往欢迎这一机会并为能给妻子提供性乐趣而感到自豪。性感集中训练的成功实现要求丈夫推迟他的性高潮愿望的迫切冲动和情欲。他喜欢这样做的意愿则证明他是挂念和关心妻子的性乐趣的。妻子对丈夫的这种反应常常是激动与感到放心的，这可使她更充分地集中于自己的性感受之上。

当不存在阻碍性感集中体验的障碍时，配偶便可以在愉悦、相亲相爱和充满希望的气氛下进入下一阶段的训练。但是，情况并非总是这么顺利。有时病人在知觉她的性感受和性感觉方面仍有困难。她可能诉说在丈夫爱抚她时，她感到紧张不安，怕痒、甚至会生气、或抱怨丈夫笨拙或急躁。如果出现这些情况，就要与病人讨论存在这些障碍的意义，指导配偶重复这一阶段的体验，直到产生更积极的反应为止。

2）生殖器刺激：当病人诉说性感集中训练引起她感觉和性的快感时，练习可扩展到包括轻柔地抚摸生殖器的举动。在对妇女的整个身体进行爱抚之后，丈夫要轻轻地触摸她的乳头。阴蒂区域和阴道入口、告诫他不能试图提供强求的，并以性高潮为目标的刺激方式。这时的生殖器抚摸务必十分轻柔缓慢，如果需要的话，可使用少许凡士林或其他润滑剂帮助润滑，并应该在妻子口头或非口头表达的指引下进行。如果抚摸生殖器对于丈夫来说太刺激和令他感到沮丧时，可指导病人用手或口刺激的方式促使他达到性高潮，但这只是在他已经得到没有压力的和集中精力的生殖器爱抚的机会之后，才可这样做。

马斯特斯和约翰逊在这个治疗阶段中，指导他们的病人采用一种特殊的无需求体位。应该鼓励患病夫妇去实验，直到发现对他们最为舒适最能带来乐趣的体位为止。

在典型的病例中，如妇女的问题不是由于复杂的内心冲突因素时，生殖器刺激体验对于她的性反应性会有明显的促进作用，使她感受到性的唤起与愉悦、并渴望进入下一步骤的练习。而且，如果她的丈夫是很钟情于她的并对这种体验不感到任何威胁或厌倦，他可以从这些“练习”中分享妻子的热情与愉悦，因此，在这一治疗阶段，配偶的关系易于特别的密切和浪漫。

3）无需求性交：如果生殖器的爱抚能激发出良好的反应，下一步骤便是性交。在开始时还是要根据妇女的感觉和情感反应进行引导，并要排除对达到性高潮的任何压力。特别要注意的是作为经过性感集中训练和轻柔的生殖器刺激训练的结果，使病人能达到高度性唤起之后，要由病人自己发起性交。应该提醒患病夫妇注意的是，开始抽动时要缓慢地探索着进行，而不能快速、猛烈和强求。进一步指导她通过勃起的阴茎慢慢抽动而集中精力体验来自阴道的肉体感觉上的注意力。此外，还应指导妇女在作抽动动作的同时收缩她的耻骨尾骨肌，以体验该肌肉的存在和功能。

在典型情况下，当性交抽动是在她自己控制之下进行并以增强她感觉意识为惟一目的时，妇女对舒适的阴道感觉的意识会有相当大的提高。在这个治疗阶段中，医生一般都指导他们的病人采用女上式体位或侧位，借此方式伴侣双方能够自由地从事骨盆的抽动。关于体位的选择倒不必刻板地规定什么，而应鼓励病人去实验或探索，并使用她们发现的最有助于双方性乐趣感受的体位。

如果在妻子试探性抽动期间，男方对射精的欲望变得太强烈时，要劝告配偶暂时分开。这样丈夫预感到的性高潮感觉会迅速消除，当男子休息时，可以指导他以手来刺激妻子。这种训练过程已重复几次后，如果妻子感到愿意向性高潮发展，她应向丈夫传送这种信息和要求。如果她不想这样做，经过一段合理的间歇后，配偶可进行导向男方性高潮释放的性交。许多妇女发现这种挑逗、悠闲，愉悦的做爱过程能极度使她达到性唤起。

这些无需求的、以调整性愉悦为定向的性体验的优点可概括如下：第一，因为可缓解妇女对必须出现性反应的巨大压力，所以这些练习不易促成她的防卫和焦虑，这样她就可以常常体验无障碍的性快感。第二，这些特殊安排的旨在激起女性性兴奋的训练是有相当疗效的，这已有大量事实的证实。生殖器刺激的意图，即男人轻轻触动她的阴蒂、阴唇和阴道入口的周围，不仅仅使男子得到兴奋，其实这也是她过去的体验，而刺激的目的主要是为女方提供性乐趣。在性感集中训练中，男子不应按自己的好恶来加速或停止爱抚。恰当的做法是，他要根据女方的要求决定是否应该继续爱抚她的身体和他究竟应该采取何种步调。第三，在完成这些性作业的过程中，病人和她的丈夫对彼此的性需求和反应必然变得更明智和敏感。她开始认识到丈夫并未把这种训练看做讨厌的事，他为给她带来幸福感到高兴；当她主动寻求性快感时，丈夫并没有像她所预料的那样反对或拒绝她。这样，病人所建立的对性体验的防卫，如回避有效性刺激，以及她针对她自己动情感觉所建立的防卫，在这种放松的性环境下和在这些指定的相互作用的作业中，创造的公开可靠的交流中，开始消融。

（2）治疗疗程

这些性体验常常能激发病人的感受和阻抗，这就使我们能够验明阻碍她性反应性的特殊障碍。性治疗医生应根据自己的临床经验和采用以心理动力学为宗旨的解释来处理这些障碍。性治疗医生应指导病人采取一些策略并设计上述能使她自由地进行性表达和体验性感受的性作业。同时，把治疗中遇到的障碍和阻抗看做心理治疗探索的靶标。例如，如果病人很明显地拒绝让自己对性感集中训练作出响应，医生则应让他们在女方乐意和喜欢男方时或女方愿意接受男方爱抚的时候再试一下，积极说服她通过这种体验的不同阶段激发自己的性欲感受，把自己的注意力着重集中在自己的性感觉上，这时她必须排除一切杂念和充分放松。同时，在此疗程中，医生应尝试帮助病人识别和消除她的抑制其性反应的在潜意识里起作用的内心冲突。

在性感训练过程中爱抚到身体某些部位时，常常引起某些病人的抱怨，如“发痒”、“感到不舒服”等。这是临床实践中常常遇到的现实问题。据推测这种反应构成一种防卫，以此对抗由这些刺激可能引起的对动情感受的知觉。根据详细询问，某些病人指出这是因为刺激了最强和最敏感的动情区后，才引起此不良感觉的。

面对这种现象的治疗处理办法包括劝告患病夫妇，这种反应可能是由于内心冲突所引起的，并向他们保证这种反应往往是短暂存在的。病人可以发现，她丈夫的第一次爱抚可能令她发痒或寒战，但下一次时，则可能引起她的性愉悦的感觉。身体潜在的性敏感区的逐步“脱敏”技术将在这种情况下发挥作用，它常可促进在性欲要求和对有效唤起的畏惧感之间的冲突的消除。此外，在这种共同参加的疗程中，也应以言语交流的方式处理导致这种冲突的内心的和相互关系方面的不利因素。这种不良感受也可能只是皮肤对异性触摸的不适应，这也恰恰是过去的患病夫妇所忽视的并成为性感缺失原因之一的根源。他们过去的性活动中缺乏的也正是医生现在所安排要集中精力体验的，因此经过短期适应过程，这种不良感受自然就会消失。

许多病人诉说，一旦他们开始体验到动情感觉时，她们的精神立即开始恍惚。一般认为，这种“注意力分散”现象可能构成一种固执的防御，它是足以“关闭”妇女性感受的一种决定性的致病机制。医生可以首先尝试简单地指导病人有意识地再度集中其注意力；然后，如果问题继续存在，则以性幻想作为一种保护措施。在进行性作业过程中和在心理治疗过程中，都要注意探察这种冲突表现的根源。

平时病人显现的性反应常常因为她对丈夫反应的固执偏见所阻止，恰在妇女开始出现性反应之时，她的反应会因激发的上述念头而流产，必然也会因为她极度的不安全感和加重的对遗弃的恐惧感而流产。她往往会这样想：“他是不是太疲劳了？”“他一定认为我是个真正的神经质的女人”，“这不是他想干的事，我不能要求他为我做这种说不出口的事”，“我确信他希望他能与一个更性感的女人在一起”，等等。显然，这些念头会熄灭她对性活动的热情，会阻碍她应有的性反应和性感受。

看来，这种常见临床现象的有效治疗需要联合运用指定的性感集中训练等行为疗法和心理治疗的介入。因而，指导病人在性活动中变得“自私些”，仅仅想她自己的性感受和性感觉，正像她爱抚丈夫时丈夫也是集中精力于他自己的感受那样。如果需要的话，在此疗程期间，可尝试帮助病人与对被抛弃的畏惧做斗争，这种感觉也可能来源于她早年与双亲关系的变迁或文化传统引起的无可救药的感觉，及在我们社会妇女中，流行的被动屈从的错误意识。

在性感缺失治疗中，必须结合使用性练习作业和具有特殊技术特点的性治疗的心理干预。性练习不是机械的动情设计，除其固有的治疗意义外，还能在运用过程中，显露和阐明病人问题的心理动力学变化，这样恰恰能更有效地进行针对性很强的心理治疗疗程。这一疗程也揭示了配偶关系中的问题。例如，由于在妻子能作出性反应之前，往往需要延长的性刺激，丈夫可能对此感到烦恼和生气，甚至感到被妻子所拒绝。如果以女上位作为促进无需求性交体验的方式时，做丈夫的可能对女上位感到害怕和威胁。

正如男性病人的症状似乎即将缓解时，也常常动员起焦虑和阻抗一样，当妻子将开始初次与丈夫一起体验性愉悦时，她们经常出现这些心理障碍。在这一点上，临床医师在处理时，要具有特别的技巧，而不仅仅是性练习，因其决定着治疗的成功或失败。

（3）治疗结果

虽然治疗可能由于造成妇女性唤起障碍或性感缺失的更深在的原因引起的防卫和阻抗变得更为复杂化，但本文提出的治疗程序看来，可以使许多无反应性的妇女的由近因障碍引起性反应缺失的现象得到改善。通过这些简单的以经验主义为主的方法，没有获得帮助的主要是那些由于深在的敌意或冲突而阻断性反应的妇女。

这种性治疗安排和类似的治疗程序，对于促进性乐趣、性反应性和性接触频率的增加，常常是有效的。但是，正如先前所指出的，这些无反应性妇女也可能是无性高潮的，所以，性感缺失的成功治疗也会导致她们性高潮困难的缓和。然而有的时候，虽然患者感到性乐趣的增强和性欲望的加深，对性刺激的反应表现为阴道充分的润滑，但她可能仍未达到性高潮。这说明她们存在着针对性反应中性高潮成分的一种独立和特殊的抑制，根据临床的经验，这需要给予另外的处理，这需要一种稍微有所变更的治疗方式。

2.女性性唤起障碍的医学治疗

（1）激素治疗

1）雌激素：有人反映它们具有增强性欲和性功能行使的积极作用。正向的性作用可能部分来自雌激素对皮肤、乳房和阴道的女性化作用的心理影响。还可能带来自信心和情绪的改善，从而能够间接导致性欲的增强。当然，这时纠正继发于雌激素缺乏的性交疼痛是必要的，而性交疼痛对性唤起是一个重要的抑制因素。雌激素对性唤起可能具有一种直接的积极作用，它也可能激活大脑和阴道组织中的后叶缩宫素。后叶缩宫素可能促进女性躯体性唤起，就像它能刺激男性勃起是一样的。它也可能增强与伴侣的放松和增加对触摸的敏感性。此外，雌激素可以刺激为血管扩张所必需的一氧化氮（NO）的产生。

另一方面，许多接受外源性雌激素的妇女（含或不含孕激素）主诉性欲和性唤起能力降低。这可能是由于甲地孕酮的作用或使血蛋白水平增高，这些蛋白会与激素相结合（包括睾酮）并使之灭活。这样服用外源性雌激素实际上可能通过突然降低游离睾酮水平而导致性功能障碍。

看来，女性对外源性雌激素的性反应差异是相当大的，甚至是相反的。雌激素即使有性强化作用，似乎也不如睾酮的作用更强有力。现在，雌激素具有多种给药途径，包括口服、经皮贴剂、阴道栓剂和可以在阴道内保留3个月之久的含药阴道环。

2）睾酮：人们知道睾酮对女性性欲和性唤起是必不可少的因素已有40年之久，然而这一知识并未能融和到常规的临床实践之中。随着卵巢功能在绝经后、子宫卵巢切除术后、或经历某些形式的化学治疗后急剧下降的同时，睾酮生成也逐渐下降。这些妇女中有相当一部分人在一定程度上丧失了性欲或性功能行使能力，但医生很少告诉她们存在这种潜在的危险。

许多具有睾酮缺乏的妇女会经历性欲和性幻想的减少，她们的乳头、阴道、阴蒂对刺激不那么敏感了。此外，她们常常丧失性唤起和达到性高潮的能力。如果仍能达到性高潮，其感觉也减弱、时间缩短、不再那么令人激动、仅局限于生殖器局部。睾酮缺乏也会导致精力不足，容易疲劳，肌张力减弱，及生殖器萎缩而且对雌激素补充治疗毫无反应。

人们很关心给女性睾酮后使女性呈现男性化，这将使她们对心血管疾病更为敏感。已知睾酮可导致对心血管有好处的高密度胆固醇的轻度下降，但这会被对心血管的其他好处所抵消。实际上低剂量睾酮对女性心脏是有保护的作用。缺乏睾酮的妇女会出现性反应周期各期（性欲、唤起、高潮和消退）的性反应丧失，特别引人注目的是对性欲和性高潮的不良反应。她们可以接受睾酮替代疗法。但女性使用的剂量要远远低于男性（女性睾酮只相当于男性1/12）。由于生殖器组织萎缩或缺乏受体，最初对口服睾酮可能没有反应。所以开始时最好每天一次在会阴局部直接涂抹以乳膏为基质的睾酮。一、两周之后乳膏涂抹可以扩展到大腿内侧或腰，每周5次，会阴处每周2次。剂量应尽可能低至为恢复生理水平所必需的剂量。对于妇女，局部应用为每天0.25～0.8mg。

病人有时发现换用甲基睾酮更合适，它也可以采取每天口服0.25～0.8mg。甲基睾酮对具有乳腺癌危险的妇女尤为合适，因为它不容易转化为雌激素。然而，不管睾酮本身，甲基睾酮会干扰血睾酮水平的测定。另一个便利的选择是使用贴皮形式经皮给予睾酮。但经皮贴剂是供男人使用的剂量，那么妇女每天使用的时间可缩短到4小时。这样5mg的贴皮剂能通过皮肤吸收达通常每天剂量的1/6，约0.8mg。在使用适于妇女处方的低剂量睾酮时是很少见不良反应的：如体重增加、肝损伤、高密度胆固醇降低、阴蒂增大、痤疮、易激惹、男性第二性征的出现（如胡须、低音及秃顶趋势）。对睾酮的反应有时可迟至几周、几个月时间都不出现，可能因为受体已变得不那么敏感、数量也减少了。停药两周激素的有效性就可能恢复。

会阴局部使用睾酮乳膏后半小时左右到数小时，女性会感到性欲提高。经双盲交叉对照试验证实，给予单剂量睾酮之后3～4.5小时女性生殖器的反应性迅速增加。睾酮水平在15～90分钟达到高峰，反应峰在其之后1小时左右，滞后的解释是女性对性唤起负责的大脑机制减退。缩宫素—在触摸、分娩、哺乳时分泌的神经肽似乎刺激实验室雌雄动物的性唤起。在雄大鼠中，通过增强NO而促进阴茎勃起。一位妇女在使用合成缩宫素催乳时引起两次自发性性高潮。缩宫素也可因雌激素而激活。

3）孕酮：有报道表明天然孕激素可以刺激性欲，但也有相反的报道。有人认为孕晚期和排卵后期有些妇女经历的性欲增强与那时孕酮水平升高有关。有人采用一个由天然孕酮和L-精氨酸组成的局部制剂作为一种供妇女使用的春药和性表现增进剂处方，但它尚未进行正式研究、也未获准用于这一目的。在性活动前半小时涂于阴唇组织。此外，还有一种能转化为孕酮的孕激素局部制剂是供男女双方使用的。在没有对照的情况下，观察到把它涂抹在颈部或颌下时能增加性欲、增进性表现、改善幸福感。

血管扩张剂———已证实能增进男子阴茎勃起的药物似乎也应具有增进女性性唤起或促进性高潮发生的作用。事实上，有些妇女能体验到这种感觉。与阴茎皮肤相比，局部用药时药物更容易渗透进阴道上皮；与其他给药途径相比，许多女性患者更喜欢采用局部用药的途径。

（2）抗抑郁药和其他药物：

近些年来，抗抑郁药物的性不良反应已受到广泛关注。除了安非他酮、曲唑酮等之外，所有抗抑郁药常常具有抑制性功能行使的作用。能对抗抗抑郁药性不良的反应的药物包括金刚烷胺、赛庚啶、白果叶、萘发扎酮、育亨宾、和低剂量心理刺激剂哌甲酯、右苯丙胺。

1）5-羟色胺能药物：有些妇女报告说因治疗抑郁症服用曲唑酮期间性欲出现不寻常增加或性唤起增强。新抗抑郁药萘发扎酮与曲唑酮在化学结构上是相近的，其特征为相对地缺乏消极性作用。这可能由于萘发扎酮是5-羟色胺2受体拮抗剂，而这种受体与SSRI诱导的性功能障碍是相关的。这就提示萘发扎酮是一个可能用于绝经后妇女的非常好的抗抑郁剂，特别是那些具有继发于内源性睾酮下降而出现的性反应下降。这些SSRIs，可能进一步加速这些患者的性功能障碍。丁螺环酮是5-羟色胺（5-HT）激动剂，一个治疗全身性焦虑障碍的处方药。用它治疗全身性焦虑和性唤起低下时（每天用药45mg，共4周），多数患者反映服药期间恢复正常性唤起和功能，没有任何证据表明性欲亢进。有理由对丁螺环酮的性作用作进一步调查研究。

2）心理刺激剂：低剂量中枢兴奋药盐酸哌甲酯（5～15mg）和右苯丙胺，可以缓解继发于服用SSRIs和其他抗抑郁药的性高潮延迟或抑制。女性服用这些药物的作用比男性要强，这大概因为女性大脑对多巴胺具有更高的敏感性。苯丙胺和哌甲酯合剂的作用比右苯丙胺和哌甲酯要强。虽然这些刺激剂使女性容易达到高潮，但也可能具有潜在的减少性唤起和性兴奋的作用，这是继发于它们的血管收缩和潜在的诱发焦虑的作用。此外，因为心理刺激剂尚未批准用于这一目的，并可能具有心律失常、成瘾和其他不良反应，在处方时必须特别谨慎。

3）麻黄碱：交感神经系统在女性性反应中具有重要作用，特别是处于全身性交感神经释放的高度性唤起阶段时。一项研究证实，当引起交感神经释放的激烈体育锻炼时，光体积描记测量表明阴道血流量和生理唤起增加。作为α和β肾上腺素能兴奋剂，麻黄碱能增强雌大鼠性行为。在性健康妇女双盲、对照麻黄碱研究中发现，麻黄碱使观看色情录像带时测量到的阴道充血体积描记图像增强。麻黄碱或类似药物是否具有潜在的辅助性功能障碍妇女的作用，是另一个值得的研究领域。尽管麻黄碱可能促进性唤起和高潮，但它引起不安和血管收缩的能力却可能限制它作为性药物的使用。

（3）替代品和非处方药

越来越多的人会服用一些非处方营养保健品以期增强性欲和性表现能力。然而，没有哪个保健品已通过以化验为依据的研究验证，它们的“证据”都是来自传闻轶事的。此外，关于它们的安全性，特别是在妊娠期间尚不得而知。

3.阴蒂治疗仪的使用

阴蒂治疗仪是设计来治疗女性性唤起障碍的。女性性唤起障碍是常见的女性性功能障碍之一，它的影响包括阴道润滑减少或缺乏、阴蒂不能充血肿胀、性满意程度减低及达到性高潮的能力减弱。爱神阴蒂治疗仪适用于绝经前和绝经后妇女，它是一种使用简便、无创伤、无痛、高度有效和不良反应很小的女性性治疗仪器。它的上市给许许多多妇女带来了希望和极大的帮助。

阴蒂治疗仪包括电池控制的真空装置和一次性的负压杯，使用时将负压杯扣在阴蒂之上，然后开机以使杯内产生负压，这样就能把血液吸入阴蒂之内而导致阴蒂充血肿胀。

如果患者存在以下任何情况就不能使用爱神阴蒂治疗仪：疼痛感降低；手的灵巧程度差；慢性的或复杂的泌尿道或阴道感染（过去一年之内）；盆腔炎（过去一年之内）；非阴道干燥所致的性交疼痛（过去一年之内）；各种心理因素；性虐待史，抑郁等；影响有关性器官的手术史；服用可能影响性功能的药物；药瘾或药物依赖；未经治疗的萎缩性阴道炎；子宫脱垂；阴道痉挛；会阴前庭炎。

医生要充分、清楚、确切地向患者介绍如何使用、保养爱神阴蒂治疗仪。医生要向患者讲明下列注意事项：性交之后中断使用，或在30分钟的间断使用之后中断使用，连续使用不得超过4.4分钟。至少在1小时之内不得再次使用阴蒂治疗仪进行治疗。在使用阴蒂治疗仪进行治疗的过程中不得饮酒或服用其他药物。当打开阴蒂治疗仪进行治疗而且负压杯扣在阴蒂上时，不得入睡。超时持续使用阴蒂治疗仪有可能导致持久损伤。阴蒂治疗仪不是用来进行避孕的工具。使用者在治疗过程中应坚持使用最小程度的负压来达到充血的目的。如果出现阴蒂的持续性疼痛就应停止使用阴蒂治疗仪。不要在水中或靠近水的地方使用爱神阴蒂治疗仪。使用阴蒂治疗仪时禁用油性润滑剂。

医生应向患者讲明使用阴蒂治疗仪具有以下危险：过度使用或负压杯的使用位置不当时，有可能发生皮肤红斑、淤血或轻度不适。患者应在事前爱抚中先从低度负压开始使用阴蒂治疗仪，对于第一次使用阴蒂治疗仪的患者来说，在低度负压的情况下让阴蒂充血的时间不要超过60秒。如果还没有到60秒就已出现不适，应放掉负压并记住在开始治疗后多少秒钟出现不适的，那么在休息60秒之后可以重复在低度负压的情况下让阴蒂充血多少秒钟（或者说负压充血的时间在到不了60秒就引起不适时，应以不引起阴蒂不适为准）。她可以在间隔休息不少于60秒的情况下，重复在低度负压的情况下让阴蒂充血4次。在到不了60秒就引起不适的妇女应逐步延长负压充血的时间，直至可以达到60秒。

如果负压杯置于一处伤口之上，可能导致创伤的加重。虽然在临床研究过程中并未见到，但使用爱神阴蒂治疗仪过程中仍有可能出现青肿、淤血、血肿、疼痛或持久损伤。滥用阴蒂治疗仪有可能加重某些原先就已存在的临床问题。滥用阴蒂治疗仪有可能导致阴蒂肿胀或给阴蒂带来永久性损伤。如果患者在使用过程中出现上述问题，应停止滥用阴蒂治疗仪并向医生咨询。

对于年轻妇女的性唤起障碍，我们首先要了解她的内分泌状况如何，即卵巢等的功能如何，月经是否正常，有无卵巢功能早衰的问题，有无生育等。由于缺乏这些信息，我们不能妄加分析，如果有卵巢功能早衰的问题需要补充雌激素和孕激素；如果有炎症要积极治疗。此外，还需了解双方事先有无充分的爱抚，女方有无夜间自发分泌现象还是仅在性交时才出现分泌障碍。最简单的办法是使用润滑剂来解决润滑不足的问题，市面上已有很多产品在销售，其实使用避孕药膏也可起到同样作用，价格也便宜得多。至于她对性交姿势的喜好可能与她的阴道口位置偏低有关，这样若想做上下起伏的抽动，势必造成不适，而平行滑动则避免了不适，但使男方备感吃力。解决办法是用薄枕头将臀部垫起，这样就能使双方都感到舒适，而且有助于刺激阴道前壁中点的性敏感区（G点）。