英文名称 ：ectopic pregnancy

孕卵种植于子宫体腔以外的妊娠称异位妊娠（ectopic pregnancy），它是妇女不孕的主要原因之一。在异位妊娠中输卵管妊娠最常见，约占95%左右，而卵巢、宫颈、腹腔妊娠较为罕见。根据腹腔镜检结果有附件炎病史者，其异位妊娠发生率为9.1%。输卵管是精子上行的通道，伞部捡拾卵子，壶腹部是精卵相遇的场所，由输卵管的蠕动将受精卵送入子宫腔内着床。任何病变影响了输卵管的这些功能，即影响受精卵的输送，当受精卵不能及时到达宫腔，而停滞在输卵管内继续发育成为胚胎，即形成输卵管妊娠。输卵管妊娠与不孕具有某些共同致病因素，如输卵管病变等。因此，在诊治此两种疾病时，常相互关联。

异位妊娠的病因可归纳为两大类：输卵管原因延迟或阻止受精卵按时进入宫腔和胚胎本身的缺陷。其发生受多种因素的影响。普遍认为，既往有盆腔炎症史和宫腔操作史是异位妊娠的重要危险因素，可能与易引起慢性输卵管炎症，致输卵管腔部分阻塞，内膜纤毛受损，蠕动能力降低从而影响孕卵移行有关。此外，异位妊娠危险因素还包括输卵管及子宫手术史、不孕史、使用宫内节育器（intrauterine device，IUD）、诱发排卵药物、体外受精‐胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF‐ET）、延迟排卵、血β‐HCG 501～2000U／L、DES综合征、年龄偏大（＞30岁）等。年龄因素可能与随着年龄的增加，机体的免疫力下降，妇科炎症的发生率高有关。此外，年龄较大的妇女多经过妊娠、分娩、哺乳等多种因素刺激，雌、孕激素之间平衡失调，会影响受精卵在输卵管中的运送，影响输卵管的蠕动，从而增加了异位妊娠的危险性。在对华中科技大学附属同济医院异位妊娠相关因素的分析中发现，宫腔手术史（90.91%）、放置IUD（39.39%）、剖宫产史（16.16%）出现频率较高；输卵管手术史（11.11%）、前次异位妊娠史（6.06%）和盆腔手术史（6.06%）的出现频率次之。可能因为宫腔手术史导致输卵管炎症的概率较输卵管手术史大，因此易发生异位妊娠；笔者医院资料未统计输卵管炎的情况。

（一）使用IUD

对异位妊娠的多种因素进行研究后认为，在异位妊娠组中使用IUD占38.0%，但与对照组（30.1%）比较，应用IUD并不直接增加异位妊娠的危险，如IUD避孕失败，则异位妊娠的危险性比宫内妊娠明显增加。分析放置与未放置IUD异位妊娠者，输卵管妊娠部位炎症与非炎症病变病理分析，同时用图像分析仪测试输卵管上皮表面纤毛长度及纤毛簇数密度的结果显示：两组输卵管受损伤程度相似，提示IUD不增加输卵管病变的危险性，但IUD组卵巢妊娠率明显增多（P＜0.05）。牛津计划生育协会报道使用IUD的妇女异位妊娠的发生率为10%，而IUD使用者异位妊娠的绝对危险性保持在每年1.2‰，这是由于使用IUD期间宫内妊娠率明显降低，其抗生育机制不仅在子宫水平，而是首先干扰受精。1991年美国大规模调查报告，不同类型IUD均可发生一定比例的异位妊娠，其中含单一孕激素（65μg／d）的IUD所致的异位妊娠率最高，约为未避孕人群的1.5～1.8倍。

（二）输卵管手术史

输卵管手术可导致不同程度的输卵管解剖和功能损伤，使异位妊娠危险性增加。

1.输卵管绝育术

Wolf等报道，7.4%的异位妊娠发生在曾行输卵管绝育术的患者，华中科技大学附属同济医院为4.55%。在输卵管绝育术后的妇女中，异位妊娠发生率约为0.73%，而当绝育术后发生妊娠时，67%为异位妊娠，且破裂机会明显增加。因此有人建议对绝育术后的异位妊娠患者，应切除对侧输卵管，以减少再次异位妊娠的发生。但对有生育要求者应尽量行显微外科输卵管整形术，以增加术后妊娠机会。

2.输卵管吻合术

国外报道非显微手术输卵管复通率为39%，妊娠率为29.4%，异位妊娠率为5.6%～20%。国内路志英等报道显微外科输卵管复通率为97.5%～99.2%，妊娠率为72.4%～77.9%，无异位妊娠发生。显微外科输卵管吻合术手术精细，组织层次清楚，管腔对合良好，对组织的损伤少，吻合口愈合良好，吻合后剩余的输卵管较长（Henderson等认为只要一侧输卵管在峡部吻合，且管的长度在6cm以上，则足月妊娠成功率可提高2～3倍），从而提高了手术成功率。输卵管吻合术的成功率除与术者的技巧有关外，还决定于以往的结扎方法和是否存在炎症所致的输卵管解剖和功能损害。一般改良的Pomeroy法对输卵管损伤程度大，切除输卵管较多，吻合效果较差。吻合术后虽可恢复输卵管的解剖关系，但由于输卵管的细微结构不易恢复，致使其生理功能不正常，影响了卵子受精和受精卵的输送。超微结构观察到输卵管疾病可导致纤毛细胞大量减少，细胞的高度降低，无纤毛细胞早期出现。整形术不能使纤毛细胞恢复正常。因而，手术虽恢复了输卵管的解剖关系，但却不能恢复其生理功能。

3.输卵管粘连分离术

输卵管粘连导致输卵管内环境改变，输卵管的蠕动性异常、致使其“拾卵”、受精和运送卵子的功能减低，容易发生异位妊娠。腹腔镜输卵管粘连分离术后异位妊娠的发生率为3.5%～8%，在腹腔镜下分离轻度粘连可获较高的宫内妊娠率，但当粘连严重时，预后较差，异位妊娠率亦较高。

（三）盆腔炎

大量研究报道PID治疗后异位妊娠发病率增加，PID中又以输卵管炎最多见。有衣原体感染史者的发病率两倍于无此病史的妇女。此外，支原体、淋球菌、人巨细胞病毒（HC MV）、单纯疱疹病毒（HSV）、人乳头瘤病毒（HPV）等微生物的感染也被证实与异位妊娠的发生密切相关。结核性输卵管炎以侵袭输卵管黏膜为主，常可导致原发不孕及输卵管妊娠。PID保守治疗后的不孕率和异位妊娠率分别为20%和10%，主要源于输卵管的损伤，重复PID输卵管完全损伤的危险将增加4～6倍。在发展中国家，由于受诊断手段和治疗方法限制，上述发病率更高。我国20世纪80年代与70年代宫外孕发病相关因素中显著不同的地方是除剖宫产率明显上升、使用IUD大量增加之外就是宫腔手术，特别是人工流产术增加。人工流产术后不孕占继发不孕的62.4%，其中双侧输卵管阻塞占70.9%。说明宫腔手术与盆腔炎，特别是输卵管炎的发生密切相关。华中科技大学附属同济医院近年异位妊娠相关因素分析结果，宫腔手术史占第一位（90.91%），慢性输卵管炎占第二位，约87.0%。

（四）既往异位妊娠史

重复异位妊娠的发病率较高。邱少卿等报道再次异位妊娠的发生率为8.7%，国外Dor othy和Sandvei等报道为8%～16%。其中大多数发生在药物保守治疗组。在异位妊娠后不孕和重复异位妊娠的患者中，PID的发生率明显高于宫内妊娠者。究其原因除与发病前即已存在的PID有关外，还与手术操作清理积血不彻底，药物治疗不力等有关。

（五）腹部手术史

Ni等报道曾有与输卵管无关的腹部手术史的患者，如剖宫产、卵巢手术及未穿孔的阑尾炎切除术等，并不增加异位妊娠的危险性，但曾发生阑尾炎穿孔者，异位妊娠发病率增高。国内报道腹部手术史对异位妊娠有较高的相对危险性，其中剖宫产史和盆腔手术史与异位妊娠有明显的正相关。

（六）不孕史

异位妊娠患者中有不孕史的占15%，其中原发不孕多于继发不孕。经不孕治疗后的妊娠，异位妊娠发生率明显升高。究其原因，除这些患者输卵管疾病的发病率高外，还发现使用促排卵药物者的发病率两倍于对照组，促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险。Paltieli等报道，促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。

（七）内分泌失调

1.黄体功能不全

血清孕激素水平低下，输卵管平滑肌节律性收缩明显减弱，从而影响孕卵的运行，孕卵在输卵管中的输送被阻滞，就地发育着床，导致输卵管妊娠。宫内接触己烯雌酚引起输卵管解剖异常（已烯雌酚影响生殖、发育，易致畸），也是输卵管妊娠的病因之一。

2.促排卵因素

促排卵是否是异位妊娠的直接病因尚有争议。Gemzell等报道一组以HMG促排卵的妇女有较高的异位妊娠发病率。然而Oelsuer等未能证实此种结论，认为可能与所选择的患者合并有其他输卵管疾病有关，而非药物治疗的直接影响。

3.辅助生育技术

IVF‐ET后异位妊娠的发生率为2%～5%，是总体人群发病率的2～3倍。美国1999年的统计数字显示在经IVF‐ET而妊娠的患者中，异位妊娠的发生率为2.2%。黄翠玉报道IVF‐ET后异位妊娠发生率为4.6%（29/634）。子宫内、外同时妊娠的发生率约为1／30 000例分娩，但在辅助生育技术治疗的患者中发病率较高，其病因尚不明确，可能与植入的受精卵数目过多有关。1985～1989年，国际多中心研究在601例配子输卵管内移植术后的临床妊娠中，5例（0.8%）发生宫内、外同时妊娠。Herman等调查IVF‐ET后发生异位妊娠者的输卵管病理变化与其他参数所起的作用，发现所有异位妊娠的患者都有输卵管疾病，其异位妊娠发生率为4.3%。其他参数如诱发排卵、移植的孕卵数或黄体期孕激素水平等未发现相关联系。

4.雌、孕激素避孕

大剂量雌激素事后避孕失败者，输卵管节律性收缩过强，黏膜分泌多，约10%发生输卵管妊娠。使用孕激素避孕的患者，异位妊娠患病率增加3倍。研究显示19‐去甲甾类（19‐norsteroids）可减低输卵管蠕动的强度和频率。低浓度孕激素使输卵管电生理特性改变，不利于卵子的输送，可能导致较高的异位妊娠发病率。

异位妊娠的发病率在国内外均呈急剧上升趋势。美国疾病控制中心（CDC）报告，美国1987年异位妊娠发病率为1.43%，1990～1992年为2%，分别较1970年增加了3倍多和4倍。在挪威，1970～1974年异位妊娠发病率为0.04%，2000～2004年增长至0.08%。国内近年未见确切的统计数据，大致发病率为10/1000例妊娠左右。同济医院资料显示，1983～1985年异位妊娠发病率为0.45%（1/223妊娠），1993～1995年上升达2.21%（1/45妊娠），2003～2005年急剧上升至6.06%（1/17妊娠），较20年和10年前分别增加13.5倍和2.7倍（P<0.001），其中输卵管妊娠占97.08%，与国内外发病情况相近。

自1876年Parry报告异位妊娠死亡率为69%以来，随着异位妊娠早期诊断技术的提高和治疗方法的改进，异位妊娠的死亡率近年来已明显下降。最新资料显示，美国异位妊娠死亡率占总妊娠死亡的9%～13%。北京地区1995～2004年孕产妇死亡原因中异位妊娠占9.6%。造成死亡的原因主要是诊断延误及处理，导致输卵管破裂和腹腔内出血。因此，对育龄期女性急性腹痛者，均应考虑异位妊娠的可能性。

1.按临床表现分类

（1）急性异位妊娠：约占异位妊娠病例的2/3。主要是因为输卵管妊娠流产或破裂后引起的急性出血。起病急剧，临床症状典型。表现为停经后出现腹痛、阴道流血，可伴有恶心、呕吐，腹腔内急性出血量大时可引起休克。尿或血妊娠试验阳性，贫血面容，下腹部有压痛、反跳痛，子宫旁可触及包块。

（2）陈旧性异位妊娠：该型异位妊娠与输卵管妊娠流产或破裂后病程较长，反复内出血病情趋于稳定有关，临床症状不典型。表现为不规则阴道流血，阵发性腹痛，附件肿物及低热等。

2．按发生部位分类

（1）输卵管妊娠：即受精卵种植在输卵管的各个部位，约占异位妊娠的95%～97%。最常见部位是输卵管壶腹部。

（2）卵巢妊娠：受精卵种植在卵巢内。临床症状和妇科检查情况与输卵管妊娠相仿。

（3）宫颈妊娠：受精卵种植在子宫颈部位，患者多为经产妇。由于子宫颈缺少蜕膜反应，绒毛直接种植于宫颈管壁，血液供应较差，易流产，流产时引起大量出血。

（4）子宫下段妊娠：

受精卵种植于子宫下段肌层内，属特殊部位的异常妊娠。单纯子宫下段妊娠的发生率较低，约为0.1%，但随着剖宫产率的不断提高，子宫下段妊娠的发生率也逐年上升。

（5）残角子宫妊娠：由于孕卵游走，种植于残角子宫内造成。临床发生率较低。残角子宫的血液供应相对于输卵管、卵巢和宫颈丰富，孕卵种植后可在残角子宫内继续生长发育至妊娠中期，个别可至足月，因此，残角子宫妊娠多在妊娠中期因腹痛怀疑先兆早产就诊。

（6）腹腔妊娠：可能是由于输卵管妊娠流产后，具有绒毛活性的孕卵种植于腹腔内脏器表面继续妊娠的结果，发生率低。患者可表现为停经后腹痛，后继续妊娠，个别可妊娠至足月。孕期检查可发现孕妇腹形异常，触诊感觉羊水过少，经超声检查确诊。

近20年来异位妊娠的诊断技术已取得极大进步，使得不少早期异位妊娠得以及时诊断。早期异位妊娠指胚囊局限于输卵管内，病情稳定，尚未流产或破裂，无内出血或内出血很少而言。早期诊断的好处是：①为早期治疗提供了先决条件，可防止因胚囊继续生长而破裂或流产，造成大量内出血，甚至休克；②可以减少输卵管组织的破坏，保持其完整及生育功能；③有足够的时间进行保守性手术治疗。但异位妊娠的早期诊断有赖于患者和医师对异位妊娠的初期症状的警惕性。具有高危因素者，更应及时进行下列辅助检查。

1。绒毛膜促性腺激素的测定

尿液检测的敏感性较低，约在200U/L范围。新的单克隆酶联免疫试验敏感度高，范围在15～25U/L之间，且具有快速、可靠、可重复的优点，明显提高了异位妊娠诊断率。放免法测定的灵敏度为5U/L，是目前最可靠的诊断方法，特别在诊断早期异位妊娠中有关键性作用。β‐HCG水平持续上升或下降的动态变化，对诊断和判断保守治疗的疗效有很大的帮助。

（1）血HCG的升高：连续测定血HCG发现，受孕后从第9～11天（即月经周期第24天左右）出现血β‐HCG升高，以后每2～3.5天倍增，8～12周达到高峰。若血β‐HCG量每2天增加＞60%，可诊断为正常宫内妊娠；异位妊娠时由于输卵管肌层菲薄，血供不良，绒毛分泌HCG减少，每2天增加＜50%。Seeber等以血β‐HCG每2天增加＜35%为标准诊断异位妊娠，准确率达99%。然而有报道显示，36%的胚胎停止发育的宫内妊娠和64%的异位妊娠在早期阶段β‐HCG的增长可如同正常宫内妊娠，因此监测β‐HCG的增长对诊断异位妊娠特异性不高，临床上只能作为参考。

（2）血β‐HCG下降：在异位妊娠和早期流产的宫内妊娠中，随着滋养细胞活性减退，HCG水平下降，但两者具有不同的特点：①血HCG水平下降很快，半衰期＜1.4天者，92%为宫内妊娠流产，仅8%为异位妊娠；②血HCG下降缓慢，半衰期≥7天者，86%为异位妊娠；③如半衰期为1.4～6.9天，则宫内妊娠流产和异位妊娠均有可能，其中约1/3为异位妊娠。

2.孕激素

异位妊娠的血孕酮水平偏低，也可作为异位妊娠早期诊断的参考。Emerson等报道，在异位妊娠高危人群中，测定血清P水平有相当大的诊断价值，几乎100%的异位妊娠孕激素＜25ng/ml，80%＜15ng/ml。龚健等对36例早期异位妊娠与36例正常宫内早期妊娠妇女进行血孕酮检测，以19.8ng/ml作为临界值鉴别异位妊娠与宫内妊娠，诊断准确率达91%。沈晓露等采用同样的方法以11ng/ml作为鉴别异位妊娠与正常妊娠的临界点时，灵敏度达94.64%，特异度94%。孕酮的测定受很多因素影响，因此每个实验室必须建立自己的诊断标准。

3.雌二醇和其他生化指标

Guillaume等1990年测定异位妊娠、先兆流产患者的血浆E₂水平，并以正常宫内妊娠作为对照，结果发现仅一例异位妊娠血E₂＞650pg/ml，一例正常宫内妊娠者E₂＜650pg/ml，提示异位妊娠的血浆E₂水平明显低于正常对照和先兆流产者。Develioglu等研究发现输卵管妊娠破裂者血清肌酸激酶（CK）水平较未破裂和正常妊娠者显著增高，在区分破裂与未破裂异位妊娠中灵敏度和特异度分别为65%和87%。Predanic等研究发现输卵管妊娠流产者血清CA125水平显著高于未流产者。此外，血清抑制素、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP‐A）、妊娠特异性β1糖蛋白（SP₁）、的测定也对诊断异位妊娠有一定的参考价值。

4.超声技术

超声波检查对输卵管妊娠的诊断具有重要意义，尤其B型超声波检查是诊断早期异位妊娠的主要方法之一。腹部B超在末次月经后5～6周可测得宫内妊娠，阴道B超在末次月经后4～5周即可测得宫内妊娠。B型超声下确诊异位妊娠的三联征为宫内无孕囊、一侧附件包块和子宫直肠陷凹积液。如在宫腔外发现胚胎及胎心搏动，则更可确诊为异位妊娠。当子宫蜕膜将血凝块包绕而形成宫腔内环状结构，形似假孕囊，应注意鉴别之。阴道B超诊断异位妊娠的敏感性高达60%～94%。华中科技大学附属同济医院资料为90%。影响其敏感性的因素与超声仪器的质量和检查人员的技术水平有关。目前一致公认，B超结合血β‐HCG水平测定是诊断早期异位妊娠最可靠的方法。当血β‐HCG＞1500U/L，阴道B超可见异位包块或陶氏腔积液时可诊断异位妊娠；当血β‐HCG＞2000U/L，阴道B超未见到宫腔内胚囊时即可考虑为异位妊娠。

5.腹腔镜检查

腹腔镜检查被认为是异位妊娠确诊的“金标准”。早期输卵管妊娠镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，盆腔内无积血或少量积血。可疑病人可采用腹腔镜明确诊断，并能详细观察异位妊娠部位、与周围脏器的关系及粘连状态，同时还能进行手术。该方法大大提高了未破裂型输卵管妊娠的检出率。Stovall报道116例输卵管妊娠中，经腹腔镜检有80例（69%）为未破裂型，因而为保留生育功能提供了先决条件。因此，腹腔镜为异位妊娠的诊治开辟了新纪元。

6.诊断性刮宫术

异位妊娠患者子宫内膜呈蜕膜样变而无绒毛，蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差，可有A‐S反应（子宫内膜呈高度分泌型，间质细胞呈蜕膜细胞样变）。但对月经周期不规律、排卵延迟的患者，受精卵尚未在宫腔种植时仍可能误诊。有报道采用动态检查血β‐HCG和孕酮水平、B型超声监测和必要时的刮宫术诊断早期异位妊娠。当血β‐HCG＜2000U/L，其滴度倍增时间（double time，DT）不及50%，或血孕酮＜15.9nmol/L时，可诊断为不正常的妊娠。如B型超声检查不能肯定异位妊娠时，可行诊断性刮宫术。刮出物送病检，刮宫后β‐HCG滴度仍继续上升，即可诊断为异位妊娠，反之则为宫内妊娠。应用这四项技术指标诊断早期异位妊娠的准确率可达100%，可以替代腹腔镜诊断。

7.后穹隆穿刺术

经阴道后穹隆穿刺抽液，进一步明确陶氏腔积液的性质，如抽出暗红色不凝固血液，结合病史及体检多可诊断，但穿刺无血液也不能排除异位妊娠。穿刺阳性者还需与黄体破裂、经血倒流、出血性输卵管炎、脾破裂等鉴别。