英文名称 ：intraductal papilloma

乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IP）是生长在乳管内有蒂或无蒂、疣状的隆起性病变，是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤。在2012年版《WHO乳腺肿瘤分类》中属乳头状病变，在这一新版的分类中放弃了2003版中“导管内乳头状瘤中央型和外周型”的分型，且将“非典型导管内乳头状瘤”这一术语改为“伴不典型导管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）导管内乳头状瘤和伴导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）导管内乳头状瘤”，根据病变的范围和比例进行诊断，有学者建议将病变累及范围界定为3mm，<3mm时诊断为“伴ADH导管内乳头状瘤”，≥3mm时则诊断为“伴DCIS导管内乳头状瘤”；也有学者提出按照异形细胞所占比例，该比例最近界定为90%。可以肯定的是以病变大小/范围作为诊断标准对临床工作具有指导意义。

乳腺导管内乳头状瘤多见于经产妇女，年龄以40～45岁居多，其在乳房良性肿瘤中的发病率仅次于乳腺纤维腺瘤，约占乳腺良性肿瘤的20%。乳腺导管内乳头状瘤的病因不明。可以分为中央型乳头状瘤（central papilloma），或称孤立的导管内乳头状瘤（solitary papilloma）和多发导管内乳头状瘤（multiple papillomas）。

孤立的导管内乳头状瘤是起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤，一般位于乳头后方及乳晕周围，比其他类型的导管内瘤更易出现溢液，且溢液呈清水样、血性或黄色浆液性，绝经前期妇女比较多见。

多发导管内乳头状瘤又称为导管乳头状瘤病（intraductal papillomatosis）或者周围型导管内乳头状瘤（peripheral papillomas），是乳腺中、小导管及末梢小导管上皮乳头状增生而形成的肿瘤，较少见，通常位于乳腺周边区域，症状多为乳腺肿块，而不是乳头溢液，发病年龄也更小，其癌变率较孤立性导管内乳头状瘤高。

伴有异型增生的导管乳头状瘤病被认为是一种最直接的癌前病变。有报道称，多发性导管内瘤的癌变率可高达10%～30%。国外多数报道癌变率为5%～33%，国内田艳涛等报道癌变率为15%。

一、影像学检查

1.超声检查

乳腺导管内乳头状瘤超声主要表现为导管扩张伴有导管内实性回声，多见于乳晕下方的大导管内，肿瘤呈乳头状或结节状，轮廓较模糊，呈低-中回声，部分可呈强回声，肿块体积较小，边界清晰，回声均匀，后方回声无明显改变。肿块堵塞导管近端时，游离缘较规则，有时可见蒂状结构，肿瘤远端导管扩张，显著者呈囊肿样。部分肿块内部可探及血流信号。导管内乳头状瘤病理基础为导管上皮和间质增生，以间质增生为主，硬度稍大于乳腺纤维瘤，超声弹性成像图像表现为蓝绿相间或以蓝色为主。超声检查应注意与导管内乳头状癌和导管扩张症相鉴别诊断。导管内乳头状癌的肿瘤游离缘不规则，管壁常受侵破坏而中断，有时可见肿瘤向管壁外浸润生长。乳腺导管扩张症表现为乳头周围导管扩张，管壁不规整，管腔内透声欠佳，患者一般没有血性溢液。

2.X线检查和导管造影检查

异常表现为局限性乳晕下肿块阴影，呈良性外观，或是可见实性扩张的乳晕下导管阴影，偶见微小钙化。小的乳头状瘤密度淡，X线片很难发现。当瘤体较大时，平片表现为导管扩张成条索状阴影或局部圆形致密影，边缘光整锐利，偶尔可见钙化。导管造影检查能清楚显示肿瘤的形态大小、部位及数目。常见的X线表现为造影剂充盈导管后，导管腔内显示单个或多个边缘光滑的圆形、类圆形及半圆形充盈缺损区。肿瘤近端导管因充盈受阻塞呈杯口状征象，近端导管有不同程度的扩张，远端导管充盈不佳或不充盈。乳管造影的征象可受造影时插入导管的深度、注射造影剂的压力及剂量等因素的影响，所以造影技术对乳管的显像具有重要的意义。

3.乳腺磁共振检查

目前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查作为乳头溢液病变的新兴检查方法，以其高度软组织分辨率、良好的血流动力学显示等优点在临床上应用越?来越多。乳腺导管内乳头状瘤的MRI形态学上表现为距离乳头4cm以内、较小而边缘清楚的均匀强化的实性结节，部分伴有导管扩张；部分导管内乳头状瘤表现为不规则形，进一步根据其内部强化方式、时间-信号强度曲线（time of intensity curve，TIC）类型、T2WI脂肪抑制信号特点、是否伴有导管扩张以及其表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，甚至可以综合乳腺X线摄影、乳腺超声等多种影像方法，再结合临床病史等，最终可将一部分该类病变与DCIS和早期乳腺癌大致鉴别出来。

二、乳管镜

乳管镜是目前诊断乳头溢液类导管病变的最常用和最准确的方法，与其他检查方法相比有无可比拟的优势，可以直视乳管内病变的图像特征进行鉴别诊断。乳腺导管内乳头状瘤的典型镜下特征包括管壁光滑、质韧，病变多位于主乳管和一级分支乳管，可单发或多发，形状多为球形、桑葚状，颜色可为黄色、白色等，可完全阻塞管腔，可有蒂漂浮在管腔内，也可无蒂贴在管壁上。

三、乳头溢液细胞学检查

乳头溢液细胞学检查简单、方便，恶性病变检出率为45%～82%，假阳性率为0.9%～2.6%，但在诊断导管内乳头状瘤方面较为困难，因为导管内乳头状瘤细胞学特征在镜下和导管内微乳头状癌、囊内乳头状癌和低级别浸润性乳头状癌很难鉴别。

四、病理学检查

1.大体形态

肿瘤境界清楚，肿块呈圆形、半球形或葡萄状，可见菜花状物以1个或多个蒂附着在扩张管壁上。导管内充满了浆液性和/或血性液体。乳头状瘤的大小各不相同，从几毫米至4cm或更大，可沿着导管延伸数厘米。

2.显微镜下所见

中央型和外周型乳头状瘤均以密集而分枝的结构为特征，由纤维血管轴心和靠近基底膜的单层肌上皮细胞和近腔缘的腺上皮细胞构成。肌上皮细胞通常不明显，使用肌上皮细胞标志物进行免疫组织化学染色有助于证实其存在，偶尔伴有肌上皮增生。增生的腺上皮为单层立方或柱状细胞，可伴有普通导管增生（usual ductal hyperplasia，UDH），常见顶泌汗腺化生和鳞状上皮化生，少数情况下可见黏液性、透明细胞和皮脂腺化生。顶泌汗腺化生很少见于导管内乳头状癌，因此对于确定肿瘤良性具有一定价值，鳞状上皮化生最常见于梗死区域。上皮细胞核分裂象极其少见。中央型乳头状瘤出血或梗死并不少见，可继发于穿刺活检或纤维血管轴扭转。中央型乳头状瘤常见间质纤维化，广泛者可遮盖乳头状结构，这种病变曾称为硬化性乳头状瘤，上皮巢可嵌入纤维化区域，酷似浸润癌，容易导致误诊，肌上皮层的保留可证实其良性本质。外周型乳头状瘤乳头形态多样，常较广泛，较中央型更易发生UDH、平坦型上皮不典型增生（flat epithelial atypia，FEA）、ADH和DCIS等伴随病变。外周型同样可以见到假浸润现象。乳头状瘤所在的导管通常扩张，可作为活检或切除标本中存在乳头状病变的线索。硬化性乳头状瘤中，在病变周围可观察到假浸润现象。微乳头状瘤是指最小的外周型乳头状瘤，相当于腺病中生长的多发性镜下乳头状瘤。

冷冻切片检查时区分乳头状病变的良恶性可能非常困难，这时需要在常规石蜡切片时再做出明确诊断。

3.显微镜下特殊改变

导管内乳头状瘤还有另外一些值得强调的特征。乳头状瘤可发生部分或全部梗死，邻近的存活上皮常扭曲变形并形成疑似浸润癌的图像。鳞状上皮化生也可见于导管内乳头状瘤，有时可伴有梗死或在无梗死的病灶中单独出现，这种现象容易引起生长方式的混淆，也可疑似为癌。部分导管内乳头状瘤可有非典型性的区域，多呈小灶状类似于ADH或低级别DCIS。

一、术前定位

不能扪及的乳管内乳头状瘤定位一直是外科的一个难题，常因病变定位不确切，为了不遗漏病变扩大手术切除范围而影响术后美学效果，甚至采用全乳切除的方法，给患者身心带来极大的痛苦，乳管镜可以对病变进行准确定位及术中指导，尤其当病变位于导管深处时，既不会遗漏病变又不会盲目切除正常腺体。

1.术前乳管镜检查+术中亚甲蓝辅助定位

行乳管镜检查时，一般将乳腺分为外上、外下、内上、内下和乳晕后5个方位，再通过乳管镜测量病变距乳头距离进行定位。手术时首先根据乳管镜检查时的定位，标出乳晕旁切口，再由溢液乳管注亚甲蓝染料0.1～0.3ml，以指引切除的病变范围。其优点是能较清楚地显示乳腺各级导管，确定切除范围；缺点是注入亚甲蓝后，若有导管刺破处染料溢出造成视野不清，或肿瘤位于一级导管堵塞管腔时，其后方导管不能显示，导致病变范围难以确定。

2.术前乳管镜检查+术中导丝辅助定位

在做乳管镜检查后需接受手术的患者同期或术中放置导丝定位病变部位，引导手术切除。

3.乳管造影定位

也可基本确定病灶的位置与范围及病变乳腺导管口的位置。

4.术中定位法

自溢液乳管用钝针头插入引导或向乳管内注入亚甲蓝0.1～0.3ml标记。

二、手术方式

1.病变导管切除或区段切除术

位于主乳管、单发的乳头状瘤可采用病变乳管的局部切除术，二级乳管以下、多发性和伴ADH导管内乳头状瘤宜采用区段切除术。

2.单纯乳房切除或皮下腺体切除术

对于多发的导管内乳头状瘤，或反复复发的导管内乳头状瘤，尤其“伴ADH导管内乳头状瘤”，或有些导管内乳头状肿瘤可发生在多个乳管系统，甚至散发于腺体各处，仅切除肿瘤或某个象限，不能达到治愈目的，局部切除造成的瘢痕也会对以后的随访带来困扰。对于这类患者可以采用单纯乳房切除术。手术可采用保留脂肪层的厚皮瓣，不需要切除胸肌筋膜，注意保护营养和支配胸肌的血管和神经。对于病变范围广泛，又有美学要求的患者，可以选择皮下腺体切除术。手术保留了乳头、乳晕组织，可以同期进行假体植入重建乳房。保留了乳头、乳晕手术一定要进行乳头的“空心化”，用剪刀或刀片锐性剔除乳头内的所有导管组织。

3.VAB

这种方法主要用于无乳头溢液、超声检查发现的导管内乳头状瘤，而导管内乳头状瘤合并不典型增生或可疑恶性者则后续需要接受开放切除活检术。

4.CNB诊断的导管内乳头状瘤

对乳腺肿块CNB诊断为导管内乳头状瘤的患者，随后切除活检中发现伴ADH或恶性病变者均可达15%～40%，因此CNB诊断导管内乳头状瘤不管有无合并ADH，均建议手术切除活检。

三、手术治疗的要点及注意事项

①术前几天不要挤压乳房，避免排空溢液，而致术中难以找到溢液孔造成定位困难，遗漏病灶；②一般采用乳晕弧形切口，不必劈开乳头；③所有该类手术均应行冷冻切片检查指导术式，但对于病变<3mm者，由于通过冷冻切片分辨良性乳头状瘤和乳头状癌有时很困难，在组织量小的情况下可能影响诊断，不建议以冷冻切片检查结果作为确定性手术的依据，宜先行区段切除术，待石蜡切片检查结束后再行进一步处理，细胞学检查见到癌细胞不能作为乳房切除的依据。