英文名称 ：posterior vaginal hornia

阴道后疝（posterior vaginal hornia）在盆腔器官脱垂中是最为复杂的一种，其实际发病率目前尚无确切的数字，同时由于该类疝的发生常并发多种盆腔支持器官结构的缺损，所以在诊断上有一定的困难。因此，掌握阴道后疝发生的解剖关系、病理生理及手术治疗原则是治疗和预防该病的关键。

阴道后疝为小肠脱入阴道内形成的疝。由腹膜和阴道黏膜一同形成的疝囊，在盆腔筋膜缺损或薄弱处脱入阴道后穹窿，小肠填充于疝囊内，表现在阴道后壁近端有肿物膨出，也有少数病例在阴道下端或近会阴部，也称为直肠子宫陷凹疝。与滑疝、膀胱疝和直肠膨出相比，阴道后疝是有疝囊、疝颈，以及疝内容物的真正疝。前壁的阴道后疝很少见，可见于阴道后疝囊在膀胱和子宫之间发生分离。

1.先天性发育异常

先天性的阴道后疝少见，发生的因素包括神经系统的疾患，如脊柱裂和结缔组织疾患等。

2.盆底功能退行变

推进性的后疝是由于长期慢性腹腔内压增加的结果。导致慢性腹腔内压增加的主要因素有肥胖、慢性咳嗽、便秘及长期负重等。其同膀胱膨出以及直肠膨出一样常见于子宫阴道脱垂。相反，牵引性的阴道后疝继发于子宫阴道下降，与盆底支持力量的丧失有关，如绝经妇女，雌激素水平下降，肌张力减退、韧带组织薄弱松弛、逐渐失去了支持作用。

3.医源性因素

医源性阴道后疝是继发于手术后正常的水平阴道轴线趋向于垂直，如治疗压力性尿失禁行库柏韧带悬吊术时，或全子宫切除术后关闭阴道穹窿时，没能使阴道前后壁筋膜层恢复到穹窿顶部所致，或阴道环状膨出手术前后，以及直肠子宫陷凹处理不当。

阴道后疝尚可以根据部位进行分类，最常见的在阴道顶部和接近阴道后壁部分膨出。前部的阴道后疝表现在阴道前部的大的膨出，有点像高位的膀胱膨出，较少见。文献报道阴道后疝顶部和后部型的发生率是前部型的16倍。

治疗盆腔器官脱出有一定的困难，原因是通常有几种起支持作用的组织缺陷共存，单纯纠正某一缺陷，并不能使阴道和周围器官功能恢复正常。为了恢复正常的解剖位置，维持或恢复正常的直肠和膀胱的功能，保证阴道能进行正常性生活，手术医生在进行使盆腔结构重建的手术前，必须对阴道、膀胱、直肠的正常解剖结构中起支持作用的组织和功能有深刻了解。

阴道后疝修补术有腹式，也有阴式。目前尚没有两种手术方法的比较。手术方法及手术类型依赖于手术者的经验，以及是否同时伴有阴道或腹部病理改变。阴道手术技术是传统的阴道后疝修补手术，包括McCall直肠子宫陷凹整形术（culdeplasty）、特殊筋膜重建术及阴道顶部悬吊术。Tropin（1955）和Waters（1956）分别描述了经阴道的深部cul-de-sac修补术。腹部方法包括Moschcowitz方法、Halban方法及宫骶韧带折叠缩短术。

1.阴道后疝修补术（posterior vaginal herniorrhaphy）

患者很少有单纯阴道后疝。因此，行阴道穹窿悬吊和直肠疝修补常同时进行。以下为手术方法和步骤：

（1）患者采取阴道后壁缝合术体位（posterior colporrhaphy）。沿阴道后壁中线切开阴道后壁，经阴道后疝囊部到阴道顶部，如果合并直肠膨出，要向周围分离，暴露腹膜。切除阴道后疝之囊壁阴道后壁、直肠前壁及直肠阴道隔，经钝、锐性分离暴露出来，向两侧分离直到肛提肌的中间部。

（2）阴道后疝囊应该从阴道壁和直肠游离出来。如果该囊很难与直肠分离，应同时行肛门指诊有利于分离；如果该囊与膀胱界限不清，难于分离时，可膀胱内置探针或金属导尿管指引，有条件也可放置膀胱镜照明，均将有利于分离。

（3）在阴道后疝囊从阴道壁和直肠分离后，用两把Allis钳夹疝囊两侧做牵引，用剪刀剪开囊，疝囊要小心谨慎探查，以免损伤囊内小肠或粘连之网膜。如果囊内确有小肠或网膜，应分离至囊的颈部。

（4）在直视下，用不吸收线荷包缝合2~3圈，关闭后疝囊腔。主韧带-宫骶韧带也是一体的。一旦将两者缝合，结扎应依次进行，以免损伤输尿管。

（5）阴道后壁缝合和阴道穹窿悬吊。

2.MaCall直肠子宫陷凹整形术

MaCall（1957）描述了在行阴式子宫切除时，手术治疗阴道后疝和深部直肠子宫陷凹。MaCall直肠子宫陷凹整形术的优点是它不仅关闭了过多的松弛的直肠子宫陷凹和相关的阴道后疝，同时加强了穹窿顶部的支撑组织并延长了阴道。许多作者认为可将这种方法作为阴式子宫切除术的一部分，即使没有阴道后疝的病例，这样做也有利于预防以后疝的形成及阴道穹窿的脱出。

3.筋膜重建

阴道后疝修补方法很多，还可以经腹部、腹腔镜或经阴道进行手术。DeLancy（1992）描述阴道穹窿膨出的解剖，并将阴道支撑结构分成三个水平：水平Ⅰ：宫颈（未切除子宫者）或阴道顶部（曾行子宫切除术者）由主韧带和骶韧带构成；水平Ⅱ：膀胱底部向前到直肠向后这一区域连接到弓形韧带到盆壁筋膜或肛提肌上方的筋膜上；水平Ⅲ：沿尿道的基底部或在处女膜内的直肠阴道隔远端区域，来源于泌尿生殖窦，是个融合区域。Richard等认为，阴道管的结缔组织通常称为盆腔内筋膜，弹性差，非常薄，某些部位很薄弱。阴道后疝或阴道穹窿膨出是由于主韧带和骶韧带支撑阴道顶部筋膜的功能减弱造成的。结缔组织表面的阴道上皮对于正常的支撑作用不大。

行子宫切除术后妇女盆腔的矢状面，阴道顶部被主韧带和骶韧带牵拉。注意顶部阴道的后轴，以及内盆腔筋膜的连续性。耻骨宫颈筋膜与直肠阴道筋膜分离导致阴道后疝发生，腹膜囊和其中的内容物从筋膜的薄弱处脱出，阴道壁也就随之而脱出。在有子宫的妇女，疝囊可能发生于宫颈后方至直肠前方之间。这些患者常行McCall直肠子宫陷凹整形术。在行子宫全切术后，阴道后疝可发生于阴道顶部的脱出。

顶部的后疝：最常见于行全子宫切除后。在这样的病例，其前到膀胱宫颈筋膜，后到直肠阴道筋膜被分离，阴道后疝当疝囊增大后，可能含有2层结缔组织。

前部阴道后疝：是继发于阴道顶部耻骨宫颈筋膜起支撑作用横膈部分薄弱，不要与膀胱疝混淆。这些疝囊有腹膜囊及腹腔内容物，阴道顶部的前部和膀胱底部的后方。

后部阴道后疝：是直肠阴道筋膜上部分或横膈薄弱，使得腹膜囊及其腹腔内容物脱出，形成前部为直肠前壁，后壁为阴道顶部。

通过对上述解剖结构的了解，处理应遵循脐疝、腹壁疝及腹股沟疝的手术原则：发现筋膜的薄弱处，减少腹腔内容物，关闭薄弱处。但通常处理阴道后疝的不同之处在于，不仅要关闭薄弱处，还要悬吊阴道。在正常的妇女，其支持结构是正常的，那么阴道顶部是有主韧带和宫骶韧带悬吊着，所以在大多数修补阴道后疝的手术中使用该结构。

经腹部阴道后疝修补术，阴道筋膜顶部的缺损也可以行开腹手术。

对于一些老年妇女，因病已切除子宫，或者已经施行过阴道前、后壁修补术，但又有阴道顶部或穹窿膨出伴有小肠疝形成者，可考虑选择兼治肠疝的阴道封闭术。