英文名称 ：cesarean scar pregnancy

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处组织中。不同于其他类型的异位妊娠，CSP患者妊娠组织位于宫腔内，但由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，因此CSP是一种特殊类型的异位妊娠。CSP与宫内早孕、先兆流产、不全流产、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠等症状相似，常因误诊为宫内孕行人流术或刮宫术时引发难以控制的大出血，为挽救患者生命而行子宫切除术，使年轻患者失去生育能力，严重危及女性身体健康，是一种危险的妊娠类型。过去二十年间，由于全球剖宫产率高居不下，以及现代诊断技术和临床医师对该病认识的提高，CSP病例逐渐增多，其诊断和处理日益受到关注。

导致受精卵在剖宫产子宫切口瘢痕处着床的机制目前尚不清楚，多数学者认为CSP的发生原因可能与以下因素有关：

1.由于剖宫产引起瘢痕部位子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫浆膜层。

2.剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞，或人流后损伤，切口瘢痕裂开，孕卵或滋养细胞通过微观可见的裂隙，种植在有缺陷的瘢痕处。当胚胎的长大导致裂隙变大、胎盘植入，以及出血。

3.子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良 受精卵着床后可能因血供不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕处甚至达宫颈部位。因峡部管腔狭窄不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。

目前既往剖宫产次数与CSP的发生尚无确切的相关性，但有报道指出1次剖宫产后发生CSP的概率为52%。另外，前次妊娠因臀先露而手术的女性发生CSP的风险增高，可能由于臀先露时子宫下段形成不佳，子宫切口出较厚，愈合不良，导致瘢痕出裂隙较大，更易发生CSP。尚无CSP的发生与剖宫产子宫切口缝合技术相关性的报道。

根据确定剖宫产瘢痕妊娠的分型对临床处理及结局具有重要意义。经阴道彩色超声多普勒检查或MRI检查可以明确CSP的临床分型。妊娠组织与瘢痕部位的关系，CSP分为内生型和外生型。

1.内生型

孕囊种植于子宫下段切口瘢痕处，随着妊娠的进展继续在宫腔内生长，个别形成低置或前置胎盘，其结局可进展为活产；由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效止血，植入部位大出血风险增高。

2.外生型

孕囊种植于子宫下端切口瘢痕处，深入瘢痕处肌层生长，甚至突向膀胱或腹腔，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。随着妊娠的进展可能发展为凶险性前置胎盘、胎盘植入等，分娩时可能因胎盘植入、大出血行子宫切除。

根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，分为以下三型：

（1）Ⅰ型：

妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

（2）Ⅱ型：

妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

（3）Ⅲ型：

妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；彩色多普勒血流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。其中，Ⅲ型中还有一种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚或缺失；CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

剖宫产后瘢痕处肌层内有缝隙存在可能是CSP发生的主要原因。确诊依赖于病理组织学检查。病理学检查见瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性，平滑肌细胞间连接不紧密，肌层组织中有缝隙存在，绒毛存在于缝隙中，出现这种缝隙的外生型剖宫产瘢痕妊娠患者比例明显高于内生型。

由于CSP继续妊娠可能导致胎盘植入、大出血甚至切除子宫，因此不推荐CSP期待治疗，一旦确诊建议终止妊娠。治疗目的：杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能。CSP的治疗方式包括手术治疗、介入治疗、药物治疗及联合治疗等，目前尚无最佳的治疗方案，选择治疗方案需根据瘢痕妊娠的部位、与子宫的关系、妊娠囊侵入子宫肌壁的深度、血hCG的水平、彩色超声显示病变部位的血流状况、阴道出血量的多少，以及患者对生育的要求和经济状况等综合判断，强调个体化的治疗。治疗方式有全身或局部药物治疗、选择性子宫动脉栓塞术、负压吸宫术、子宫局部病灶切除术及子宫全切术。

1.药物保守治疗

用于治疗异位妊娠的药物如MTX、米非司酮、结晶天花粉、高渗葡萄糖及氯化钾等均可用于治疗CSP。目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（MTX），MTX治疗早孕期CSP的适应证：①生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。②不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率就越高。③Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。④手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。临床中可选择MTX联合子宫动脉栓塞术（MTX 25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg），也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25~50mg）或全身单剂量注射甲氨蝶呤（50mg/m²）等方案治疗CSP。研究结果显示，无论单独应用甲氨蝶呤或联合子宫动脉栓塞术，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率为71%~83%。药物治疗的优点为避免手术创伤，不足之处是孕卵吸收及hCG下降缓慢，需长时间随访，并且治疗过程中仍有子宫大出血、切除子宫的可能。有文献报道当hCG>100 000IU/L时，药物治疗失败率显著升高。故药物治疗前需常规履行保守治疗风险及预后的告之义务，治疗中密切观察生命体征，动态监测血hCG，及时调整治疗方案。此外，药物治疗即使成功，也可能会遗留子宫瘢痕的缺损，将来可能再次发生剖宫产瘢痕种植，未修补的瘢痕裂隙对未来妊娠的影响有待于进一步探讨。

2.介入治疗

有条件的医院，可采用选择性子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）和/或化学药物治疗CSP及大出血，可迅速有效止血，保留子宫，并为后续治疗创造条件。UAE适应证：①用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；②Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行子宫动脉栓塞术，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。UAE注意事项：①剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故子宫动脉栓塞术较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。②建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1~3mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。③建议在子宫动脉栓塞术后72小时内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。UAE中可同时采用子宫动脉内灌注MTX，提高病灶局部的药物浓度，增强杀胚效果，使胚胎组织坏死变性，甚至自然脱落。联合双侧子宫动脉栓塞可延长局部药物作用时间，使胚胎发生缺血缺氧，促其死亡，对因流产阴道大出血或盲目行清宫术中大出血患者可快速止血，达到抢救生命的目的。术后可酌情行清宫术，有效降低清宫术的难度和大出血的风险，也可联合药物、手术或期待治疗；子宫动脉栓塞治疗缺点是费用较高，且在无相应设备的基层医院，难以普及。故对可疑CSP但缺乏相应治疗经验和医疗设备者应及时转诊。

3.手术治疗

主要有清宫术、子宫局部病灶切除术和子宫切除术等。

（1）超声监测下清宫术：

由于着床瘢痕处子宫肌层菲薄收缩不佳，同时可能伴有胎盘植入，术中并发大出血或瘢痕位置子宫穿孔风险较高，因此仅在有适宜病例并有急救准备的情况下使用。但术后子宫瘢痕处的缺损仍然存在。适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP、Ⅱ型、Ⅲ型CSP，以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤治疗，以减少术中出血。多采用负压吸引的方法，应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（200~300mmHg）清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免使用尖锐器械搔刮。对于孕周<8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及子宫动脉栓塞术的准备。如发生术中出血多时，可使用缩宫素静脉或子宫颈尽量局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处等紧急处理，必要时行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择甲氨蝶呤治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于药物治疗和子宫动脉栓塞后，决定是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度、血hCG的水平具体而定。如果妊娠组织与膀胱之间的肌层很薄，或妊娠组织已凸向膀胱，血hCG水平下降不明显者不宜行清宫术。清宫术多用于局部化疗后或子宫栓塞治疗后阴道出血减少、血hCG下降明显、超声检查妊娠物直径<3cm、其边缘距浆膜层>2mm、彩超示病灶部位血流不丰富的患者。

（2）宫腔镜下CSP妊娠物清除术：

文献报道，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。

（3）子宫局部病灶切除术及子宫瘢痕修补术：

如病灶较大，子宫肌层薄，超声提示血供丰富时，可选择开腹或腹腔镜下子宫峡部切开，清除妊娠病灶，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。该方法的优点为在保留子宫的同时，提供了去除妊娠病灶、修补剖宫产后子宫瘢痕处肌层缺陷的机会，但该方法是否能有效避免再次瘢痕部位妊娠尚无报道。适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术。

（4）全子宫或次全子宫切除术：

作为备选手术方案，仅适用于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效、难以控制的阴道出血等患者。多数情况下是误诊为正常位置妊娠行人工流产术或清宫术时发生致命性大出血，甚至子宫破裂时采用，是为挽救患者生命而采取的紧急措施。

由于剖宫产后子宫瘢痕处妊娠可造成子宫破裂、致命性大出血，甚至死亡等严重后果，故预防和早期诊断尤为重要。

1.控制剖宫产率，严格掌握剖宫产指征。

2.重视产后避孕指导，告知产妇术后需采取切实有效的避孕措施，降低意外妊娠率。

3.提高子宫切口缝合技术，防止切口感染。

4.有剖宫产史的妇女再次妊娠时，应引起高度重视，及早进行超声检查，力争早期诊断，正确治疗，把风险降到最低。