子宫损伤包括子宫破裂、子宫颈裂伤等可因妊娠胎位异常,如忽略性横位而致子宫破裂;或因剖宫产术后切口感染裂伤致晚期产后出血;急产可致子宫颈裂伤或延及子宫下段;早孕、中孕流产或引产,因刮匙或吸管带负压进出子宫腔而损伤子宫颈内口致粘连闭锁;中孕引产尚可致子宫下段破裂,后壁损伤易延误诊断;孕期、绝经后子宫腔手术,探针、扩张器、刮匙、吸管或卵圆钳等,均可因宫壁较脆而致子宫穿孔;残角子宫妊娠破裂等。这些损伤在有关疾病、分娩、手术中叙述,本节不再重复。
重点叙述子宫峡部断裂损伤(uterine isthmus rupture injury),罕见。1983年刘新民首先在国内报道2例,以后陆续零散报道。
子宫峡部断裂损伤主要为车祸骨盆骨折,致较硬韧的子宫切断损伤,而膀胱、尿道、阴道或直肠等软组织也可致挫伤、断(撕)裂、渗出血。伴骨盆骨折可有肝、脾、肾等损伤,或常见有内出血或休克等。紧急情况下,子宫峡部损伤有的可被发现处理,有的则延期发现。
骨盆骨折急症期子宫断裂的处理,年龄低于40岁,尤未生育者,凡发现子宫体、子宫颈断裂分离,无论是部分性,抑或全断裂,只要子宫未发现缺血变紫坏死征象,均可考虑行断裂吻合术,因子宫的血供还可来自卵巢等侧支循环。宫体、宫颈吻合处务必放置硅胶管作支架,避免吻合口粘连闭锁,且可引流经血。待术后1~2个月月经恢复后去除。年龄超过40岁者可考虑行子宫体切除术。
晚期发现者,除年龄超过40岁经血潴留可开腹子宫体切除,以免日后经血潴留、逆流形成盆腔子宫内膜异位症外,年轻、未生育者可行子宫断裂瘢痕切除两断端吻合子宫成形术(同前)。对于术后是否允许妊娠,何时为宜,应个体化对待,如允许妊娠必须严密观察随访。据王智敏等(1998)报道1例骨盆骨折致子宫峡部断裂3年后行断端吻合子宫成形术,术后6年妊娠,提前1个月剖宫产一体重2 550g的女婴,发现吻合处光滑无粘连。而李濒等(1985)报道1例早孕时骨盆骨折,处理宫内妊娠后吻合宫体宫颈,而术后9个月再孕,妊娠4个月时吻合口破裂出血而孕妇死亡。分析可能系吻合口愈合未稳定或存在缺陷所为,如果能避孕3年以上,可能结果不大相同。