英文名称 ：mixed vaginitis

混合性阴道炎病因和发病机制仍不清楚。健康女性阴道内以产过氧化氢乳杆菌占优势，而混合性阴道炎时乳杆菌减少，阴道pH值升高，微生态平衡被破坏，多种病原体大量繁殖。多微生物间的相互作用及其生物膜生成的研究将对混合性阴道炎的认识提供全新的思路。生物膜是一种黏附于非生物或生物表面的微生物附着群落，由多糖、蛋白或核酸等构成的多聚基质形成。它们包裹于自身产生的细胞外基质中，是微生物在生长过程中为了适应生存环境而形成的一种与浮游细胞相对应的存在形式。据估计，80%的人类感染与病原生物膜有关。生物膜结构可以增强细菌对抗生素的耐受性，并有助于细菌抵抗机体防御系统及吞噬作用。这可能导致了混合性阴道炎的治疗困难和反复发作。由于缺少有效的动物模型，多微生物间相互作用及其生物膜的研究仍处于起步阶段。近年来，生物膜在BV和VVC中的作用研究取得了一些进展。细菌、真菌不仅能单独形成生物膜，而且还可形成包裹两者的共同生物膜，并受到体内外各种因素的影响，通过相互共生和拮抗的作用，最终决定了疾病的发展方向。

1.拮抗作用

阴道内多微生物感染期间的病理生理了解很少，但这种拮抗作用更常发生在益生菌和病原体之间。如乳杆菌通过酵解上皮内糖原分解的单糖产生乳酸，维持阴道酸性环境，抑制白假丝酵母菌和阴道加德纳菌对阴道上皮细胞的黏附；并产生过氧化氢及其他代谢产物刺激阴道上皮细胞的免疫功能，抑制白假丝酵母菌和阴道加德纳菌的生长繁殖。研究发现阴道内乳杆菌可以抑制白假丝酵母菌在复发性VVC患者的阴道上皮表面形成生物膜。进一步研究发现从健康女性阴道中分离出的乳杆菌可以减少加德纳菌生物膜的面积和密度，但是否形成共同生物膜尚不清楚，需要进一步研究评估生物膜结构和成份，以深入了解阴道生物膜与混合性阴道炎的关系。

2.协同作用

混合性生物膜的形成为一个或两个物种提供保护作用，两者发挥共存共防、协同致病作用。这种协同作用更常发生于病原体和病原体之间。

主要通过以下几种方式：

（1）直接接触：

例如Schlecht等研究显示，金黄色葡萄球菌可以黏附在白假丝酵母菌菌丝上，穿透宿主细胞，渗入深层组织，参与宿主细胞的致病过程。

（2）环境和营养物质的影响：

白假丝酵母菌生物膜为厌氧菌提供低氧环境，使厌氧病原体菌即使在高氧环境中也能增殖，同时细菌通过与白假丝酵母菌的细胞间通信，促进白假丝酵母菌从菌丝相向酵母相转变形成成熟的生物膜，促进这种保护性结构的形成。另外，白假丝酵母菌可以降低生物膜中的氧张力为链球菌提供刺激因子，链球菌同时又为白假丝酵母菌提供营养促进其生长。

（3）增强耐药性：

由两种微生物共同形成的基质聚合物更加黏稠，更能抑制抗生素的穿透作用，耐药作用更强。如当白假丝酵母菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌一起生长时，白假丝酵母菌的存在可以保护耐甲氧西林金黄色葡萄球菌不被万古霉素清除。

（4）增强毒力：

在小鼠腹膜炎模型中，以亚致死剂量同时引入金黄色葡萄球菌和白假丝酵母菌的小鼠死亡率高于单独引入两种微生物的小鼠。这些观察结果在一定程度上说明了协同作用的发生是不同物种间相互依赖的过程，但详细机制仍不明确。

混合性阴道炎在临床上常见，但缺乏高质量的流行病学数据。国外研究显示，混合性阴道炎占阴道炎症比为7.7%~56.8%，常见类型为VVC+BV及BV+阴道毛滴虫病。国内数据为8.3%~41.9%，常见类型为AV+BV、AV+VVC、VVC+BV。混合性阴道炎流行病学数据差异较大的因素包括：

1.研究开展时间不同，检测阴道炎的种类不尽相同。国外研究较早，多局限于VVC、BV、阴道毛滴虫病的混合感染；国内近期对混合感染的研究较多，除包含VVC、BV及阴道毛滴虫病外，还纳入了AV。

2.不同地区、人群的病原体暴露率不同。如土耳其报道检出率为56.8%、国内为41.9%、美国为27.2%、韩国为11.4%。

3.不同单位诊断技术、设备、研究人员水平参差不齐。除传统诊断方法（显微镜镜检技术、培养法）外，现分子生物学技术（如核酸扩增试验等）用于诊断混合性阴道炎，检出率10.7%~31.7%。

4.阴道及子宫颈局部微环境复杂，易受多种病原体侵袭，目前混合性阴道炎相关文献仅纳入了常见的四种阴道炎，若将其他病原微生物纳入，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等，女性下生殖道混合感染所占的比例可能会更高。

5.部分临床医生缺乏对混合性阴道炎的认识，仅凭临床经验决定做某一种病原体的检查，常导致漏诊。

1.临床表现不典型

混合性阴道炎可表现为一种阴道炎症的特征症状，也可比相应的单一感染导致的症状和体征更多。常见表现包括阴道分泌物异常（分泌物因病原微生物不同而发生颜色、性状、气味的不同）、外阴阴道灼痛、瘙痒等。

2.治疗时间长

单一感染1个月的转阴率为76.1%，远大于混合性阴道炎的10.2%，混合性阴道炎的转阴时间主要集中在2个月（49.0%），甚至3个月（26.5%）。

3.易复发

混合性阴道炎的复发率为8%，远大于单一感染组的1%。国内学者对7 595例阴道炎病例中单纯BV、单纯VVC和BV+VVC混合感染治疗后复发率的研究显示，BV+VVC混合感染的复发率（48.6%）显著高于单纯BV（4.1%）和单纯VVC（7.9%）。

应根据混合性阴道炎的不同类型进行处理。

1.治疗目标

采用综合用药方案，杀灭致病菌，保护阴道有益菌群，恢复阴道微生态。同时应当了解混合性阴道炎的多种病原微生物之间的相关性，避免治疗中出现不同病原微生物之间“此消彼长”。针对混合性阴道炎的病原微生物，选择合适的对应抗菌药物，联合应用，抗菌谱尽可能覆盖致病菌以增强疗效，减少复发。

2.治疗原则

混合有性传播感染（如阴道毛滴虫病）者，应首先治疗性传播感染，同时注意治疗性伴侣；尽快改善患者症状；存在用药矛盾时，先治疗引起症状更严重的阴道炎；针对病原微生物选用规范治疗，减少不必要的抗菌药物使用，降低药物副反应，防止耐药率升高；在杀灭病原微生物的同时，应注意恢复阴道微生态平衡。

（1）抗菌药物联合治疗：

针对不同阴道炎症混合类型，选择规范抗菌药物。

目前国内外均无关于混合性阴道炎的治疗规范及随访方案，原则上参照每种阴道炎的治疗及随访，根据不同阴道炎的混合而联合应用不同的抗菌药物。

混合性阴道炎常见类型的治疗方案应遵循以下原则：

1）含VVC的混合感染（VVC+BV、VVC+阴道毛滴虫病、VVC+AV）：

针对VVC选择局部或口服抗真菌药物，同时针对其他阴道炎进行治疗，如口服或局部硝基咪唑类治疗BV，选用顿服高剂量硝基咪唑类药物治疗阴道毛滴虫病；VVC+AV的治疗中由于口服广谱抗生素治疗AV可能增加VVC复发或迁延不愈的风险，故可选用局部杀菌剂+口服或局部抗真菌药物。

2）含AV的混合感染：

AV+BV可口服抗需氧菌药物+口服硝基咪唑类，或口服抗需氧菌药物+局部应用硝基咪唑类，也可选用局部杀菌剂；AV+阴道毛滴虫病可口服抗需氧菌药物+口服硝基咪唑类。

3）含BV的混合感染：

BV+阴道毛滴虫病可口服硝基咪唑类，疗程1周，或者单次口服+阴道给药。

（2）其他治疗方法：

微生态制剂（局部乳杆菌制剂）。

混合性阴道炎往往意味着阴道内微生态更加复杂，大约30%的阴道炎患者，甚至在完整综合评估后依然无法明确诊断。因此，建议除了对于各种阴道炎的治疗外，更强调纠正微生态失调。采用乳杆菌等微生态制剂，与抗菌药物联合应用，及时补充阴道乳杆菌，恢复阴道微生态平衡，这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有着一定作用。

3.治愈的评价

症状、阳性体征和病原体均消失及阴道微生态指标恢复正常是评价治疗效果的关键指标。

4.随访

治疗后症状持续存在者，应告知患者随诊，对于持续性阴道炎患者，建议完善性传播疾病筛查，评估阴道微生态失调有关情况。

总之，混合性阴道炎的临床研究尚缺乏大样本、高质量的流行病学数据，患者临床症状体征多样且不典型，实验室检查手段参差不齐。提高临床对混合性阴道炎的重视，及时、全面诊断，正确治疗，纠正微生态失调，对维护女性生殖健康具有重要意义。