辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）指采用医学辅助方法使不育妇女获得妊娠的技术。我国不孕症者占已婚夫妇人数的10%，比1984增加一倍多，发病率呈上升趋势，其中约20%的夫妇，必须借助ART才能获得妊娠。1978年7月，世界上第一例试管婴儿路易丝布朗在伦敦诞生。此后，随着辅助生殖技术的不断完善和广泛开展，ART已为数百万家庭解决了生育问题。但与此同时，ART的常见且严重的并发症——异位妊娠发生率也随之增加。自然妊娠时异位妊娠发生率约2%，而ART后的EP发病率达到4%~10%，较自然妊娠时高2~5倍。

ART在可能导致多胎妊娠的同时，也使在自然妊娠中少见的高风险的特殊异位妊娠的发生率增加。这些特殊异位妊娠包括宫内宫外复合妊娠（HP）、双侧输卵管切除或结扎术后的输卵管间质部妊娠、子宫肌壁间妊娠、卵巢妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠、单侧输卵管多胎妊娠、双侧输卵管同时妊娠、腹腔妊娠等。随着妊娠的进展，发生大量内出血的风险明显增加，可能同时危及患者及胎儿的生命，是ART中常见且严重的并发症，可能对患者的身心健康造成极大的危害。因此，降低ART后EP的发生率、早期诊断、精准治疗显得尤为重要。与ART后异位妊娠相关的三大主要因素包括输卵管因素、胚胎因素和移植技术。因此，探究其发病的这些高危因素，并采取有效的预防措施，对于降低ART后EP发生率有重要意义。

1.输卵管因素

输卵管病变导致的不孕比例可高达50%左右，也是患者寻求ART治疗的主要原因。输卵管病理性改变是导致辅助生育技术后异位妊娠的主要高危因素。因输卵管因素不孕的妇女，通过ART妊娠的异位妊娠发生率高达11%，是输卵管正常者的2~3倍。可能原因是胚胎移植入子宫腔后，会在宫腔内游走3天左右，才能完成着床。移植胚胎的操作，可能诱发子宫收缩，平滑肌带动子宫内膜发生蠕动，使得胚胎受到挤压而进入输卵管内。发生病变的卵管，其蠕动功能、上皮细胞分泌功能和纤毛摆动功能受损，不能及时运送胚胎返回子宫腔，胚胎在输卵管内生长而发生异位妊娠。发生病理学改变的输卵管，还可通过旁分泌释放炎症因子诱导胚胎进入、种植于输卵管，成为输卵管妊娠。ART也可导致E-钙黏蛋白在输卵管内的过度表达，后者可将移植于子宫腔内的胚胎诱导至输卵管导致异位妊娠的发生。

造成输卵管病理学改变的主要原因有盆腔炎、输卵管炎（输卵管积水、输卵管粘连）、输卵管手术操作、输卵管异位妊娠史。因此，在ART前，应仔细询问病史，有异位妊娠史的患者，ART妊娠后应加强监测，警惕ART后异位妊娠。因为有过一次异位妊娠史后，再次发生异位妊娠的风险增加2~5倍。有盆腔炎、输卵管炎史者，可筛查沙眼衣原体、治疗盆腔炎等相关炎症，因为有盆腔炎史者，发生ART后异位妊娠的风险可能增高3倍。对于输卵管病变严重者，特别是输卵管积水以及反复发生输卵管异位妊娠者，建议行输卵管结扎，结扎部位尽量靠近宫角，以期降低ART后异位妊娠特别是间质部妊娠的发生风险。一般不建议切除输卵管，以最大限度保护卵巢功能。

2.胚胎因素

移植D3的卵裂胚，可能是发生ART后异位妊娠的一个独立危险因素。有研究发现，移植D5特别是D6的囊胚可有效降低异位妊娠的发生率。可能的解释是：囊胚与子宫内膜的种植窗更同步，较卵裂胚更有利于着床。并且囊胚体积大于卵裂胚，其游走出宫腔进入输卵管的可能性明显降低。因此，建议移植囊胚而非卵裂胚。解冻胚胎移植可降低EP的发生，可能是子宫内膜在解冻周期多呈现自然状态，子宫内膜容受性可能比新鲜胚胎移植时更好。

3.ART

引起的高雌激素水平可导致异位妊娠的发生。有研究表明，雌激素水平大于4 000pg/ml的EP发生率明显增高。可能原因是过高的雌激素水平，可致子宫平滑肌敏感性增加，增强的子宫收缩，可将宫腔内的胚胎挤入输卵管，导致异位妊娠的发生。输卵管的功能如蠕动、纤毛运动，以及输卵管上皮细胞的分泌，均受雌孕激素的调节，异常增高的雌激素水平，可能干扰输卵管的正常功能而至异位妊娠的发生。此外，过高的雌激素水平，还可导致子宫内膜容受性异常。因此应适当控制排卵个数，以使雌激素水平不至于过高。

4.ART移植技术的原因

移植液过多、注射速度过快可能将胚胎冲入到输卵管，注射时的压力过大，胚胎也可被推入输卵管而发生异位妊娠。移植管位置过高或过低，均可使EP发生率增加。因此，在胚胎移植时，注射速度及注入的液体量要适中，移植管宜放置于宫腔中下段。困难的胚胎移植时，可能进行反复的置管操作，也可能使用宫颈钳，这些均可引起子宫收缩而增加EP的发生。应该尽量在超声下移植，以减少异位妊娠的发生。

5.吸烟的危害

研究发现，有吸烟史者异位妊娠发生率增加2倍左右。可能与吸烟影响输卵管和子宫运动有关。因此，ART前，建议患者戒烟。

辅助生育技术（ART），使在自然妊娠中少见的高风险的特殊类型异位妊娠的发生率增加，主要包括：

1.宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnancy, HP）

有报道，ART后，HP的发生率为自然妊娠发生率的100倍，应引起高度重视。特别应强调的是：一般不作后穹窿穿刺，原因是：①穿刺针可能刺激子宫收缩，穿刺时患者紧张也可能引发宫内孕流产；②即使存在大量内出血，后穹窿穿刺也可能抽不到不凝血，原因是：ART的患者，往往盆腔粘连严重，大部分子宫被粘成后倾固定，盆底多已封闭，直肠子宫陷凹已不复存在，此处亦自然无沉积的血液，因此后穹窿穿刺多为阴性结果，不能以此判断无内出血的存在，以免延误诊断。

2.双侧输卵管切除或结扎术后的输卵管间质部妊娠

由于间质部为输卵管通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm，在行输卵管切除时，为减少对子宫及卵巢固有韧带的热损伤，间质部常被保留；在行输卵管结扎时，结扎部位常规选在峡部。因此，无论是结扎还是切除输卵管，间质部仍然存在，受精卵仍可在此种植发育。在ART中，间质部妊娠的发生率较自然妊娠周期为高，前者为7.3%，后者为2%~3%。其可能原因为移植胚胎时，移植液过多、注射速度过快可能将胚胎冲入到输卵管，注射时的压力过大，胚胎也可被推入输卵管而发生异位妊娠。移植管位置过高或过低，均可使EP发生率增加。因此，注射速度及注入的液体量要适中，移植管宜放置于宫腔中下段。建议ART前，结扎输卵管的部位应尽量靠近宫角，或结扎部位常规选在峡部者，可对间质部进行电凝，使其管腔闭合以期降低ART后异位妊娠，特别是间质部妊娠的发生风险。

3.子宫肌壁妊娠

在行IVE-ET时，移植管刺入子宫肌壁或子宫肌壁本身不完整，胚胎着床于子宫肌壁并生长、发育，妊娠不在宫腔内，与宫腔、输卵管均不相通。临床表现：症状为持续下腹痛，妇检时子宫上有压痛的包块，如果发生破裂，则有急腹症的表现。术前确诊有困难，有赖于超声检查。确诊妊娠后，超声示宫内、输卵管内均无孕囊，于子宫肌壁间探得孕囊样信号，即应高度怀疑或拟诊子宫肌壁间妊娠。治疗：手术清除妊娠，修补子宫，子宫破损严重者可行子宫次全切除术。

4.卵巢妊娠或腹腔妊娠

子宫腔存在缺陷或IVF-ET时，移植管穿出子宫，孕卵种植于卵巢或腹腔内，已在相关章节讨论。

5.双输卵管同时妊娠

由于ART移植胚胎的数量一般较多，胚胎可同时着床于双侧输卵管，因此，对于ART后的异位妊娠，应仔细检查“正常”侧输卵管，以免漏诊。

6.单侧输卵管多胎妊娠

很罕见，但在ART后的异位妊娠中，也有见报道。在处理ART后异位妊娠时，应仔细检查输卵管的各个节段，以求一次性彻底解决多个异位妊娠。