英文名称 ：cystocele

阴道前壁膨出（cystocele）非常常见，实际上是膀胱和尿道膨出常合并排尿功能的紊乱。轻度膨出常见于经产妇，一般没有任何症状。当脱出严重时，则出现临床症状，这时则需要治疗。阴道前壁膨出（图1）为阴道前壁及其内侧的膀胱底部一同病理性的下移。根据ICS的脱垂分级标准术语，阴道前壁脱垂的定义比膀胱膨出更确切。因为查体获得的临床资料并没有确切的发现阴道壁后面的结构。

图1 阴道前壁脱垂

对于阴道前壁膨出的原因并不完全清楚，但是多因素共同作用的结果，按个体的不同，发生膨出的因素也不同。阴道及其周围盆腔器官的正常结构的维持是有盆腔肌肉和结缔组织共同相互作用的结果。阴道上部位于肛提肌上，并通过上方和后方与之相连的结缔组织保持稳定；阴道的中部两侧与盆腔两侧的弓形韧带相连。由于盆腔肌肉、结缔组织或二者同时损伤，均可以导致阴道支持结构的丧失。巨大儿分娩、多产或手术产、产程延长引起耻骨膀胱宫颈筋膜伸展、变薄、撕裂，使部分膀胱后壁和膀胱三角区降入阴道前壁，导致膀胱膨出。尿道膨出常与膀胱膨出相伴，是分娩过程中胎头对尿道及其下方的耻骨联合施压的剪切力作用所致。如分娩过程中，当胎头通过阴道时，如耻骨宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带及肛提肌的耻尾肌过度伸张或撕裂，产褥期又未如期恢复，使膀胱底部失去支持力量，逐渐向阴道前壁膨出，导致阴道膨出。阴道膨出偶可发生于盆底结构先天发育较差的未产妇及绝经后组织萎缩的妇女。

Nichols和Randall（1996）将阴道前壁膨出分为扩张型和移位型两种。扩张型是由于阴道前壁被过度牵拉和变薄，发生的原因多与阴道分娩和随着年龄和绝经阴道萎缩有关。这一类型的特点为阴道前壁由于变薄或中线阴道筋膜缺失造成阴道皱襞消失。移位型是由于在前面偏向一侧的阴道支持组织到盆壁弓状韧带被病理性的分离和拉长。它可以是单侧的，也可以是双侧的，常与不同程度的膀胱膨出和尿道过度移动有关。阴道皱襞可有也可无。

有关阴道前壁膨出的分类方法很多，但没有一种方法能全面或系统的从循证医学的角度对其的分类理论提出较客观的依据。最近，随着医学科学技术的发展，磁共振（MRI）出现对正常盆腔解剖以及有脱垂的异常盆腔有了更为深刻的理解。

在处理患有盆腔器官脱垂或大小便失禁的患者，最重要的是要考虑盆腔的起支持作用的组织、结构。手术医生要分析不同患者损伤部位的不同和特异性，这样才能达到使解剖和功能恢复，达到最终目的。

阴道前壁膨出的妇女最主要的症状就是阴道有脱出或有关的症状，如压力性尿失禁或排尿不尽感。体征包括阴道有肿物脱出，盆腔下坠感，腰骶部痛以及性交困难等。压力性尿失禁常见于阴道前壁膨出，占39%。妇女为了将尿排净，常需要压迫阴道或用手还纳脱垂的组织。尿排不净感系膨出严重的表现。这可并发尿道梗阻，尿排出不畅，膀胱不能很好排空，易导致反复泌尿道感染。

一、查体

患者先取膀胱截石位检查。如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查。

检查外生殖器，膀胱充盈情况下检查，阴道前壁或阴道外口膨出物柔软且能还纳；增加腹压或咳嗽，膨出物增大，伴有阴道前壁和尿道下降；如并发尿道膨出，腹压增加时，尿道向下、向前呈旋转样滑动。如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇暴露前庭和处女膜。评估会阴体的完整性，并估计脱出组织的大小。用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁。然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损，前者表现为阴道侧沟的消失或分离。而中线膨出则表现为阴道侧沟的存在。阴道前壁下降就有膀胱下降，同时伴有或不伴有尿道过度移动。

二、诊断试验

除了详细询问病史和体格检查外，用于评价阴道前壁膨出的诊断试验很少。尿常规检查除外患者有无泌尿系感染。阴道细胞学刮片，估计成熟指数，对患者的雌激素水平进行评价。有一少部分脱垂的妇女合并肾积水，但这并不影响手术进行。

如有压力性尿失禁，需进一步检查以明确尿失禁的原因。当有尿失禁或排空障碍时需进行尿液动力学（单纯或复杂），内镜检查等来评价膀胱充盈和排空功能，以便对膀胱完全排空的功能进行评估。通常在排尿后，及时测量残余尿，方法有导尿或超声测量残余尿均可。

有重度脱垂的妇女，将脱垂物还位后，检查尿道功能是非常重要的。有研究表明，重度脱垂的妇女的排尿不畅感归因于尿道梗阻，当脱垂减轻后，尿道功能紊乱就暴露出来了，同时伴有压力性尿失禁。在进行尿动力学试验之前要用子宫托放入阴道内，减轻脱垂。将膨出物还纳后，如患者排尿正常，但用力咳嗽或Valsalva运动仍有漏尿，则提示尿道括约肌功能障碍。在这种情况下，手术应选择一种方法既能解决阴道前壁膨出又能治疗压力性尿失禁。如果经上述方法，没有发现尿道括约肌功能障碍，尽管尿道和膀胱颈作为阴道前壁支撑组织的一部分，但也不必要行对抗压力性尿失禁的手术。

1.非手术治疗

轻度膨出不需治疗。中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有严重内科疾病，可以采取保守性治疗。保守性治疗包括应用子宫托，Kegel锻炼和雌激素的使用。

2.手术修补方法

不伴有子宫脱垂，阴道后壁膨出的单纯阴道前壁膨出不需手术治疗。阴道前壁膨出的手术治疗指征：①重度膨出；②脱垂导致尿潴留或反复性膀胱炎；③伴有压力性尿失禁。

（1）阴道前壁缝合术尿道下折叠术（anterior colporrhaphy with suburethral plication）

阴道前壁缝合术的目的就是折叠缝合阴道肌肉和膀胱表面筋膜（耻骨宫颈筋膜）或阴道侧壁组织，使膨出的膀胱和阴道恢复正常位置。在很多情况下，没有考虑到患者有无尿失禁，在膀胱尿道连接处折叠缝合用于增强尿道后部支撑组织，以保证在手术时没有压力性尿失禁表现的患者，手术后也不会发生。如有压力性尿失禁症状，需辅助抗压力性尿失禁手术。阴道前壁脱垂也可以同时应用生物移植物或增强修复。2019年，FDA停止使用外科补片进行经阴道前脱垂修复。根据欧盟的建议和德国、奥地利、瑞士三国的联合指南，经阴道网片植入可应用POP复发的患者，在某些情况下，甚至可能是原发性POP的手术选择。对患者进行个体化治疗是至关重要的，应该结合个体发现考虑补片的优缺点。明确的适应证和手术医生的广泛培训、妇科泌尿专科中心的并发症管理、并发症的监测，以及阴道网片材料的持续改进，对于阴道网片植入手术成为POP手术的一种选择是至关重要的（Nathalie，2020）。

（2）阴道旁侧修补术

阴道前壁膨出，行阴道旁缺损修补的目的是使分离的两侧阴道恢复到正常与之连接的盆壁弓状韧带水平（arcus tendineus fascia pelvis，ATFP），方法主要有阴道方法或耻骨后方法两种。

（3）手术并发症

阴道前壁膨出修补术并发症相对来说很少，常见的有阴道前壁后血肿，在分离时损伤尿道或膀胱。膀胱损伤的修补常需要留置尿管7~14天，这样有利于膀胱的愈合。其他少见的并发症如输尿管损伤，缝合到膀胱或尿道内（出现有关的膀胱症状），以及瘘的形成，如尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等。如果在修补时缝合线是永久不可吸收的或为网眼状缝合物质，将会出现侵蚀、窦道及阴道慢性肉芽组织形成。这些并发症的实际发生率并不清楚。泌尿道感染很常见，但其他感染如盆腔或阴道脓肿等并不常见。

在阴道前壁修补术后经常发生尿潴留，排空困难。这种情况更常见于在术前即有排空功能紊乱者。治疗即为尿管引流或导尿，到自然排空功能恢复大概要6周左右。

还有一些妇女在术后出现性生活问题，一部分手术后性生活得到改善，一部分受到影响。前者常见于压力性尿失禁的患者，后者见于阴道会阴体修补术后者。