英文名称 ：pelvic inflammatory disease

盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是由女性上生殖道（子宫、输卵管、卵巢和盆腔腹膜等部位）感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等，感染进一步扩散可引起肝周围炎。年轻性活跃女性人群PID发病率高，临床表现多样，可表现为急性或慢性发病，隐匿性的上生殖道感染时可能引起亚临床PID。既往PID的发生多与经阴道分娩、剖宫产、流产，以及妇科手术时病原体进入创面引起的感染有关，近年来PID的发生主要与下生殖道的性传播感染（sexually transmitted diseases，STI）有关，病原体可自下生殖道上皮黏膜上行至子宫、输卵管、盆腔，甚至肝脏表面腹膜处，严重的PID可危及生命。PID的远期并发症严重影响患者的身心健康和生活，也严重加重了社会经济负担，减少PID的发生仍是当前亟需解决的问题。

盆腔结缔组织炎也属于PID的范畴，是起始于子宫旁的结缔组织炎症，可蔓延至其他部位，多发生于经阴道分娩时宫颈或阴道上端的裂伤、困难的宫颈扩张术时宫颈裂伤、经阴道的子宫切除术中阴道断端周围血肿、刮宫过程中误伤子宫及宫颈侧壁等情况。

1.经阴道分娩、剖宫产

病原体可上行通过胎盘剥离面或残留组织、胎膜、子宫切口等途径到达子宫、输卵管、卵巢及盆腔腹膜进而发生炎症，破损的黏膜、胎盘剥离面也可通过淋巴、血行播散到达盆腔。

2.不良性卫生

月经期子宫内膜剥脱面凝血块及扩张的血窦、月经期性交或使用不洁的月经垫，为病原体的上行性感染提供了良好环境和途径。

3.妇科手术操作

进入宫腔的操作，如刮宫术、放置或取出宫内节育器、宫腔镜检查或子宫输卵管造影术等，可造成不同程度的生殖道黏膜损伤，病原体上行性感染导致PID，称为医源性PID。其他如经腹或经阴道子宫切除术、刮宫术穿透子宫壁、盆腔手术误伤肠管等也可导致PID。高危患者流产术前应给予预防性应用抗生素有助于减少医源性PID的发生。涉及宫腔的计划生育手术前，常规检查阴道清洁度、滴虫、真菌等，发现有阴道炎症者先给予治疗有助于减少术后PID的发生。多数学者主张抗生素应在麻醉诱导期，即术前30分钟予一次足量静脉输注，20分钟后组织内抗生素浓度可达高峰，必要时加用抗厌氧菌类抗生素，如手术操作超过60~90分钟，可在4小时内第2次给药。剖宫产术可在钳夹脐带后给药，可选用抗厌氧菌类药物。给药剂量及次数需根据可能发生病变的类型、手术操作的复杂性及患者年龄等情况而定。

4.性活动

不良的性行为与PID关系密切。应加强对年轻妇女及其性伴侣进行STI的教育，包括延迟初次性交的时间、限制性伴侣的数目、避免与STI者性接触、坚持使用屏障式避孕工具、积极诊治无症状的下生殖道感染等。

5.邻近器官炎症蔓延

多见于急性阑尾炎、憩室炎、腹膜炎等，针对感染灶应及时治疗。

6.PID后遗症

PID造成的盆腔广泛粘连、输卵管损伤使机体防御功能下降等易造成PID再次急性发作，机体免疫力低下、有不洁性交史等情况时更容易发生。

7.宫内节育器

放置宫内节育器后3周内发生PID的风险高，但多数症状轻微，放置宫内节育器后发生PID的治疗效果及复发情况尚无准确数据。

8.全身性疾病

如发生败血症时，病原体可达输卵管及卵巢发生急性PID。

引起PID的病原体分为内源性和外源性，内源性病原体主要包括需氧菌（葡萄球菌、链球菌和大肠埃希菌等）、兼性厌氧菌及厌氧菌（消化链球菌、消化球菌和脆弱类杆菌等），外源性病原体包括沙眼衣原体、淋病耐瑟菌及支原体等。结核分枝杆菌或放线菌可引起慢性PID。国外的PID病例中，STI病原体和细菌性阴道病相关微生物约占85%，呼吸系统和胃肠道系统微生物约占15%。我国一项多中心调研显示PID患者中沙眼衣原体阳性率为19.9%，宫颈支原体阳性率为32.4%，淋病奈瑟菌阳性率为11.2%，厌氧菌阳性率为25.0%，细菌培养结果显示大肠埃希菌阳性率为6.7%，其次为金黄色葡萄球菌为4.8%，链球菌为2.1%，表皮葡萄球菌为1.6%等。

1.需氧菌

主要包括淋病奈瑟菌、葡萄球菌、链球菌及大肠埃希菌等，也包括相对少见的肠球菌、克雷伯杆菌、阴道嗜血杆菌等。

（1）淋病奈瑟菌：

革兰氏染色阴性菌，易侵袭柱状上皮和移行上皮，较少侵袭鳞状上皮，在女性多表现为泌尿系统、宫颈、子宫和输卵管黏膜的感染。随着抗生素的广泛应用，逐渐产生耐药菌株。1976年菲律宾分离出β-内酰胺酶的耐青霉素淋病奈瑟菌株，1985年又发现高度耐四环素淋病奈瑟菌株，故淋病奈瑟菌对四环素、米诺环素、多西环素均耐药。

（2）大肠埃希菌：

为肠道的寄生菌，为条件致病菌，在机体抵抗力下降或因外伤等侵入肠道外组织或器官时可引起严重的感染，严重时可导致内毒素休克，常与其他致病菌引起混合感染。大肠埃希菌对卡那霉素、庆大霉素、先锋Ⅴ号、羧苄西林敏感，但易产生耐药菌株，可在药敏试验指导下用药。

（3）葡萄球菌：

为革兰氏阳性球菌，以金黄色葡萄球菌致病力最强，经阴道分娩、剖宫产、流产或妇科手术后细菌可通过下生殖道上行感染至宫颈、子宫及输卵管黏膜引起感染。葡萄球菌对常用的抗生素可产生耐药，应根据药物敏感试验选择用药，耐青霉素的金黄色葡萄球菌对先锋Ⅴ、万古霉素、克林霉素及第三代头孢菌素敏感。

（4）B族链球菌：

为革兰氏阳性球菌，常定植于消化道或生殖道内，为条件致病菌，可引起产前、产后的生殖道感染。感染后症状出现早，早期即可出现高热、心动过速等，是引起急性绒毛膜羊膜炎最常见的病原体，对青霉素敏感。

2.厌氧菌

盆腔组织邻近直肠、肛门，同时盆腔解剖位置深，环境相对封闭、无氧，厌氧菌容易繁殖，易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，可以单独感染，多与需氧菌引起混合感染。

（1）消化链球菌：

为革兰氏阳性菌，常见于产后子宫内坏死的蜕膜组织或残留的胎盘组织中，其内毒素毒力低于大肠埃希菌，但能破坏青霉素的β-内酰胺酶，对青霉素有耐药性，还可产生肝素酶，溶解肝素，促进凝血，导致血栓性静脉炎。

（2）脆弱类杆菌：

为革兰氏阴性菌，是严重盆腔感染中的主要厌氧菌，易造成盆腔脓肿，伴有恶臭，恢复期长。脆弱类杆菌对甲硝唑、克林霉素、头孢菌素、多西环素敏感，对青霉素耐药。

（3）产气荚膜梭状芽孢杆菌：

为革兰氏阴性菌，多见于创伤组织感染及操作不规范的流产等引起的感染，分泌物恶臭，组织内有气体，可导致中毒性休克、弥散性血管内凝血及肾衰。对克林霉素、甲硝唑及三代头孢菌素敏感。

除上述三种常见的厌氧菌外，二路拟杆菌和二向拟杆菌这两种厌氧杆菌也是常见的致病菌，对青霉素耐药，对抗厌氧菌抗生素敏感。

3.其他病原体

（1）沙眼衣原体：

被认为是性传播疾病和围生期感染的主要病原体之一。与淋病奈瑟菌相比，成年人中性传播的沙眼衣原体感染部位与之相似，主要感染眼、呼吸道和生殖道柱状上皮，但无症状感染人群的比例高，有症状者临床表现轻。未经治疗的沙眼衣原体感染可在机体内寄居数月或数年，PID女性中，60%以上发生输卵管炎或子宫内膜炎的患者可检测到沙眼衣原体。

（2）支原体：

1937年Dienes首次从前庭大腺脓肿中分离出支原体。20世纪60年代末，支原体被发现为人类泌尿生殖系统常见的微生物，孕妇生殖道中定植率更高。目前认为，支原体是女性生殖道的正常菌群的组成部分之一，为条件致病菌，在机体免疫力低下或黏膜受损时，寄居的支原体可成为致病原。解脲支原体、人型支原体和生殖支原体与上生殖道感染关系密切，支原体很少单独致病，多与其他微生物共同引起感染。

PID在年轻性活跃女性人群中发病率高。国外资料显示：15~19岁女性的PID发病率是25~29岁女性的3倍；20~24岁女性的PID发病率是25~29岁女性的2倍。我国女性以30岁左右为发病高峰，年轻者发病率高，与性活动旺盛有关，还与性伴侣不稳定有关。PID在世界各地的发病率因地区差异很大，在一些性生活紊乱及性病泛滥的国家中是常见的疾病。据估计，英国16~46岁女性PID的发病率为1.1%~1.7%，美国每年约有高达100万人患病，其中需住院治疗者约20万人。国内PID患病者亦有逐年增加的趋势，但尚无确切的统计数字。患PID的女性中，约10%~20%发生不孕，约40%发展为慢性盆腔疼痛，约10%发生异位妊娠。

1.沿生殖道上行性蔓延

是非妊娠期非产褥期PID的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和葡萄球菌等，可自下生殖道上皮黏膜上行至子宫、输卵管、盆腔，甚至肝脏表面腹膜处。无明显感染症状者，病原体大量繁殖，导致生殖道防御功能下降、诱发炎症反应，多数患者在发生急性盆腔炎时未彻底治疗，甚至不治疗，由急性盆腔炎迁延为慢性盆腔炎。

2.经淋巴系统蔓延

链球菌、厌氧菌和大肠埃希菌等可经外阴、阴道、宫颈、宫体创伤处的淋巴管侵入内生殖器及盆腔腹膜、盆腔结缔组织等部位。

3.直接蔓延

盆腔中其他脏器感染后，直接蔓延至邻近的内生殖器。如阑尾炎可直接蔓延达右侧输卵管，导致右输卵管炎。

4.经血液循环传播

侵入人体其他系统的病原体，经过血液循环达内生殖器，如结核杆菌的感染，肺或其他器官病灶的结核杆菌经血液循环感染内生殖器。

1.输卵管炎

病变可通过宫颈淋巴管播散至宫颈旁的结缔组织，首先侵及输卵管浆膜层再达肌层，输卵管内膜受侵较轻或不受累，以输卵管间质炎为主，输卵管壁增粗，轻者管壁充血、肿胀，重者输卵管肿胀明显且迂曲，纤维素性渗出物可引起周围组织粘连。子宫内膜炎向上蔓延时，首先表现为输卵管内膜炎，输卵管内膜肿胀、间质充血、水肿并出现大量中性多核白细胞浸润，重者输卵管内膜上皮可有退行性变或成片脱落，引起输卵管腔粘连闭塞或伞端闭锁，如有渗出物或脓液积聚，可形成输卵管积脓，可与卵巢粘连形成炎性包块甚至脓肿。

2.子宫内膜炎

子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，淋病耐瑟菌感染时可表现为血性分泌物或脓性渗出物，放射治疗如宫腔内放置铯-137可导致重症子宫内膜炎，子宫内膜可呈灰绿色伴坏死。镜下见子宫内膜有大量多核白细胞浸润，细胞间隙内充满液体，毛细血管扩张，严重者细胞间隙内可见大量细菌。子宫内膜坏死脱落形成溃疡，若宫颈口肿胀引流不畅可形成宫腔积脓，炎症向上生殖道继续蔓延形成子宫肌炎及输卵管炎等。

3.卵巢周围炎

卵巢表面有一层白膜包被，很少单独出现炎症，多与输卵管伞端粘连发生卵巢周围炎，进一步形成卵巢脓肿，PID反复发作，脓肿壁与输卵管粘连穿通则形成输卵管卵巢脓肿，可向阴道、直肠破溃，也可破溃入腹腔发生急性弥漫性腹膜炎。

4.盆腔腹膜炎

急性期腹膜充血、水肿，伴有含纤维素的渗出液，病情迁延可形成盆腔脏器粘连，渗出物聚集在粘连的间隙内可形成多个小脓肿，或聚集在直肠子宫陷凹等部位形成盆腔脓肿，若脓肿破溃入直肠症状可减轻，若破溃入腹腔可引起弥漫性腹膜炎，使病情加重。

5.盆腔结缔组织炎

急性期局部组织出现水肿、充血，大量白细胞及浆细胞浸润，炎症初起时多发生于生殖器官受损部位，可直接蔓延至周围的结缔组织，也可通过淋巴系统向输卵管、卵巢或髂窝等处蔓延。由于盆腔结缔组织邻近盆腔内血管，可引起盆腔血栓性静脉炎。未及时切开引流的脓肿可向阴道、膀胱、直肠自行破溃，高位脓肿也可向腹腔破溃引起弥漫性腹膜炎，引流通畅后炎症可逐渐消失，若脓液引流不畅可形成长期不愈的窦道。急性盆腔结缔组织炎治疗不彻底或患者体质差时可迁延为慢性炎症，盆腔结缔组织由充血、水肿转变为纤维组织增厚、变硬的瘢痕组织，与盆壁相连，可子宫活动受限。

6.肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）

PID中有4%~27%伴有肝周围炎或局部腹膜炎，多在腹腔镜检查时发现，镜下见肝周充血、炎性渗出，以及肝膈面与上腹、横膈形成束状、膜状及弦丝状粘连带。因病变很少侵犯肝实质，肝功能多正常。肝周围炎被认为是感染性腹腔液体直接蔓延或经淋巴引流到膈下区域造成，主要与沙眼衣原体感染有关，也可由淋病奈瑟菌及厌氧菌感染引起，通常发生在急性PID发作之前，其严重性与PID相关。

PID的治疗目的是缓解症状、消除感染状态及减少远期后遗症的发生。治疗原则以抗生素抗感染治疗为主，必要时进行手术治疗。

1.全身治疗

重症者应卧床休息，给予高蛋白流食或半流食，体位以头高脚低位为宜，一方面有利于宫腔内及宫颈分泌物排出，另一方面有助于使盆腔内的渗出物聚集在直肠子宫陷凹处使炎症局限。补液治疗纠正电解质紊乱及酸碱平衡，高热时予物理降温，可给予止痛药物治疗。

2.抗生素治疗

抗生素的治疗原则是经验性、广谱、及时和个体化。通过病原体培养及鉴定和药敏试验，合理使用药物，急性炎症可达到微生物学的治愈（治愈率84%~98%）。根据病史、症状及体征、临床表现及当地流行病学常见的病原体进行经验性初始治疗，一般选择覆盖需氧菌、厌氧菌，以及淋菌、沙眼衣原体的广谱抗生素并联合用药，根据药敏试验结果调整用药。诊断PID 48小时内及时用药可明显降低PID后遗症的发生。

（1）门诊治疗：

轻、中症状的PID患者，静脉或口服、肌内注射抗生素效果相当，故门诊治疗适合一般状况好、症状轻、耐受口服或肌肉抗生素且有随访条件的患者。可选择口服或肌内注射抗生素治疗。口服治疗后72小时内无效，应重新评估并诊断，并更换为静脉抗生素治疗。常用口服治疗方案见表3。

头孢西丁是第二代头孢菌素，其厌氧覆盖率优于头孢曲松，联合丙磺霉素和多西环素对治疗急性PID短期有效。因细菌性阴道病常与PID相关，可同时联合甲硝唑治疗。阿奇霉素治疗急性PID短期内有效，可作为替代方案。

由于耐喹诺酮的淋病奈瑟菌（quinolone-resistant N. gonorrhoeae，QRNG）的出现，含有喹诺酮的治疗方案已不再作为PID推荐治疗方案。仅在无法口服头孢菌素，且该地区流行病少有淋病奈瑟菌耐药时，使用含有喹诺酮的治疗方案。具体方案为：氧氟沙星400mg口服，每日2次，共14日，或左氟沙星500mg口服，每日1次，共14日，加用或不加用甲硝唑500mg口服，每日2次，共14日。若淋病奈瑟菌培养阳性，需根据药敏试验选择抗生素；若检测出耐喹诺酮的淋病奈瑟菌，或无法行淋病奈瑟菌药敏试验，需咨询传染病专家选择抗生素。

表3 急性PID口服抗生素治疗方案（2019年中国PID诊治规范、2021年美国CDC标准）

（2）住院治疗：

一般情况差、病情严重的患者应住院治疗（表4），静脉用抗生素治疗效果好。静脉抗生素治疗可在临床症状改善24~48小时后过渡为口服抗生素方案。输卵管卵巢脓肿者建议至少住院观察24小时。常用静脉用药方案见表5。

表4 盆腔炎性疾病的住院标准（2019年中国PID诊治规范、2021年美国CDC标准）

表5 盆腔炎性疾病的静脉抗生素治疗方案（2019年中国PID诊治规范、2021年美国CDC标准）

3.手术治疗

用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿者。

（1）手术指征

1）药物治疗无效：

药物治疗48~72小时，体温持续不降、症状加重或盆腔包块增大。

2）脓肿持续存在：

药物治疗病情有好转，控制炎症2~3周，脓肿包块未消失但已局限，应手术切除，避免再次急性发作。

3）脓肿破裂：

腹痛骤然加剧，伴有寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀等，检查腹部拒按或有感染性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素及抗休克治疗同时行手术治疗。

（2）手术方式：

原则以切除病灶为主。手术方式可为腹腔镜、经腹或经阴道手术，也可在CT或超声引导下的穿刺引流术。

1）经阴道后穹窿切开引流：

常用于聚集在直肠子宫陷凹或阴道直肠陷凹的脓肿。自阴道后穹窿穿刺，或在B超或CT引导下选择穿刺部位，一般在宫颈与后穹窿交界处作一横切口，可用手指及血管钳伸入脓腔分离脓肿中的分隔及粘连，以利于脓液的引流，排脓后放入负压吸引管48~72小时，脓液明显减少后取出。对于单房、中线部位的脓肿治疗效果好，并发症少，成功率达80%~90%，对于多房的复杂脓肿效果差，成功率仅为43%，约50%的患者仍需开腹手术以清除病灶。

2）经皮穿刺切开引流：

穿刺的部位根据脓肿的部位而定。单房脓肿者成功率高，也有报道对多房脓肿可采取放置多根引流管的方法。一般引流后48小时应再次行影像学检查，放置脓腔的引流管可用来进行脓腔的灌洗或灌注显影剂以利于下次影像学检查。

3）腹腔镜下引流：

可同时取得诊断与治疗的效果，适用于不明确诊断者，可在直视下打开脓腔进行引流及灌洗，也可根据情况行腹腔镜手术。由于炎症时组织的充血、粘连，手术时需避免副损伤。

4）单侧附件切除：

适用于单侧输卵管卵巢脓肿，全身一般情况尚好，并有生育要求的年轻患者。为保存生育能力及卵巢功能，多主张对年轻患者的发生单侧输卵管卵巢脓肿且需手术时，行单侧附件切除术。

5）全子宫加双侧附件切除术：

是治疗输卵管、卵巢及盆腔脓肿较为彻底的方法，适用于病情重，年龄大且无生育要求者。手术需细心分离，避免副损伤，术后放置引流管。

4.性伴侣治疗

需对PID患者出现症状前60天内接触的性伴侣进行检查和治疗，若最后一次性行为在PID出现症状60天前，则选择最近的性伴侣。治疗期间需避免性生活。性伴侣常因无症状而忽视治疗，患者存在再次感染的风险，性伴侣则可能发生泌尿系统淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

5.随访

在PID患者开始治疗的3天内，应关注有无临床症状的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。若72小时内门诊患者病情无好转，需住院治疗，评估及调整抗生素方案，必要时手术治疗。无论性伴侣是否接受治疗，因沙眼衣原体或淋病奈瑟菌引起的PID者，应在治疗后3个月复查，未按时复查者1年内尽快复查。