英文名称 ：tubal pregnancy

卵子在输卵管壶腹部受精后，受精卵因某些因素在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠（tubal pregnancy）。其发生部位以输卵管壶腹部最为常见，占50%~70%，其次为峡部，占20%~25%，输卵管及伞部占17%，间质部较少，占2%~4%。

1.输卵管变化

受精卵在输卵管壶腹部种植最多，其次为峡部、伞部及间质部。受精卵着床后，输卵管壁出现蜕膜反应。但由于输卵管管腔狭窄，管壁较薄且缺乏黏膜下组织，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管流产。输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管动脉或小动脉。由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流入绒毛间。同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚和坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。

2.子宫变化

和正常妊娠一样，输卵管妊娠时合体滋养细胞产生的hCG使黄体类固醇激素分泌增加，子宫肌层和子宫内膜发生相应的变化，子宫增大、变软，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜化的程度与hCG水平有关。但输卵管妊娠蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当输卵管滋养细胞活力下降时，蜕膜自宫壁剥离，发生阴道流血，有时可以排出完整的蜕膜管型，排出组织做病理检查无绒毛结构，这一点有助于异位妊娠的诊断。子宫内膜可见有Arias- Stella（A-S）反应，即子宫内膜呈过度增生和分泌状态，内膜腺体增生，腺体细胞肥大，边界消失，排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，核深染，胞质有空泡。内膜A- S反应与妊娠有关，并非异位妊娠所特有。

3.卵巢变化

与正常妊娠相似，卵巢黄体转变成为妊娠黄体，有时还可见到黄素囊肿。

4.转归和结局

输卵管管腔狭小，管壁薄弱，妊娠时不能形成良好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：

（1）输卵管妊娠流产：是输卵管妊娠最为常见的结局，多见于妊娠8～12周的壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱褶内，由输卵管黏膜及纤维蛋白形成的包蜕膜很脆弱。随着孕囊的发育增大，发育中的胚泡突破薄弱的包膜，落入管腔，而发生流产。若整个孕囊剥离落入管腔并经伞部进入腹腔，则为输卵管完全流产，这种情况下出血一般不多。若孕囊部分剥离排出，则为输卵管部分流产，和宫腔内不全流产相似，此时可发生反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹，形成盆腔血肿。如果出血量不多，病情稳定，久之，胚胎死亡，血肿机化并与周围组织粘连，临床上称之为“陈旧性宫外孕”。也有部分晚期胎儿发生多种改变，如浸软、木乃伊化或石化，有时合并感染化脓，或形成干性坏疽；偶有感染破溃进入肠管、阴道穹隆，甚至从肠道或阴道排出。

（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在孕6周左右。随着受精卵发育长大，滋养细胞向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿透输卵管管壁引起。输卵管破裂后，由于输卵管肌层及浆膜内血管丰富，破裂后可造成急性大出血，患者迅速进入休克状态。但也有表现为少量反复出血，并形成盆腔血肿。输卵管间质部妊娠虽然少见，但结局几乎都是妊娠破裂。由于间质部肌层较厚，破裂时间晚，常发生在妊娠12~16周，因该处为子宫血管和输卵管血管汇集区，一旦发生破裂，出血量大而迅速，后果十分严重，常常在短时间内发生致命性的腹腔内出血。

（3）继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，孕囊排出进入腹腔，多数情况下胚胎枯萎，停止发育；偶尔也可发生胚胎腹腔内继续发育生长，形成继发性腹腔妊娠。当输卵管破于阔韧带前后叶腹膜之间，则可发生阔韧带内妊娠。胚胎脾脏种植也见有报道。

（4）异位复合妊娠：同时存在宫内和输卵管妊娠称之为异位复合妊娠，这种情况十分少见，并常常误诊为单纯输卵管妊娠。随着辅助生殖技术的应用，复合妊娠时有报道。

具有典型症状和体征的异位妊娠诊断不难，结合患者病史、体征，实验室辅助检查及超声检查，必要时行腹腔镜检查，多能明确诊断。但由于异位妊娠可发生在生育期的任何年龄，发生部位广泛，孕卵在不同部位发育的时间长短不一，病理过程不尽相同，加上个体差异，使其在临床表现与体征上变化多样，易与多种疾病相混淆，因而临床上异位妊娠误诊率仍较高。误诊的原因涉及多方面、多学科。疾病本身的复杂性与多变性、疾病发生过程的不典型性、临床医生本身知识、经验与技术水平不足、诊断技术设备与手段的不完善等均是造成误诊的原因。

异位妊娠误诊的原因：

1.病史采集不详，查体不全面 

应详细询问病史，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女遇有与异位妊娠有关的病史均应详细询问和全面考虑，如盆腔或腹腔手术操作史、盆腔炎史、人工流产和放置宫内节育器、子宫内膜异位症、分娩与产褥等。对于少数患者因腹痛、头晕而于内、外科就医，由于内、外科医生缺乏对女性病史的详细询问，只重视右下腹痛及消化道症状如恶心、呕吐、胃痛等，未作相关妇科检查，没有进一步结合辅助检查加以鉴别即做出内、外科诊断，将异位妊娠误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎、感染性休克等，从而延误治疗。

2.过于相信输卵管结扎术后或放置宫内节育器者避孕者，未考虑异位妊娠的可能

由于安放宫内节育器可能并发输卵管炎而发生异位妊娠，输卵管结扎术后可出现再通、瘘管仍存在发生异位妊娠的可能。

3.辅助检查误导

临床医生过度依赖辅助检查。尿妊娠试验简便、快速，试验阳性有助于排除其他疾患，但假阴性率较高，可达10%左右，故试验阴性不能完全排除异位妊娠，应复查尿妊娠试验或查血β-hCG。超声检查可以区别孕囊在宫内还是宫外，并了解腹腔内有无积液或包块。但是，由于部分异位妊娠的超声图像不典型及B超的质量和超声检查者经验不足，可能造成误诊。

4.人工流产手术时未对吸出物仔细检查，或对未见绒毛或仅见可疑绒毛未予重视，也未对患者进行严密随访。

对术后患者出现腹痛、出血认为是术后常见症状，未详细询问手术过程均是造成误诊的原因。

5.医务人员专业知识、技能缺乏，临床思维不当，因症状不典型、病史未掌握或对疾病缺乏全面的考虑，容易将该病与其他疾病混淆。

目前，异位妊娠治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，治疗方式的选择应根据患者的临床情况、实验室及影像学检查结果，以及与患者充分沟通不同治疗方式的利弊及风险后决定。由于阴道超声、血清β-hCG测定的应用，以及腹腔镜诊治手段的广泛开展，使得异位妊娠的早期诊断率得到明显提高，为早期治疗提供了时间保证，减少了异位妊娠破裂导致腹腔内大出血的危险，降低了死亡率。同时，越来越多的患者迫切要求保留生育功能，因此，早期诊断、选择合理的治疗方式十分重要。

1.一般治疗

输卵管妊娠流产或破裂常伴有腹腔内出血，出血过多过快可导致贫血，甚至失血性休克，如误诊或抢救不及时将危及患者生命。故需输液输血纠正一般情况，补足血容量；术后补充铁剂，增加营养，使患者早日康复。合并感染者应用抗生素。对出现失血性休克者，应立即输血、输液，抗休克治疗，同时尽快手术止血。

2.非手术治疗

随着医务人员诊断水平的提高和患者的警觉，高敏感度的放射免疫测定β-hCG、高分辨B超的发展，诊断性和治疗性腹腔镜的应用，80%的异位妊娠患者可在未破裂前得以诊断，早期诊断为非手术治疗提供了条件和时机。异位妊娠的非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。

（1）期待疗法

是指对部分低危的输卵管妊娠患者不采取任何手段的干预，只严密监测血β-hCG水平的变化，观察患者症状和体征，直至β-hCG降至正常。部分早期的输卵管妊娠患者可以通过完全流产后胚囊死亡或溶解吸收自然消退，临床出血少，无明显的临床症状和体征，可选用期待疗法。

选择期待疗法的适应证：①无临床症状或临床症状轻微；②异位妊娠包块直径<3cm；③血hCG<1 000mIU/ml并持续下降；④无胎心搏动；⑤有随诊条件。治疗期间，密切观察临床表现、生命体征，动态测定血hCG、血细胞比积，并进行超声检查。如果连续两次血β-hCG不降或升高，或附件包块长大，应立即处理。需警惕个别的病例血β-hCG水平很低，但仍有破裂的可能。

（2）药物治疗

一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠组织的吸收、消散。药物治疗主要用于早期异位妊娠，药物治疗避免了手术造成的创伤、术后盆腔粘周围组织粘连、围手术期并发症及麻醉风险等，同时最大限度地保全了患者的生育功能，在长期疗效和短期疗效方面与保守性腹腔镜手术具有可比性，而药物保守治疗比手术治疗有更高的日后宫内怀孕概率，可满足患者的生育要求，同时药物保守治疗更为方便、经济。药物治疗方法分为全身治疗和局部治疗，药物种类有甲氨蝶呤（MTX）、前列腺素（PG）、米非司酮（RU480）、氯化钾、高渗葡萄糖及中药等。其中，研究较为深入、应用最广泛、疗效最肯定的药物是甲氨蝶呤。

1）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）

为抗代谢类抗肿瘤药物，是一种叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成。妊娠期滋养细胞增生活跃，多处于细胞增殖周期，MTX能抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。MTX对细胞的毒性决定于药物浓度和作用时间。高浓度的MTX持续作用较长时间后可造成骨髓和黏膜损害，连续给药的毒性是单剂的数倍。研究表明，同量MTX无论全身用药还是局部给药在血清中能达到同量的MTX水平，一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值，无须解毒措施。MTX现已被美国妇产科医师协会认可为临床治疗异位妊娠的一线药物。

适应证：适用于早期未破裂、无活跃性腹腔内出血的患者：①患者一般情况良好，无活动性出血和输卵管妊娠破裂的征象；②血hCG≤5 000mIU/ml；③无明显的胚胎心脏搏动；④输卵管妊娠包块直径<3cm；⑤肝、肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数在正常范围内，无凝血功能异常；⑥具有良好的随访条件；⑦保守性手术失败后发生持续性异位妊娠的补救措施之一。

禁忌证详见表4，其中相对禁忌证是指在某种情况下可能明显降低MTX治疗的有效性。例如有证据指出当初始hCG<5 000mIU/ml时，MTX治疗失败率为3.7%，而hCG>5 000mIU/ml时，胚胎活性强，滋养细胞增殖活跃，MTX治疗失败率增加至14.3%。其他预测MTX治疗失败的指标包括异位妊娠包块迅速长大（有时可查见胎心搏动）及hCG迅速升高（48小时内升高超过50%）。

表4 MTX治疗禁忌证

用药前应做好充分的医患沟通，充分告知患者可能发生异位妊娠破裂的风险，以及破裂后可能出现的症状，以便做好自我识别，并强调若出现异位妊娠破裂的症状后需立即就诊。治疗期间应避免剧烈活动及性生活，以减少发生异位妊娠破裂的风险。由于叶酸及非甾体类药物可能降低MTX的药效，因此告知患者减少服用含叶酸的药物或食用含叶酸丰富的食物，同时避免服用非甾体抗炎药。避免日光暴露以减少MTX导致的皮炎发生。

给药方案：MTX用药方案包括单剂、两剂及多剂（表5）。其中单剂方案最为简便，但约1/4的患者因hCG下降不理想需要额外给药。两剂方案首次报道见于2007年，既能达到多剂的疗效，又同单剂方案一样具有较小的副反应。多剂方案在肌内注射MTX的同时，间隔予以叶酸解毒以达到减小副反应的作用。研究发现，使用MTX规范治疗异位妊娠的成功率约为70%~95%，并与不同MTX给药方案及初始hCG水平相关。目前，尚无最佳MTX给药方案的报道，因此用药前需告知患者每种给药方案的利弊及风险。MTX单剂与多剂成功率无明显差异，但单次用药操作简单，注射次数少，患者所受痛苦较小，减少患者医疗费用，副作用发生率低，不需解毒，疗效确切，更易被患者接受，尤其是对有生育要求的患者，在异位妊娠早期诊断的前提下，有着更广泛的使用前景。通常来说，单剂方案适用于初始hCG较低的患者，两剂方案及多剂方案可作为备选方案，适用于初始hCG较高的患者。

表5 MTX给药方案

另外，还有如下MTX给药途径及方法，但应用较少。

MTX腹腔镜下局部注射：腹腔镜诊断与治疗同时一次完成。在确诊后，将一根22号长针从患侧耻骨联合上3~4cm腹壁进入，外接注射器，提起患侧输卵管，将MTX 10~25mg溶于2~4ml注射用水或生理盐水中，注射入输卵管妊娠部位的最扩张段，缓慢推注，注射后停留1~2分钟后快速推出针头。文献多有报道在注射MTX前先用细穿刺针在输卵管系膜内注入1∶8 000肾上腺素10~20ml，或将垂体后叶素6~12U用20ml生理盐水稀释，分1~3点注入输卵管系膜内以及输卵管包块的基底部，使系膜血管收缩，以减少出血量，疗效更佳。目前，腹腔镜下MTX局部注射多用于输卵管妊娠腹腔镜保守治疗后预防持续性异位妊娠的辅助手段。方法：腹腔镜下行输卵管切开取胚术或输卵管挤压术后，检查无活动性出血，50mg MTX溶于3~5ml注射用水或生理盐水中，注射到患侧输卵管系膜内。研究证实，联合治疗可最大限度地降低持续性异位妊娠的发生，但对再次同侧的异位妊娠并无预防作用。

MTX宫腔镜下局部注射：B超监视下，宫腔镜下行输卵管插管，对准输卵管口插入导管深1.5~2.0cm，拔出管芯，再将导管轻柔插入输卵管内，感觉有阻力时停止，经导管缓慢注入溶于注射用水2ml的MTX 40mg，时间约5分钟，推注后停留2~3分钟，将导管和镜体一同拔除，让患者臀部抬高。

MTX经阴道或腹部超声引导下局部注射：在阴道或腹部超声引导下经阴道后穹窿穿刺进入异位孕囊内，先抽出孕囊内的液体或部分内容物，局部注射MTX 10~50mg（溶于2~4ml注射用水或生理盐水）。第4、7天测β-hCG，如下降<15%，需肌内注射MTX 50mg/m²。如β-hCG下降≥15%，则每周复查1次。

监测指标：因妊娠滋养叶细胞具有较强的侵蚀性，且患者对药物的反应不一，因此，在保守治疗过程中密切注意观察病情变化和治疗反应，包括患者的临床症状和体征、血β-HhG水平的波动、毒性反应等。

临床征象：药物治疗过程中需密切监测患者生命体征，观察自觉症状，了解有无活跃性出血的征象。有1/2~1/3患者用药后会发生腹痛加重，但并无活跃性出血的征象，可能与滋养细胞坏死、溶解有关。滋养细胞坏死后自输卵管管壁剥离，妊娠产物排至腹腔内，刺激腹膜引起腹痛。若患者发生腹痛，需严密观察病情发展，门诊患者改为留院观察。若有内出血征象者，根据患者的一般情况及出血量的多少，决定是否需要手术治疗。

血清β-hCG水平：异位妊娠给予药物保守治疗后，能够确切反映疗效的最主要指标是血清β-hCG的下降。血β-hCG监测在评价治疗效果、及时调整治疗方案、提高保守治疗成功率方面具有非常重要的意义。常为用药后第4天和第7天，如下降>15%，可改为每周测一次，直至正常。治疗过程中，由于MTX在注射后1~4天内抑制快速增长的滋养细胞，摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快了hCG的释放，致使hCG在一段时间内有所增高，以后才逐渐下降。故用药前应与患者充分沟通交流，否则会带给患者焦虑，容易产生对医疗的不信任，干扰治疗。需注意即使β-hCG下降很低时，仍有输卵管破裂的可能。β-hCG降至正常所需的时间与用药前的β-hCG水平有关，给药前β-hCG值越高，则下降至正常所需的时间越长，通常药物治疗后β-hCG水平2~4周降至正常，最长不超过8周。

B超监测：药物治疗不需常规进行B超监测。若患者出现腹痛加重，需进行B超检查，了解附件区的包块有无增大，直肠子宫陷凹的液体深度有无增加，以此估计内出血量，评估是否需手术治疗。附件区包块消失的时间与用药前的初始包块大小有关，包块越大所需时间越长。部分患者β-hCG降至正常后，附件包块可能仍持续存在，可继续观察。

毒性反应：MTX在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄等存在着很大的个体差异，患者体内的MTX血药浓度过高和持续时间过长是导致其不良反应的直接原因。MTX高浓度维持时间越长，其毒性发生率越高。常见为胃肠道反应，包括食欲不振、恶心、呕吐、口角炎、消化道黏膜溃疡、腹胀、腹痛、腹泻、消化道出血等，其余还有骨髓抑制、肝肾功能损害、神经系统损害、脱发、药物性皮疹等，严重时危及患者生命。多数反应为轻度，少数反应为中度，停药后可自行恢复。若反应较重可减量或停药，也可用CF解救。

对后续妊娠的影响：MTX于1965年开始用于治疗妊娠滋养叶细胞疾病。多年来，在治疗妊娠滋养细胞肿瘤方面MTX的使用及毒性反应的观察积累了大量的经验。而治疗异位妊娠的剂量远远低于治疗妊娠滋养细胞肿瘤的剂量，故MTX治疗异位妊娠是安全、有效的。MTX对后续妊娠无毒副作用，并不增加流产率和畸形率，无远期并发症，是安全可靠的。但MTX用量超量可引起输卵管超微结构紊乱，导致输卵管表面上皮节律性蠕动能力的下降，通畅度受损，从而出现不孕和再次异位妊娠的后果，因此MTX剂量因限定在避免以上情况的最低剂量范围内。近年来研究发现，MTX治疗与保留输卵管的腹腔镜手术治疗比较，在输卵管保留、输卵管通畅程度、再次发生异位妊娠和保留生育功能方面比较，无显著性差异。美国FDA推荐在MTX治疗期间以及治愈后至少一个月经周期内避免妊娠，目前大多数专家推荐使用再次妊娠时间应推迟至最后一剂MTX给药后3个月。

2）其他药物

包括米非司酮、天花粉结晶蛋白注射液、氟尿嘧啶（5-Fu）等。

A.米非司酮（RU486）：可通过竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，从而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，致胚胎死亡。可作为对局部化疗或介入治疗后的辅助治疗酌情使用。国内多与MTX联合应用治疗异位妊娠。

B.中药天花粉结晶蛋白注射液：天花粉最初用于中期妊娠引产。结晶天花粉能迅速选择性作用于绒毛滋养细胞，催化细胞内核糖体失活，抑制细胞内蛋白质合成，导致细胞死亡，绒毛滋养层广泛变性、坏死，细胞解体，纤维素沉着，绒毛间隙闭塞及阻断血液循环，而后加速绒毛变性坏死、促进前列腺素释放而流产。根据研究剂量不同，天花粉治疗异位妊娠的成功率为86%~93%。天花粉是一大分子植物蛋白制剂，具有较强的抗原性，可引起过敏反应，过敏性体质者和青霉素过敏者禁用。用药前需做皮肤试验和先使用试探剂量。方法：在常规皮试后试探量肌内注射0.05mg，如无反应，2小时后给予治疗量1.2~1.8mg作臀部肌内注射。为减少副反应，可同时加用地塞米松5mg肌内注射，每天2次，共3天。用药后48小时卧床休息，观察生命体征及副反应情况。常见的副反应为发热、头晕、皮疹、全身酸痛等，少数可能产生过敏性休克。

C.氟尿嘧啶（5-Fu）：是对滋养细胞高度敏感的化疗药物，可使绒毛变性、坏死，达到杀胚胎的作用。有报道采用宫腔镜下输卵管内注射5-Fu每次250mg，治疗输卵管妊娠的有效率为88.24%，血β-hCG下降至正常所需时间为7~14天。5-Fu的不良反应是骨髓抑制、过敏反应及严重的消化道症状，并有可能致突变，使用也不及MTX方便。

D.高渗葡萄糖：可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，促使妊娠物吸收，安全有效，无不良反应。可在阴道超声监测下或腹腔镜下将50%葡萄糖5~20ml注入妊娠部位。但治疗前血β-hCG>2 500mIU/ml者不能使用该法。

E.氯化钾：作用于胎儿心脏引起收缩不全和胎儿死亡，故常与MTX合用于有胎心搏动者。用药方式为通过阴道超声引导行孕囊穿刺、局部注射氯化钾。

F.前列腺素（PG）：有文献报道PGF2a局部注射成功率可达84%~92%，在腹腔镜引导下局部注射PGF2a治疗输卵管妊娠的成功率为92%（22/24）。PGF2a能增加输卵管的蠕动及输卵管动脉痉挛，使黄体产生的孕酮减少。但由于可能导致严重的心血管方面的不良反应，如心律失常、肺水肿等，目前临床上较少使用。

G.中药治疗：中药用于异位妊娠的保守治疗有数千年的历史，现代临床及药理研究表明有些中药确实有杀胚的作用，如天花粉、蜈蚣等。目前认为异位妊娠属“少腹血瘀症”范畴，其病机多由于气血劳损、脏腑虚弱、风、冷、湿、热之邪犯于冲任或气血瘀滞、情志不畅、房事过度、精浊损于冲任而导致孕后凝聚，孕卵未能移行至胞宫，而居于胞脉，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，有气虚瘀阻、气血虚脱、瘀阻包块，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。中药治疗以活血化瘀为其基本治疗大法。临床遣方用药时应注意，既要遵循活血、化瘀、消癥的原则，还要结合病情的不同阶段和患者的特殊表现辨证用药。从症状体征，异位妊娠分为休克型、稳定型和包快型。应根据临床分型及症候，辨证施治。未破损期治法以活血化瘀、消症杀胚为主。根据主方可适当给予清热解毒药如加黄芩、双花、连翘等以预防感染，此期以卧床休息为主，逐渐适当活动。已破损期临床慎用中药治法，腹腔大量积液，或盆腔包块较大者，宜手术治疗；休克阶段，内出血多，要注意虚、实两方面，同时兼顾患者体质的寒热，以回阳固脱、补气摄血为主；因输卵管妊娠本身为实症，而内出血、血压下降、面色苍白、出冷汗、脉虚弱又为虚症，要根据患者当时情况，进行分析，如虚症较重，用人参补气，以防血虚，同时佐以活血祛瘀，以促使内出血吸收。病情稳定，盆腔内有明显包块，中药治疗治法以化瘀消症，破坚散结为主。除用主方活血祛瘀外，应加用化坚破积之药物，以消除包块，加用善破症瘕之三棱、莪术等；如包块较硬，加穿山甲、川牛膝，以加强消症散结效果；体质虚弱，加甲黄芪、党参，以扶症去邪。异位妊娠中药保守治疗成功的关键在于早期诊断和严格选择患者，在治疗过程中，存在起效慢、疗程长，辨证施治存在主观性、经验性等特点。目前国内多采用中药治疗联合MTX或米非司酮、天花粉等治疗异位妊娠，均获得较为满意的疗效。

3.手术治疗

手术治疗通常适用于生命体征不平稳、可疑异位妊娠病灶破裂（如持续腹痛）或合并腹腔内出血症状的患者。对于以下患者手术治疗同样适用：①拒绝非手术治疗；②有药物治疗禁忌；③药物治疗失败；④拟行输卵管绝育术或输卵管积水清除术后选择辅助生殖。

目前腹腔镜手术技术日益成熟，并衍生出单孔腹腔镜（Laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）及机器人手术系统等多种微创手术技术。腹腔镜手术具有微创、术后盆腹腔粘连少、术后恢复快等优点，因此以腹腔镜为主的微创技术成为手术治疗异位妊娠的首选。而开腹手术多适用于生命体征不稳定、腹腔内大量出血或腹腔镜手术失败的患者。采取何种途径和何种方式取决于患者有无生育要求、输卵管妊娠部位、大小、结局状况，包括内出血程度及输卵管壁损害程度，以及对侧输卵管的状况、术者技术水平及手术措施等综合因素决定。

腹腔镜手术可选择：

（1）根治性手术（即输卵管切除术）

钳夹患侧输卵管的远端，用双极电凝和剪刀依次电凝、剪开或用超声刀剪开输卵管系膜，最后在靠近子宫角处切除输卵管。对虽有生育愿望要求保留输卵管者，若因输卵管病灶范围广泛，损害输卵管系膜和血管者，或在保守性手术中输卵管难以止血者，也应行输卵管切除术。输卵管切除术不会影响以后的宫内妊娠和对侧正常输卵管的功能，并且可避免患侧输卵管发生持续性或复发性异位妊娠。

（2）保守性手术（指手术清除妊娠产物但保留输卵管的方法）

由于高分辨B超尤其是阴道超声的发展、血清β-hCG测定的应用、诊断与治疗性腹腔镜的临床应用，使异位妊娠的早期诊断和治疗成为可能，加上显微技术、手术器械及缝合材料的发展及普及，为输卵管保守性手术创造了有利条件。多用于以下情况：有生育要求，要求保留输卵管功能的年轻妇女；输卵管妊娠是首次妊娠；既往已切除一侧输卵管，患者病情稳定；输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤。但能否行保守性手术还取决于孕卵着床部位、输卵管破损程度和既往输卵管存在的病变。如输卵管已有明显病变或解剖学改变，切除病灶后残留段输卵管长度不足5cm，陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血、盆腔感染，或严重失血性休克者为保守性手术的禁忌。

施行保守手术时，应注意术中充分止血。在输卵管整形手术过程中的出血多采用生理盐水冲清创面，以准确地电凝出血点，少数亦可用4-0无创伤可吸收线缝扎止血。术毕腹腔放置透明质酸钠或可吸收防粘连膜等防止术后输卵管粘连。术后常规应用有效抗生素，或服中草药使输卵管组织尽快恢复功能及治疗对侧潜在的炎症。术后2周检测血清β-hCG，了解妊娠组织是否被彻底清除。术后患者恢复第一次月经后3~7天行输卵管通液术或输卵管造影术。

保守性手术主要有以下几种术式：

1）输卵管切开取胚术

提起患侧输卵管，在输卵管系膜的对侧即输卵管游离缘、输卵管妊娠部位最薄弱处用单极电针纵行切开输卵管或在原破口处向两侧延长，切口长度相当于妊娠部位最大管径或超过妊娠膨胀部位两端，达输卵管管腔，用无损伤大抓钳取出妊娠物及血块，冲洗并电凝止血。

2）输卵管挤胚术

输卵管伞端妊娠或妊娠部位靠近壶腹部近伞端者，沿输卵管走行由近端轻轻挤压输卵管，从伞端挤出或吸出孕囊及血块，然后冲洗、止血，但是挤压对组织损伤较大，且有可能将绒毛组织挤入腹腔组织引起持续性或复发的异位妊娠，有再次手术的可能，且再次输卵管妊娠的发生率高于输卵管切开取胚术。因此，此术式仅用于发生部分输卵管妊娠流产或组织已突出在输卵管口者。

3）输卵管节段切除及端端吻合术

适用于输卵管妊娠破裂型或损伤较严重者，以及峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠者。切除孕段输卵管，检查两端输卵管通畅后，两端残端用6-0的可吸收线间断肌层缝合，再间断缝合浆膜层以腹膜化。吻合后经宫腔注入稀释的亚甲蓝，观察是否通畅。

4）输卵管伞端成形术

适用于输卵管伞端妊娠。纵形切开输卵管远端，去除妊娠组织后，将输卵管远端黏膜像袖口样外翻，用6-0无创伤可吸收线将黏膜外翻缝合于近端浆膜。此术因破坏伞部拾卵功能，日后妊娠效果不佳。

5）子宫角切除术

适用于输卵管间质部妊娠。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免破裂大出血，危及生命。手术需行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时需切除子宫。在病灶部位周围子宫肌层注射稀释后的垂体后叶素12U，在紧靠近病灶处切断输卵管峡部及峡部输卵管系膜至输卵管根部，使病灶包块成半游离状态，提起峡部近端用套扎线套扎于包块根部2次，在套扎线上5mm处切除病灶组织，双极电凝残端；为防止妊娠滋养细胞残留致持续性异位妊娠，创面局部注射MTX。术后动态检测血β-hCG。

随着异位妊娠的发生率增加及诊疗技术的进步，尤其是腹腔镜下的保守性手术的广泛运用，持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的发生率也随之上升。PEP是指输卵管妊娠保守手术过程中未能完全清除胚囊，使残留在输卵管内的滋养层组织仍继续增殖，血清β-hCG血清滴度不下降或反而上升，阴道有不规则流血。PEP是输卵管妊娠保守治疗后最常见的并发症。发生的高危因素包括：停经时间短，孕龄小，异位妊娠病灶的体积较小，盆腔粘连，术前hCG和孕酮水平过高，滋养细胞活性强。研究报道，腹腔镜手术有更高的残存滋养细胞的发生率，开腹的输卵管切开术后持续性异位妊娠的发生率为3%~5%，腹腔镜手术为5.1%~29%，挤压术或流产型者可高达12.5%~18%。治疗持续性异位妊娠有再次手术切除输卵管或输卵管切开清除病灶，以及MTX等治疗方式。为预防持续性异位妊娠的发生，线性切开手术时，切口应足够长，注意着床部位的彻底清除，避免绒毛残留；未破裂的孕囊应尽量完整切除病灶；已破裂者，应反复多次冲洗盆腹腔以防止绒毛残留。此外，术后可在病灶局部注射50mg的MTX，杀死残余的滋养细胞，防止持续性输卵管妊娠的发生。

开腹手术多适用于抢救内出血并发休克的患者，多选择输卵管切除术，以达到迅速止血、挽救生命的目的。迅速开腹，提出患侧输卵管，用卵圆钳钳夹住出血部位，或者用长弯钳夹住患侧输卵管下方的阔韧带和输卵管近子宫端，暂时控制出血，并加快输液、输血，待血压上升后继续手术切除输卵管。切除患侧输卵管前应先探查子宫及对侧输卵管情况。手术方法：用两把血管钳自患侧输卵管伞端系膜向子宫角部钳夹，在两把血管钳间切断，残端以7号丝线贯穿缝扎近卵巢端的系膜断端。用系膜周围腹膜或圆韧带包埋系膜残端。

在异位妊娠手术中行自体血液回收，是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，不仅可以节约宝贵的血液资源，自体血中还能提供新鲜的凝血因子和血小板等成分，也可以减少异体输血所致的输血反应和疾病传播的可能性，在一定程度上解决了基层医院血源短缺的问题。自体回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠<12周，无胎膜破裂，出血时间<24小时，血液未被污染，镜下红细胞破坏率<30%。每100ml血液中需加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6~8层纱布或经20µm过滤器过滤后，再输入体内，为防止枸橼酸钠中毒，每自体输血500ml以上者，应补充10%葡萄糖酸钙10~20ml。