女性生殖道某处与泌尿系统或肠道之间形成的异常通道称泌尿生殖器官瘘（urogenital fistula）。生殖道与泌尿道之间构成的异常通道称尿瘘（urinary fistula）；生殖道与肠道之间发生的异常通道称粪瘘（fecal fistula）。膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘及直肠阴道瘘等临床常见。尿瘘或粪瘘可单独发生，也可合并存在。或几种瘘同时存在（图1）。生殖器官瘘管由于尿或粪自己不能控制及长期浸泡外阴部、大腿内侧皮肤，给患者带来精神及肉体上的极大痛苦，重者不能参加集体活动或生产劳动，丧失正常性生活或生育，给家庭带来不幸。泌尿生殖道瘘，仍以产伤和妇科手术为主要病因。只要加强围生期保健，提高妇科手术水平，有助于降低女性泌尿生殖道瘘的发生。

图1 女性生殖器官瘘

1.尿瘘

（1）产伤

发生于滞产或手术产损伤。

1）滞产：可因头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性阴道畸形或阴道瘢痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滞产（产程多48～72小时），第二产程延长（＞4小时）。滞产发生致阴道前壁、膀胱或尿道等软组织受压于胎儿先露和耻骨之间，从而使这些软组织逐渐出现水肿、缺血、坏死、溃烂，终致组织坏死脱落，于产后7～14天形成瘘孔。鉴于胎头梗阻发生于骨盆的部位不同而有不同类型的瘘管，如梗阻于入口处，可致宫颈、阴道、穹隆部及膀胱受损成瘘。梗阻在骨盆中段或出口，可致膀胱、尿道受损成瘘。梗阻在骨盆出口可使阴道前壁及全部尿道坏死、脱落，形成尿道阴道瘘或尿道缺损。

2）手术产损伤：手术产中，所用产钳、穿颅器等直接损伤阴道壁、膀胱及尿道已成为过去。忽略性横位致子宫破裂并发膀胱或输尿管损伤当今已为罕见。从20世纪五、六十年代国内报道的手术产损伤中往往是因滞产而使用，所以发生的尿瘘中存在滞产与手术产混合因素。通过前述流行病学调查，当今以剖宫产或剖宫取胎子宫切除损伤致瘘取代了产钳助娩术。另外需重视忽略性滞产后剖宫产因素性尿瘘。

(2）妇（外）科手术损伤

妇科盆腔炎、子宫内膜异位症或妇科肿瘤等致盆腔严重粘连，或解剖关系发生变异，包括子宫脱垂膀胱膨出者，在施行经腹或经阴道筋膜外全子宫切除或附件切除时，直接损伤膀胱或输尿管，未被发现或发现后修补失败。操作不精细，责任心差等已成为过去。为减少医疗差错事故，避免医患纠纷，妇外科手术者责任心加强了，这种妇科泌尿生殖道损伤也大大减少了。然而，尿瘘时有发生的原因，则多属技术性因素。回顾性分析山东省立医院20多年来全子宫切除术，盆腔并非全部粘连、解剖变异，多数是分离膀胱不够低及其两角宽度不够，以至在切断或缝合阴道断端时，缝线穿透膀胱壁甚至达膀胱黏膜，或两侧角部部分或全部缝扎输尿管，术后致瘘。当然，分离膀胱子宫间隙不正确，也可直接损伤膀胱。还有术毕前缝合后腹膜也可缝卷入输尿管。所以近20多年来收治的15例妇科手术损伤中，其中输尿管阴道瘘占了5例。无疑，这主要是处理宫颈阴道旁组织推离不够，钳、断、缝扎宫颈阴道旁时损伤了输尿管，或处理子宫动静脉出血时误伤了输尿管。这种损伤可能是缝扎线吊挂部分输尿管壁（包括子宫下段剖宫产横切口时）。吊挂后输尿管迂曲或扭转，使尿液引流不畅，终致该处坏死致瘘。近20年来妇科手术损伤性尿瘘中，行广泛性子宫切除术未发生输尿管瘘，只发生了2例膀胱阴道瘘，其损伤可能因剥离面广而损伤了某处，加上术后膀胱麻痹、感染致瘘。印象很深的一例是，S状拉钩将膀胱过度拉向耻骨术后发生了膀胱阴道瘘。输尿管瘘在以往的广泛性子宫切除术中，发生率高达0. 2%～1. 9%，原因是游离输尿管时损伤了其鞘膜上的营养血管及神经，加上术后输尿管末端剥离段浸泡在淋巴囊肿、血肿或感染的环境中。当注意此问题，采取预防其剥离损伤及妥善处理术后。对广泛性子宫切除术的输尿管阴道瘘基本消灭。经阴全子宫切除，或先天性无阴道或部分阴道闭锁，手术造穴或切开时，因操作机会少，或难度大，尤已做过阴道造穴或闭锁切开手术失败致严重阴道瘢痕者，再行切开有时难免损伤膀胱、尿道（或直肠），即使发现后修补，因瘢痕血供不佳难以愈合而致瘘。妇科手术因素致瘘者，未能发现者，术后即可发生漏尿，通常情况下多在术后1～2周或稍长时间内发生漏尿，最迟也可发生于术后48天（广泛性子宫切除者）。

（3）癌肿侵蚀或放疗损伤

是生殖道癌肿晚期直接侵蚀穿通膀胱或尿道，或系放疗后肿瘤坏死脱落形成。

（4）泌尿生殖道外伤

过去卫生知识缺乏，阴道内放置腐蚀性药物所致阴道损伤坏死、溃烂成瘘已基本消灭；膀胱结石或结核所致尿瘘也极少见；子宫托嵌顿致瘘也已绝迹。突出的外伤所致者，除少数直接贯通损伤致瘘或修补后失败者外，山东省立医院回顾分析近20多年的损伤性尿瘘7例，占9. 59%，其中骨盆骨折所致3例。

从泌尿生殖道瘘病因发生率的变化，产伤尿瘘显著下降，妇外科手术尿瘘比例明显上升，可充分反映我国卫生事业的发展已向发达国家的先进水平迈进。

2.粪瘘

粪瘘发生的病因大致同尿瘘。据山东省立医院回顾分析1981年1月至2002年6月收治的24例粪瘘中，产科因素6例，占25%，其中会阴切开缝合术3例、会阴Ⅲ度裂伤及阴道撕裂修部术、臀位碎颅各1例。以上均为缝线穿透肠黏膜所致。妇外科手术所致8例，占33. 33%，先天性无阴道腹膜代人工阴道术后致瘘2例（术中损伤直肠或部分直肠肌层，术中未发现，术后阴道置模具扩张造成），阴道部分闭锁切开损伤致瘘2例，另4例是外科直肠癌根治术后3例，巨结肠术后1例。7例为先天性前庭直肠瘘，占29. 17%，其中1例罕见的双结肠阴道瘘，且双直肠又在肛门前相互瘘通，此瘘通在修补阴道瘘时发现，并给予扩大，修补好阴道直肠瘘。外伤所致3例，占12. 5%，子宫托久置不取所致2例，直肠外伤1例。笔者在以往文献报道中，分析妇科手术所致直肠损伤多于膀胱或尿道损伤，主要见于先天性无阴道或部分阴道闭锁（包括手术失败后的瘢痕切开），为避免发生尿瘘，使穴道或瘢痕切开偏离至直肠所致。外地曾介绍笔者1例行乙状结肠代人工阴道后发生乙状结肠阴道直肠瘘，阴道造穴时，损伤直肠当即予以修补，术后近期该处感染累及刺激乙状结肠阴道，为了解受累及情况，给予抗感染处理，几经乙状结肠阴道检查而发生瘘。

小肠、结肠阴道瘘，多由于手术损伤或异物遗留致肠粘连、感染坏死发生。剖宫产子宫腔纱布遗留感染有致子宫直肠瘘者。

女性泌尿生殖道瘘管的发生，在不同发展中国家或地区其主要原因有显著区别。在第三世界经济欠发达国家或地区，产伤仍是尿瘘的常见病因，而经济发达国家则产伤尿瘘少见，相对以妇科手术损伤为多见。如在中非尼日利亚St.Luke's医院1970～1994年泌尿生殖瘘流行病学、手术结局的研究，对2484例病例进行了临床资料分析，其中1990～1994年的715例流调表明，92. 2%是由产科因素造成的，其中80. 3%是由于忽略性滞产造成，6. 9%发生于剖宫产后，5. 0%发生于子宫破裂，4. 4%发生于盆腔手术，其余3. 4%是由恶性肿瘤、性交损伤、感染和外伤造成。8%的患者同时伴有直肠阴道瘘或Ⅲ度会阴裂伤。此组病例平均年龄28岁，31. 4%的瘘发生于初产妇，虽然73. 1%是在医院分娩，但97. 1%是先在家中由传统的助产士处理的，34. 1%是剖宫产，但其活产率仅为10. 3%。

Margolis等报道在第三世界国家，膀胱阴道瘘多由于产伤，而在发达国家多由于妇科手术。在美国，产科尿瘘发生率下降，但手术后尿瘘的发生率多年不变。多数术后尿瘘是发生于很普通的手术。并指出预防措施是术中恰当、充分地将膀胱自宫颈、阴道上剥离，术中及时地发现损伤，并适当修补。Fishcher报道柏林Charite妇科医院相隔15年的45年间810例泌尿生殖道瘘的病因、部位和治疗情况分析：产科与妇科因素所致尿瘘的比例为10∶90，但其中因素有变化。在产科因素中，近30年来由剖宫产所致的膀胱阴道瘘和膀胱宫颈瘘占主导地位。在妇科因素中，在近15年中，经阴道、经腹子宫切除术中发生的膀胱阴道瘘明显增多，占总数的60%，尿道阴道瘘由6%增至13%，而输尿管瘘由20%降至16%，三部位瘘由11%降至7%。泌尿生殖道瘘的发生率，目前在产科中为0. 01%，妇科良性病为0. 2%～0. 5%，恶性妇科病为0. 7%～1. 4%。产科因素尿瘘治愈率由90%升至96%，妇科因素治愈率未变，良性病为94%，恶性病为80%。Lee等报道在美国Mayo医院1970～1985年303例泌尿生殖道瘘中74%为良性病变后造成，14%为恶性病变所致，12%原因不明。妇科手术因素占85%，产科因素占8%，其他为放射性占6%，外伤和电灼术后占4%。

Fischer早在1987年即报道柏林Charite妇科医院808例泌尿生殖道瘘中产科因素占10%，其余90%为妇科因素，且剖宫产原因所致膀胱阴道瘘明显增加，指出产科手术仍是现今尿瘘不可忽视的原因。再如Garcia Beniteg等对西班牙1985年1月至1995年12月的产科子宫切除675例进行回顾性分析中，有剖宫产史者占34. 8%（其中2～3次剖宫产者分别为24. 5%和22. 2%），产科子宫切除致膀胱损伤占5. 4%，输尿管损伤占0. 7%，膀胱阴道瘘发生率为1. 6%。

我国作为发展中国家，在1981年对14省、市、自治区2110例尿瘘病因流行病学调查中，产科因素尿瘘1922例，占91. 09%，妇科手术损伤、子宫托嵌顿、膀胱结石、外伤、感染、宫颈恶性肿瘤及先天畸形所致尿瘘188例，占9. 01%。刘新民分析山东省立医院1980年以前30年间所收治尿瘘208例，产伤155例，占74. 1%，妇科手术损伤25例，占12%，其他为药物腐蚀损伤、膀胱结核、放疗、针刺损伤、子宫托嵌顿、阴道外伤、结石等28例，占13. 9%。为撰写本节内容，笔者再次回顾性分析了1981年1月至2002年6月21. 5年本院所收治泌尿生殖道瘘73例，较1980年以前30年平均年收治6. 9例下降至年收治3. 4例，即下降了一半以上。其中产科因素者36例，占49. 32%；妇（外）科手术因素23例，占31. 51%；先天性因素7例，占9. 59%；其他因素包括车祸4例，子宫托嵌顿2例（1980年以前发生），外伤1例，占9. 59%。此与1980年以前30年相比，产科因素下降了25. 18%；妇科因素上升了19. 49%。值得重视的是以往产科手术损伤以产钳为主，现改为以剖宫产抑或产科子宫切除为主，此次统计无产钳助娩者。另一产科因素特点是会阴侧切（3例）、会阴Ⅲ度裂伤及阴道裂伤（各1例）等成为直肠阴道瘘的突出特点。妇科手术仍以普通子宫切除为主，共11例，除膀胱阴道瘘6例外，其余5例为输尿管瘘。广泛子宫切除术2例，阴道先天闭锁（部分性或全部）5例（其中2例为行腹膜代人工阴道术后发生直肠瘘），另5例是外科手术所致（直肠癌术后3例，巨结肠术后1例，尿道旁囊肿切除术后1例）。这次回顾资料分析中无药物腐蚀损伤、膀胱结核、针刺损伤等因素。在我国尽管围生期保健工作的加强，使泌尿生殖道瘘的发生率显著下降，但与先进发达国家相比仍有一定距离，尤其基层围产保健仍是加强的关键，因为这些生殖道瘘几乎全发生在基层。

1.尿瘘

目前国内采用的是根据1979年衡阳会议尿瘘防治科研协作组规定的标准，按解剖部位分类。

（1）尿道阴道瘘

系尿道瘘孔通向阴道，包括：①尿道阴道瘘；②尿道横断；③尿道纵裂伤；④尿道完全缺损。

（2）膀胱阴道瘘

系膀胱与阴道之间有通道。

（3）膀胱尿道阴道瘘

累及膀胱和尿道连接处。

（4）膀胱宫颈阴道瘘

膀胱、宫颈及阴道三者之间共同形成的通道。

（5）膀胱子宫瘘

膀胱与子宫相通。

（6）输尿管阴道瘘

输尿管与阴道有瘘管沟通。

（7）尿瘘合并直肠阴道瘘

尿、粪瘘同时存在。

（8）多发性尿瘘

系指独立存在的尿道、膀胱或输尿管多处瘘管。

（9）尿瘘未分类

瘘孔解剖部位因合并闭锁或严重狭窄难以确定者。

瘘孔大小：＜1cm，为小瘘孔；1～3cm，为中瘘孔；＞3cm，为大瘘孔。

尿瘘分类是人为的，损伤是自然的、无规律的，尤其产伤造成的压迫坏死性或以往药物腐蚀阴道致严重阴道前壁坏死脱落者，不仅形成复杂、巨大瘘孔，还可致尿道完全缺损、阴道瘢痕粘连、狭窄或膀胱挛缩，甚至输尿管直接与阴道相通。

2.粪瘘

粪瘘在妇产科临床中最常见的是直肠阴道瘘。滞产发生的粪瘘有时与尿瘘并发。小肠、结肠阴道瘘很少见。

尿瘘以手术修补为主。

（1）保守观察

分娩或手术后不久出现的膀胱阴道瘘，瘘孔小，放置持续开放导尿管，使膀胱内尿液引流彻底，有助于瘘孔挛缩自然愈合。发生不久的输尿管阴道瘘，在膀胱镜下插入输尿管导管，引流患侧尿液，有利于瘘孔挛缩自愈。如输尿管腹腔瘘，应开放经阴道引流尿液，减少其感染加重输尿管损伤。以上情况，还应同时给予有效抗生素控制感染。癌肿、结核所致尿瘘，不能自然愈合者，可在3～6个月后行修补术。

（2）手术治疗

尿瘘均应争取手术治疗。为保证手术修补成功，术前应进行评估，给予个体化处理。

1）确定尿瘘性质、部位、类型：

①尿瘘性质：目前国内以产伤与妇外科或外伤为常见，肿瘤或放疗、结核、药物腐蚀性尿瘘已为罕见。结核性尿瘘先抗结核治疗，否则施行手术多致失败。肿瘤或放疗所致瘘管在治愈前，不应修补瘘孔。膀胱结石诱发尿瘘或尿瘘伴膀胱结石，术前必须确知，因有结石的膀胱瘘常伴膀胱炎症，如不能控制炎症，取石同时进行修补易导致失败。

②确定尿瘘类型：尿瘘类型（已前述）确定后，查明瘘孔大小、瘘孔周围有无瘢痕及阴道狭窄情况。大瘘孔需确定输尿管口的关系，免于手术修补将输尿管口缝闭，故术前宜行膀胱镜检查，同时还应了解瘘孔部位高低、数目、有无炎症、排除结核、肿瘤。膀胱尿道阴道瘘、尿道阴道瘘，了解剩余尿道长度、尿道有无闭锁及尿道内口括约肌情况，以便手术时作相应处理。

2）手术时机应适时：

手术时机的选择以形成瘘的原因而定。新鲜清洁的外伤、手术损伤、创伤性瘘，均应争取立即修补。因滞产或化学性损伤致瘘，应自瘘发生后2～3个月，炎症消退后修补，这时瘘孔组织稳定，愈合力好。术后发生膀胱阴道瘘或输尿管瘘形成不久，按前述保守观察处理，小瘘孔可待自愈。不能自愈者再修补。

为缩短瘘孔修补的等待时间，减少患者漏尿之苦，可在瘘发生后即给予抗生素及5mg强的松，每日3次，连续10～20天，然后行手术修补瘘孔，施行效果满意。

有月经的患者，手术应在月经干净后3～7天进行。首次手术修补失败，再次手术时机同第一次。

合并膀胱结石尿瘘修补，应视膀胱黏膜有无感染、水肿而定。无炎症者可同时进行修补。否则，应等待炎症、水肿消退后再进行。

尿瘘合并妊娠者，宜产后月经恢复后修补。

3）手术途径、方法选择宜得当：

根据瘘孔类型、性质、部位、大小、是否需要辅助手术及技术熟练程度等决定手术途径选择。通常绝大多数膀胱瘘可经阴道途径，而高位输尿管瘘、膀胱宫颈阴道瘘宜经腹途径，或经阴经腹联合途径。原则是首选简单术式，不要任意扩大手术范围，及延长手术时间，以防增加感染而失败。

①经阴道手术：宜取俯卧蛙泳式体位，或称膝-胸卧位（knee- chest），牵拉后阴道壁显露手术野容易、清楚，且便于手术操作。阴道手术是在膀胱外操作，相对时间短、出血少、对全身干扰少、反应轻、术后病率低等。尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘等低位瘘，只能经阴道修补；对局部瘢痕严重或巨大瘘孔等困难尿瘘需利用健康处阴道壁、带蒂小或大阴唇皮瓣、球海绵体肌脂肪垫等移植填充者，也应选择经阴道途径。经阴道途径，是可反复多次进行的途径。

经阴道手术常用的修补方法根据分离阴道黏膜的方向，有离心法和向心法两种。离心分离法是从瘘孔边缘2～3mm（现在多＞5mm）做圆形切口向外分离阴道黏膜1～2cm或更多，称离心（以瘘孔为中心）分离法。从瘘孔外2cm或＞2cm处做圆形切口，向瘘孔中心方向分离至瘘孔边缘2～3mm处，称向心分离法。

向心分离法，在切开阴道黏膜，找准阴道与膀胱之间隙后，用小头脑膜剪刀撑开其间隙，并于中间剪开，完成环形切开后，用无齿大镊子夹住环形内缘阴道壁，向瘘孔中心处分离。将游离好的瘘孔侧阴道黏膜进行翻转缝合（褥式包埋），俗称“包水饺”法（图2、图3）。向心性分离翻转缝合法，因缝合缘组织健康、血运好、避免缝合无张力而利于切口愈合，提高修补成功率。此法适合经阴道的不同大小瘘孔，尤适合巨大瘘孔或复杂困难尿瘘。因翻转的阴道黏膜替代部分膀胱壁，不牵涉瘘孔边缘（以往离心分离法要切除瘘边瘢痕组织），即使巨大瘘孔边缘或近边缘有输尿管开口者，修补缝合也不会再损伤或缝扎。这种翻转缝合法之外侧，即翻转后背面的缺损创面，不能进行环切外侧阴道黏膜直接缝合者，还必须用周围带蒂健康的阴道黏膜（侧壁、后壁）或带蒂的大、小阴唇皮瓣等转移覆盖，这一步骤起到既填补又加固第一层修补的作用。

图2 向心分离法：于膀胱阴道间隙分离

图3 阴道黏膜翻转褥式包埋缝合（包饺子法）

离心分离法，与向心分离法相反，以往是将留下的瘘孔边缘瘢痕剪除做创面缝合（膀胱第一层），常因边缘处血运不佳，使修补手术失败。为保证修补手术成功，离心分离法作了重大的改进，即分离的起始切缘通常在瘘孔外5mm处，且只作环形切开阴道黏膜，废除过去再做游离阴道黏膜的纵行切开；不切除瘘孔边缘瘢痕；膀胱阴道间隙游离一定要充分，一般应大于瘘孔的一倍以上，使最终缝合无张力；在膀胱创面与瘘孔缘侧小翻转的阴道创面内作间断褥式包埋缝合第一层（用合成可吸收缝线，如用细丝线则避免穿通膀胱）（图4、图5），再做第二层加固缝合，如此缝合则增加膀胱肌层的粘着面；阴道黏膜用可吸收缝线与第1、2层呈间断纵行缝合，这样第1、2层与第3层缝合呈交叉有利于修补愈合，加上阴道黏膜切缘也远离瘘孔瘢痕，组织健康血运好，缝合无张力而使手术容易成功。离心分离法不适用于较大或巨大瘘孔，或瘢痕严重血运差者，因为大瘘孔外较少有充分分离的健康阴道壁。

图4 离心分离法

图5 膀胱肌层外面与瘘孔缘阴道创面作间断褥式包埋缝合

②经腹手术：有经腹腔内或腹膜外，及膀胱内或膀胱外等多种组合，至于选择何种途径视瘘孔具体情况而定。如高位膀胱宫颈（子宫）瘘，宜选经腹腔内膀胱外途径；瘘孔周围瘢痕多，膀胱有广泛粘连不易分离，输尿管可能开口在瘘孔周缘，以及较困难复杂尿瘘，子宫已切除或子宫需要切除者，宜经腹腔内膀胱内途径；有膀胱结石者必须经膀胱内，不可经阴道瘘孔中取出；输尿管阴道瘘通常经腹腔内膀胱外途径；需要利用腹膜、大网膜、子宫浆肌瓣等填充修补者，应经腹腔内膀胱外途径。

这里重点介绍经腹腔膀胱外途径修补高位膀胱阴道瘘、膀胱宫颈（子宫）阴道瘘之后，辅助行腹膜填补加固法。按子宫切除推离膀胱与宫颈阴道间隙，显露膀胱瘘孔与阴道瘘孔（或宫颈瘘孔）后，膀胱瘘孔按两层间断或连续缝合后（同经阴道之缝合法），阴道瘘孔周围瘢痕修剪后作一层间断缝合，线结打在阴道内。此后将子宫膀胱返折腹膜向膀胱底部作适当游离，使拉向膀胱瘘孔缝合面以下，并于缝合瘘孔周边缝固。阴道侧瘘孔缝合面可用侧盆壁带蒂腹膜瓣缝盖（图6、图7）。

图6 游离膀胱后子宫返折腹膜

图7 将返折腹膜缝盖加固修补后的膀胱瘘孔

③经阴道经腹联合途径：适合巨大膀胱阴道瘘，输尿管开口位置不清，或多次修补失败，伴严重瘢痕需切除者；或阴道部分闭锁瘢痕严重无法分类者，先天性无阴道手术失败所致尿瘘等，宜经阴道经腹联合途径手术。

经阴道经腹联合途径是取上述两种途径之优点而减少其缺点或不足之处，尤其是单纯经阴道或单纯经腹寻找膀胱阴道间隙或膀胱直肠间隙困难者，如青春期少女先天性阴道闭锁（部分或全部），经血潴留，已施行开通阴道失败者，或致瘘者选择经阴道经腹联合途径有利于正确分离其膀胱直肠间隙，瘘孔修补后用腹膜或加阴唇皮瓣遮盖穴道创面，以利经血引流。如成熟女性先天无阴道造穴留有尿瘘或前庭直肠瘘者，重新造穴后施行乙状结肠代人工阴道，既修补了瘘孔，又重建了阴道。

4）选用辅助手术要得力：

辅助手术分为两类：一是如会阴侧斜切开、耻骨支开窗术、耻骨联合切除术等为了扩大手术野，充分暴露瘘孔以利于手术；另一类是自体组织主要有带蒂阴道壁、大或小阴唇皮肤、球海绵体肌脂肪垫、股薄肌、腹膜及子宫浆膜肌瓣等等，以替代、填充加固缺损的瘘孔组织，有利于提高复杂困难尿瘘的手术修补成功率。

术前如何设计选用填补组织取决于瘘孔部位与性质。经阴道手术的瘘孔修补，多选就近的阴道壁、大或小阴唇皮瓣或宫颈组织；经腹手术修瘘者，多选用腹膜、大网膜或子宫浆肌瓣等。球海绵体肌脂肪垫、股薄肌或腹直肌瓣等可加固膀胱颈，利于对膀胱尿道阴道瘘修补，以预防尿道内口松弛留下压力性尿失禁。子宫浆膜肌瓣或乙状结肠填补，主要用于阴道全缺损或瘢痕严重（瘢痕切除后）重建阴道。

5）做好充分的术前准备：

除常规术前准备及思想准备外，还应做好：

①消除患者外阴部大腿内侧皮炎，施行1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。之后患部涂擦紫草油或氧化锌油膏。无炎症者术前常规坐浴3天。

②合并膀胱结石或膀胱炎者，术前给予有效抗生素控制感染，待炎症消退后适时手术。

③闭经或老年患者宜补充雌激素，如补佳乐2mg，或倍美力0. 625mg，每日1次，共1周，使阴道上皮增厚以利分离缝合及愈合。

④应用可的松：强的松5mg，每日3次。肾上腺皮质激素可以减轻局部炎症反应、软化瘢痕。注意同时应用抗生素控制感染。

6）保证手术修补成功的其他重要因素：

①麻醉要使会阴阴道充分松弛、维持时间应足够。

②重视选择适当体位，以达到充分暴露手术野，便于操作。经阴道修补时，多采用俯卧蛙泳式位。经腹者取平卧位，经腹与经阴道联合进行者，则应取膀胱截石卧位。手术体位的选择取决于所采用的术式，有时也可根据术者的操作习惯选用。

③柔和明亮的照明有利于操作的正确与顺利进行。

④精细的手术，要求有精细的手术器械，阴道内操作，器械柄要细长，刀剪要锐利，应用得心应手。缝合选可吸收细号缝线及无损伤缝针，刺激性少，张力好。随时除净手术野的尿和血，吸引器不可缺少。

⑤修补瘘孔所选用的方法务必适宜得当，无论采用向心性或离心性分离法，瘘孔周围组织的游离必须充分，缝合时必须无张力，这是保证修补手术成功极为重要的一环。再一点就是如何辅以得当的填补手术。然而，必须强调的是，首次修补术式、方法的选择决策极为关键。也就是说，首次手术尽量争取成功。否则修补失败，再次修补更加困难，以至修补3～4次仍不能痊愈。

在游离缝合中值得注意的是，瘘孔紧贴耻骨与骨盆者，应将膀胱从骨膜上分离游离。据笔者临床实践证明，应灵活运用向心性分离与离心性分离法，甚至应取两种方法相结合。如贴近宫颈处的瘘孔，近宫颈侧宜取离心法，背宫颈侧取向心分离法。无论是向心法或离心法，切开阴道黏膜除开始处外，分离阴道膀胱间均宜用小头脑膜剪刀进行，切开于分离黏膜中间进行，使分离两侧均游离。对于离心法，近瘘孔缘如有3～4mm的游离缘，按向心性分离法翻转褥式包埋缝合作为第一层缝合，同法再加固第二层缝合是可行的。向心性分离外侧适当游离后，最后也可能不用转移阴道黏膜或大、小阴唇皮瓣填补，而直接进行缝合阴道也无张力。当然，这种情况只能用于中、小瘘孔。笔者体会最深的是膀胱尿道阴道瘘，或尿道全缺损者，施行偏“V”字向心性分离与离心性分离法的典型病例。偏“V”侧取向心性分离，对侧取离心性分离（图8），翻转缝合第一层，其创面再用对侧离心分离黏膜拉向对侧覆盖（如9），两侧缝合的缝合口错位于两侧易保证成功。如此分离缝合使难以愈合的尿道与膀胱连接处避免了“┻”字缝合失败。更重要的是膀胱阴道瘘缝合，避免内外层缝合口平行重叠而应取垂直或斜交叉状。

图8 残留尿道外作偏“V”形切口

图9

（1）翻转缝合：第一层黏膜成形尿道及准备缝合第二层；（2）缝合重建尿道完成

⑥加强术后管理与护理：如果修补手术成功，前述分离修补缝合是成功一半的话，那么，术后管理与护理就是尿瘘修补成功另一半的保证。试想，术后尿液引流不畅，膀胱过度充盈可撑破缝合而导致修补失败。因此，术后应特别强调、重视、观察膀胱引流必须保持通畅。所以，①对复杂、困难尿瘘、尿道重建手术者，修补手术开始前施行耻骨上膀胱造瘘，蘑菇头尿管较粗，引流不经尿道，尿管头位于膀胱前壁顶部，既保证尿液畅通无阻，尿管又不刺激手术修补部位。②术后强调侧卧位或俯卧位，对耻骨上造瘘者是将尿液集聚在尿管头的低位（仰卧位侧位高位），有利于引流，且减少尿液对瘘孔修补处的浸泡感染。一直保持俯卧位是不现实的，劳累后取平卧也不妨，但重要的是尿管必须通畅，不使膀胱充盈。③放置导尿管的时间是一个值得讲究的问题，按理讲，适当延长时间，使膀胱空虚有利于修补处愈合。然而，置尿管时间越长，则感染机会越多。感染有碍修补处成功。因此，不同的学者有不同的处理方法，如瘘孔不大，膀胱麻痹时间过后即去除尿管，或保持3～5天早早拔除。大瘘孔，笔者认为适当延长持续导尿两周左右为宜，即在瘘孔基本愈合后拔除。但必须强调，同时应用有效抗生素预防泌尿系感染。无论术后何时拔除导尿管，一旦拔除后阴道有渗尿，则可能修补处有小裂隙，应立即消毒尿道再植入持续导尿管及给予抗生素，有望裂隙挛缩自愈。④观察导尿管不通时，可能为血块或尿沉渣堵塞，可用无菌生理盐水10～20ml低压冲洗至通畅。通常情况下不需要常规冲洗导尿管。术后输液应充足，并鼓励患者多饮水，增加尿量达到自然冲洗膀胱的作用。⑤除全身抗生素应用外，重视持续导尿体内、外接触部无菌也很重要，故应每日用消毒棉球擦洗两次，以预防上行感染。

闭经与绝经后老年患者，继续应用雌激素以增强膀胱上皮的抗病能力及愈合能力。

术后饮食管理，术后头5天宜给流质及无渣半流质饮食，使无大便可排。术后第四天给液体石蜡，助患者排便，并保持每日通畅，以防大便秘结用力影响修补缝合切口。

尿瘘手术后3个月内禁止阴道检查及性生活，即使手术修补失败也不做阴道检查，预防修补瘘孔再次扩大。手术成功者，不做阴道检查是防止刚愈合不牢的伤口被检查导致尿瘘破裂。尿瘘修补后再孕的分娩方式，均应施行剖宫产术。已有子女的患者，应采取绝育术（男女双方均可）。

2.粪瘘

粪瘘的治疗以手术修补常获满意效果。如同尿瘘一样，新鲜手术损伤或外伤者应立即进行修补。陈旧性较高位粪瘘，亦按尿瘘修补的原则、方法及手术要求进行操作，但必须注意先缝直肠壁，不能穿透黏膜，后缝合阴道壁。邻近肛门的直肠阴道瘘，应先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔，变成三度会阴裂伤，按三度会阴裂伤修补。修补中注意肛提肌的整复。先天性前庭直肠瘘，组织薄弱，可用球海绵体脂肪垫、股薄肌或大阴唇皮瓣填补。

因先天性无阴道造穴损伤遗留下前庭直肠瘘，或腹膜代人工阴道所致直肠阴道瘘，山东省立医院选用乙状结肠代人工阴道，既修补了粪瘘，又获得人工阴道。

如粪瘘、尿瘘并存，据情况可同时修补。若粪瘘较大，或瘢痕组织较多，估计手术不易成功者可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补，待尿瘘愈合后3个月，再进行粪瘘修补，成功后再使造瘘之结肠复位。

巨大直肠阴道瘘，瘘孔经多次修补失败，应考虑用阴唇皮瓣填补移植，不轻易做永久性人工肛门手术。

确诊小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补或行肠切除吻合术。

粪瘘的术前准备及术后处理，关系粪瘘修补愈合较大。故术前3～5天开始饮食管理及肠道准备、尽量使肠道无粪便，减少或避免术后感染。术后饮食管理、外阴清洁护理同尿瘘。术后除全身应用抗生素外，还应继给灭滴灵口服以预防感染，促进伤口愈合。

1.尿瘘

针对泌尿生殖道瘘发生病因的流行病学调查及病因分析，制定预防措施。在我国，仍然要把预防产伤放在首位，其次是提高妇（外）科手术技术水平，绝大多数尿瘘是可以避免的。

（1）加强围生期保健，不断提高产科质量 目前我国是属于发展中国家较发达者，而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因。在我国经济技术发达地区，产伤尿瘘已大大减少，就山东省立医院近20年收治的尿瘘，主要来自农村或边远山区。所以，围产保健的重点是在农村，继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理，在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上，应不断提高妇保人员的业务水平，尤其接产技术水平或难产处理水平。及时发现难产；避免滞产的第二产程延长；阴道手术产严格指征，处理得当，避免直接损伤；重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫，推好膀胱，避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除者，可行次全子宫切除者不做全子宫切除术，以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘。修补后的尿瘘，再孕分娩应行剖宫产术。

（2）预防妇科手术损伤 笔者在1988年报道的“预防妇科泌尿道损伤的体会”一文中总结的经验是：坚持术前讨论制度，充分估计手术中难点；把握术中易造成损伤的环节；熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作的基本技术技能，耐心、细致地操作。近年，笔者强调术前进行评估，根据病变及盆腔情况，选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经阴还是经腹，筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除，等等。在经腹子宫切除中，有粘连者应分离粘连，不能恢复器官的正常解剖，良性病变可做筋膜内子宫切除。筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角，以及宫旁阴道组织，有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘。如遇阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况，若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管走行位置，必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜，显露出输尿管，并向下追踪走行；对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎，有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术，及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时，必须正确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙，充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开，找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱、直肠损伤的关键。广泛性子宫切除术，分离膀胱应足够无损伤，正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键。

（3）重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理。肿瘤放疗应按常规，避免计量过大。用子宫托按时放取。

2. 粪瘘

粪瘘的预防基本同尿瘘。尤助产时避免发生重度会阴裂伤；会阴切开缝合时应注意缝线勿穿透直肠黏膜。会阴缝合后常规肛诊，发现直肠黏膜有缝线及时拆除。对于经腹手术，注意肠粘连正确分离，在缝合盆底腹膜时，注意勿缝挂肠壁，以免肠粘连、感染、坏死、形成阴道肠瘘。