骨盆底位于骨盆出口，其前方为耻骨联合，后方为骶骨、尾骨，两侧方为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由盆腔内筋膜（子宫骶骨韧带、宫颈主韧带、直肠阴道筋膜和耻骨宫颈韧带）、肛提肌（其肌束及内、外两层筋膜组成盆膈）和会阴肌肉筋膜等组成。在正常情况下，骨盆底能承受腹盆腔内压力（无论有多大）以支持、固定而保持其女性泌尿生殖器官的正常位置与功能。也就是说，子宫、阴道或膀胱、直肠之所以能处于盆腔正常位置，是骨盆底正常解剖及其功能的结果。

按解剖层次，女性生殖器官的支持组织可分为上、中、下三部分（详见第一章女性生殖系统解剖）（图1）。

上部的支持组织有子宫圆韧带与阔韧带。圆韧带牵拉子宫向前方，阔韧带使子宫维持在盆腔中央（但作用有限）。

中部支持组织主要是宫颈主韧带（又称宫颈横韧带、主要支持韧带、横穿韧带），左右两条韧带位于阔韧带基底部宫颈的两侧，呈扇形达骨盆侧壁，是维持和固定子宫颈不使其下降及保持阴道正常位置起重要作用（图2）。中部支持组织的子宫骶骨韧带位于宫颈后两侧，绕直肠而终止于第2、3骶椎前的筋膜上，其作用是将子宫颈向后向上牵引，于是子宫颈与子宫体间呈一定角度（170°左右）屈曲，从而保持子宫呈前倾位。中部支持组织中还有阴道筋膜与膀胱筋膜，为阴道前壁的支持组织。尿道与阴道周围均有一层筋膜，尿道向上与周围膀胱的筋膜相连。阴道筋膜与膀胱筋膜紧密融合在一起形成明显的尿道后韧带。此韧带向两侧伸展，绕过尿道与膀胱颈，止于耻骨联合后与耻骨弓，称耻骨子宫颈韧带。阴道前壁与宫颈之间也有筋膜相连，形成所谓膀胱宫颈韧带。膀胱与耻骨联合后壁间相连的筋膜，系子宫颈膀胱韧带（或称膀胱柱，维持膀胱位置），向耻骨延展并止于耻骨弓后壁，称膀胱耻骨韧带，起支持膀胱底的作用（图2）。

图1 盆腔支持组织

图2 宫颈支持组织

下部支持组织是由盆底内层、中层和外层三部分组成，其盆底内层即盆膈，是由两侧排列如板样的肛提肌、尾骨肌和覆盖的筋膜所组成，是盆底的重要支持组织。肛提肌有坐骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌构成，其中耻骨尾骨肌构成最为复杂，支持组织最为重要（图3）。耻骨尾骨肌还是构成会阴体的主要组成部分。耻骨尾骨肌内缘构成泌尿生殖裂孔和直肠裂孔（两裂孔间肌纤维左右交叉）（图4）。尿道、阴道和肛管由此两个裂孔穿出盆腔。耻骨尾骨肌内侧尚有部分肌纤维进入尿道及阴道壁，分别围绕着两个脏器，前者支持膀胱底肌纤维收缩能提高膀胱，使尿道形成角度，后者收缩，使阴道下段向前与宫颈形成角度，以支持盆腔脏器的正常位置。然而，泌尿生殖裂孔是骨盆潜在薄弱位点，无论是分娩使肛提肌松弛或断裂，或会阴体裂伤，或随衰老过程的退行性变等均可导致肛提肌裂孔的扩大，而将其潜在薄弱转为一种缺损。如同时伴有盆腔内筋膜损伤或变薄弱，在腹腔内压升高的情况下会逐渐导致生殖器官脱垂，如阴道壁膨出、膀胱（尿道）膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫脱垂或压力性尿失禁。

图3 骨盆底深层肌肉层

图4 肛提肌板及肛提肌裂隙

盆底中层是由尿生殖膈组成（图5），其膈上、下有两层坚强有力的筋膜。膈中间有一层薄的会阴深横肌、尿道与阴道括约肌，肌收缩可紧缩尿道与阴道。

盆底外层由肛门括约肌、会阴浅横肌、球海绵体肌及坐骨海绵体肌所组成（图6）。

盆底中、外层肌肉及筋膜的作用是加强肛提肌的支持功能。

骨盆损伤，除急性创伤外，临床常见与分娩损伤或绝经后支持组织的退行性变。在我国，随妇女保健、围生期保健工作的加强，由分娩所致的缓慢进展性损伤已逐渐较少。

图5 尿生殖膈上、下两层肌肉及筋膜

图6 骨盆底浅层肌层与筋膜

1.分娩损伤 分娩虽是一种生理过程，但分娩所致生殖器官即盆底支持组织扩张，尤难产、滞产、巨大儿、多次经阴道分娩或手术产等，胎头迫使宫颈、阴道展平，而主韧带、耻骨膀胱宫颈韧带（筋膜），甚至子宫骶韧带等过度延伸、变薄、张力降低，重侧出现断裂损伤，当胎头通过产道使其尿生殖裂孔（肛提肌前间隙）过度扩张，肛提肌分离，甚至肌纤维拉长断裂。即使会阴保护完好，皮肤黏膜完整，但尿生殖裂孔已因损伤松弛而扩大，并将潜在的薄弱转变成为一种缺损。如会阴保护不佳，则发生明显的会阴裂伤。分娩潜在的损伤，如产褥期不能很好休息或过早下地劳动（重体力用腹压劳动），则使松弛的生殖器官支持组织不能恢复正常。未予以修补的会阴裂伤，也会削弱盆底正常功能。

2.卵巢功能减退 女性生殖道脱垂在绝经后妇女发生是因卵巢功能减退致雌激素减少或缺乏，是随衰老过程盆腔肌肉、筋膜支持组织缓慢进展性退行性变化的结果。

3.先天性发育异常 见于未婚处女或未产妇，是由于盆腔内结缔组织或筋膜和肌肉的先天不足或薄弱导致。

4.营养因素 营养缺乏可导致体力衰弱、肌肉松弛及盆腔内筋膜萎缩。

5.腹腔压力增加使已有分娩损伤或退变的盆底支持结构张力下降。

盆底支持组织缺损主要发生在分娩损伤，且因头盆关系的复杂情况而使支持组织缺损发生不一，按解剖位置，将缺损分类如下。

1.筋膜缺损

中线缺损

宫颈前膀胱阴道上筋膜撕脱

宫颈后阴道直肠上筋膜撕脱

尿道中线横筋膜缺损

2.阴道周围缺损

尿道周围缺损

膀胱周围缺损

直肠周围缺损

3.阴道侧旁缺损

膀胱阴道侧旁缺损

直肠阴道侧旁缺损（此两种情况修补均同阴道周围缺损）

4.会阴缺损

中线缺损侧沟缺损（此两种情况的修补主要受肌肉筋膜对合的影响）

较好地理解上述组织缺损，有利于个体化手术治疗而取得好的远期疗效。譬如，膀胱膨出，是因耻骨膀胱宫颈筋膜（韧带）延展、变薄弱或实际裂伤所致（图7）。尿道膨出是胎头对尿道和紧贴耻骨联合下方的剪切力效应（shearing effect）造成。膀胱膨出可不伴尿失禁。而压力性尿失禁是尿道肌肉筋膜支持组织松弛的结果。膀胱膨出行阴道前壁修补术相当有效，是因为阴道中线缺损为多见。膀胱膨出因阴道旁（侧方）缺损并非少见，一般同时有中线缺损，且常并发膀胱阴道上筋膜缺损。阴道旁缺损所致膀胱膨出可能需经腹手术修补（阴道旁修补）。膀胱膨出修补术后复发可能是因仅修补了中线缺损而致阴道侧方（旁）缺损或阴道上缺损于不顾，而未能恢复正常解剖的结果。

图7 耻骨宫颈筋膜的四种缺损

盆腔支持组织缺损分类能全面理解所有相关缺损，尤其是几种缺损同时存在时，如子宫脱垂，阴道前、后壁膨出，膀胱膨出，压力性尿失禁，直肠膨出或肠膨出等。那么如何明确诊断，如何选择合适的矫治手术，即同时兼顾各缺损的解剖恢复，就显得十分重要。