英文名称 ：adenomyosis

子宫腺肌病（adenomyosis，AD）是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变。主要临床症状包括月经量过多甚至致严重贫血、严重痛经和不育，对患者身心健康造成严重恶劣的影响，本病好发于生育年龄妇女，发病率为7%~23%。子宫腺肌病（AD）的病因至今不清，没有满意的临床分型，治疗手段有限，除子宫全切术外，保守性治疗效果至今不满意，还存在诸多争议。

AM好发于40~50岁的妇女，发病率8.8%~31%不等并有逐步上升趋势，是常见的妇科疾病。腺肌病病程可覆盖女性整个生育年龄周期，临床表型多样、诊治复杂、保守治疗不满意、复发率高，治疗的困难性却长期以来被低估。2020年发表的一项2006—2015年美国Kaiser医疗保险系统注册333 693例人群回顾性队列研究发现，腺肌病给育龄期妇女个体以及整个医疗系统都带来沉重的医疗负担：82.0%的患者最终被迫接受子宫切除术、70%的患者需要多次影像学检查、37.6%的患者被迫长期使用慢性疼痛药物。越来越多的患者渴望保留子宫的保守治疗，并期望保守治疗也能维持更高的生活质量来完成社会和家庭生活的角色。与治疗困难相对的，长期以来腺肌病的诊治和发病机制研究并没有得到足够的重视，腺肌病与子宫内膜异位症的关系也仍在争议之中。长期以来腺肌病的诊治作为子宫内膜异位症指南的一部分进行阐述，全世界至今尚没有子宫腺肌病的诊治指南，2019年我国才有第一个《子宫腺肌病诊治的中国专家共识》。腺肌病的临床和基础研究也逐渐成为近年来妇科常见病研究的热点问题这对广大腺肌病患者及其家庭，乃至社会医疗系统都是迫切需要的。

AM病理生理机制不明，临床表现多样化，目前没有单一学说可以解释复杂病症，期待未来更深入的基础研究与临床转化。主要有如下学说：

1.子宫内膜基底部内陷与组织损伤修复假说

该学说可解释临床上本病大部分好发于已生育、多产，或多次宫腔操作史的妇女。主要内容包括：①子宫内膜与肌层的连接带（junction zone，JZ）的改变与在位内膜的内陷：②高雌激素、高蠕动状态与JZ微损伤。

2.米勒管遗迹化生和成体干细胞分化学说

该学说可以解释部分本病见于年轻、无婚育史、无宫腔操作史，及某些子宫浆肌层局限性病灶其周围合并存在深部浸润型子宫内膜异位症结节的情况。该学说认为子宫腺肌病起源于子宫肌层内的胚胎多能干细胞化生，包括米勒管遗迹化生以及来自经血逆流时种植在子宫肌层的子宫内膜上皮祖细胞和子宫内膜间质祖细胞分化。组织损伤时也会活化子宫内膜的干细胞，使其倾向于向子宫肌层方向分化，如苍白细胞（pale cells）等。

3.炎症刺激学说

子宫腺肌病病灶中高表达炎症因子以及神经源性介质，即神经生长调节因子，两者相互作用，共同参与本病的发生与进展。该学说从某种程度上解释了子宫腺肌病的疼痛与异常出血机制，在位内膜的炎症因子表达异常升高也部分解释了子宫腺肌病继发不孕的机制。

4.其他

可能的子宫腺肌病相关病理生理机制还有上皮-间质转换（epithelial-mesenchymal transition，EMT）学说、血管生成学说、遗传学说、免疫学说等。

除自1882年Cullen提出至今仍沿用的弥漫性与局灶性子宫腺肌病两种类型外，其他的子宫腺肌病分型目前仍然争论。因此，这里仅描述普遍认可且与临床诊治相关的病分型。子宫腺肌病目前可按影像学表现可分为弥漫性子宫腺肌病与局灶性子宫腺肌病［包括子宫腺肌瘤与囊性子宫腺肌病（囊肿直径>1cm）］，此外，特殊类型还有息肉样子宫腺肌病（包括典型的息肉样子宫腺肌病与非典型的息肉样子宫腺肌病）。

1.弥漫性子宫腺肌病（diffuse uterine adenomyosis）的特点

异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内形似小岛状、弥漫性生长，可以部分或完全累及子宫后壁和/或前壁，导致前后径增大，子宫对称或不对称体积增加，呈球形。子宫剖面见子宫肌壁显著增厚且质地较硬，无子宫肌瘤的漩涡状结构，在子宫肌壁中可见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧性血液。临床上以此型居多。

2.局灶性子宫腺肌病

包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病（uterine adenomyoma）：异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内局限性生长，和正常肌层组织结集形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤（uterine adenomyoma）或局灶性子宫腺肌病（focal adenomyosis）。囊性子宫腺肌病（uterine cystic adenomyosis）特征为子宫肌层内出现一个或多个囊腔，囊腔内含棕褐色陈旧性血性液体，囊腔内衬上皮有子宫内膜腺体和间质成份，又称为囊性子宫腺肌瘤（cystic adenomyoma）或子宫腺肌病囊肿（intrADural endometriotic cyst）。

3.特殊类型

①子宫内膜腺肌瘤样息肉（adenomyomatous polyp of the endometrium），或称子宫腺肌瘤样息肉（adenomyomatous polyp of the uterus）、子宫内膜息肉样腺肌瘤（polypoid adrnomyoma of the endometrium），其组织学特点是由子宫平滑肌纤维、子宫内膜腺体和子宫内膜间质交织构成；②子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adrnomyoma，APA），是一种较罕见的恶性潜能未定的宫腔内病变。该病细胞生长活跃，显微镜下见杂乱不规则的腺体，似子宫内膜复杂性增生，基质组成中含有大量的平滑肌细胞，而且腺体结构及细胞学形态存在不同程度的非典型性改变。

缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。但药物治疗疗效是暂时性的，停药后症状复发，因此需要长期使用。治疗前应当充分知情告知。目前可用于AD治疗的药物主要有：

1.NSAID

作用机制：①抑制前列腺素的合成；②直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放，减少对传入神经末梢的刺激。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。主要用于缓解AD的疼痛，以及减少月经量。

2.口服避孕药

作用机制：抑制排卵主要用于缓解AD的疼痛，以及减少月经量。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕栓塞的风险。

3.口服孕激素类药物

可缓解AD的疼痛，以及减少月经量。新型孕激素地诺孕素（dienogest）已可用于我国临床治疗。其作用机制：通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌，造成低雌激素的内分泌环境；抑制子宫内膜增生，抑制子宫内膜中炎性反应和抑制内膜血管生成。副作用主要是子宫不规则出血，比较常见，其他少见症状包括体重增加、头痛、乳房胀痛等。

4.GnRH-a

作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性，从而有效缓解疼痛和治疗月经量增多。GnRH-a用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症的治疗。GnRH-a也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。副作用的治疗，包括联合调节、反向添加治疗。

5.左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）

作用机制：左炔诺孕酮可导致在位内膜萎缩，基质脱膜化，诱导凋亡；子宫血管壁纤维化，螺旋动脉萎缩；宫内局部高浓度的LNG降低内膜对循环中雌激素的敏感性。LNG-IUS放置方便，可以携带5年。多年临床应用表明LNG对AD痛经、CPP和月经过多均有效，已经得到多个指南推荐以及患者认可，其效果优于COC。可作为月经过多的AD患者首选治疗。副作用：月经模式的改变，包括淋漓出血及闭经；AD患者中LNG-IUS使用后的脱环和环下移时有发生，使用前应让患者充分了解。

放置时机：①直接放置：可于来月经的7天内，避开月经量多时放置；②对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可GnRH-a预处理缩小子宫后再放置；③术中放置。对于月经不规律或影像学提示子宫内膜异常者应在放置前行诊刮术或宫腔镜检查及诊刮除外内膜病变。

6.中医中药

以缓解痛经为主。

7.其他

可用于减少出血的药物有云南白药、氨甲环酸。氨甲环酸有血栓形成的可能性，对有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者应慎用。对缺铁性贫血者止血同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。

总之，子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化和规范化结合，长期疗效和不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期甚至终身管理。