英文名称 ：bacterial vaginosis

中文别名 ：细菌性阴道炎

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是常见的下生殖道感染性疾病之一，为阴道内菌群失调所致。表现为乳杆菌减少，多种厌氧菌的增加，包括阴道加德纳菌、阿托波菌、普雷沃菌、动弯杆菌、纤毛菌、消化链球菌等及人型支原体等。因发病时阴道黏膜无明显炎症反应，故称作细菌性阴道病，而非细菌性阴道炎。在1955年，学者Gardner和Duke首先描述了本病的临床特点和特征性的线索细胞（clue cell）。既往曾被命名为非特异性阴道炎、嗜血杆菌性阴道炎、加德纳菌性阴道炎等，直至1984年才被正式命名为细菌性阴道病。

妊娠期细菌性阴道病的发生率波动于3.5%~50.0%。妊娠状态与BV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫功能变化，宫颈黏液及阴道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥期感染有关。因此，对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。

图1 580例羊膜腔感染病例羊膜腔穿刺羊水或胎盘组织病原微生物组成

BV主要发生于性活跃的育龄期女性，其发病率因就诊人群、种族、诊断方法等的不同而有所差异，在黑人和西班牙人群中较高，在白人和亚洲人种较低。全球范围内，BV发病率为20%~30%，北美地区为7.1%~29.2%，西欧地区为7%~23.2%，中东地区为16.2%~50%，南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%。我国数据显示，计划生育诊所就诊女性BV的发病率为14%~25%；在妇科门诊，无症状患者BV的发病率为23%，阴道排液患者BV的发病率为37%；STD诊所患者BV的发病率为24%~37%；妊娠女性BV发病率为6%~32%。

BV的致病原因尚未完全明确，可能与以下因素相关。

1.阴道微生态失衡

在健康育龄女性阴道分泌物中可分离培养出5~15种细菌，相互制约保持动态平衡。以乳酸杆菌为优势菌，包括卷曲乳酸杆菌、詹氏乳酸杆菌、加氏乳酸杆菌和惰性乳酸杆菌等。乳酸杆菌可通过多种机制维持阴道正常的酸性环境，如产生乳酸，分泌H₂O₂、竞争黏附等，从而抑制致病微生物的生长。产H₂O₂的乳酸杆菌减少或消失，厌氧菌增多时则导致BV的发生。如高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、阿托波菌属、消化链球菌等，这些BV相关微生物浓度比健康女性阴道中高100~1 000倍。

BV患者阴道微生态失衡后导致阴道分泌物pH值升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A2和C、内毒素等浓度升高。这些酶和有机化合物可能破坏宿主的防御机制，促使下生殖道微生物进入上生殖道。

2.微生物感染

Gardner和Duke在1955年提出BV由阴道加德纳菌感染引起，即单一微生物致病说。之后的研究发现，与BV相关的微生物还包括其他厌氧菌、动弯杆菌和支原体等，即多种微生物致病说。Ferris和Verhelst等分别发现阴道阿托波菌与BV发病相关。之后，Bradshaw等发现甲硝唑治疗后复发的BV患者阴道阿托波菌检出率较高。Fredricks等应用聚合酶链反应（PCR）检测阴道内细菌，发现BV患者阴道细菌检出率与无BV者显著不同，在BV患者阴道内检出BV相关细菌1（BABV1）、BV相关细菌2（BABV2）和BV相关细菌3（BABV3）等二十余种细菌。Fredricks等之后报道了根据PCR检出不同细菌诊断BV的敏感性和特异性，其中BABV1、BABV2、BABV3诊断BV的敏感性分别为43.2%，86.4%和42.0%，特异性分别为96.7%，92.9%和9.7%；阴道阿托波菌和阴道加德纳菌诊断BV的敏感性均为96.3%，特异性分别为77.1%和29.5%。

3.细菌生物膜形成

细菌生物膜（biofilms）是细菌在特定条件下形成一种特殊细菌群体结构，细菌生物膜结构使细菌体被包裹在其自身分泌的多聚物中。Swidsinski等报道，BV患者和健康女性阴道内存在包括阴道加德纳菌的多种微生物，但只有BV患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物膜中。无症状女性的生物膜通常较薄且松散，而BV患者的生物膜较厚。Patterson等发现阴道加德纳菌生物膜的形成使其对H₂O₂和乳酸耐受性增加5倍和4.8倍。阴道加德纳菌和阿托波菌，被认为是BV细菌生物膜的主要和次要定植者。细菌生物膜可能与BV的发病、治疗失败及远期复发相关。

4.免疫缺陷

有研究显示，在BV患者中，促炎细胞因子IL-1b表达升高，SLPI抗菌肽表达降低。此外，阴道加德纳菌和阴道阿托波菌可通过上调细胞因子（IL-1b、IL-6、IL-8、TNF-a）、趋化因子（MIP-1b、RANTES）和某些抗菌肽（如hBD-2防御素），而激发促炎反应。Fan等发现BV患者阴道冲洗液中IL-4浓度低于健康对照者，提出阴道局部IL-4浓度降低可能与BV发病相关。

5.高危因素

多性伴、不洁性行为、阴道冲洗、紧张、吸烟和应用宫内节育器（IUD）、高脂饮食等，均为BV发生的高危因素。

目前BV的治疗主要采用硝基咪唑类药物，如甲硝唑，其主要针对厌氧菌，对阴道内正常的乳杆菌影响较小。对Nugent评分4~6分及无症状患者可不进行常规治疗，但应对拟进行子宫全切术、宫腔镜检查、人工流产等手术的所有BV患者进行治疗。对有症状的BV患者均需治疗。性伴无须常规治疗。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于2021年发布的《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》推荐了BV治疗的适应证和方案（表2）。

表2 细菌性阴道病治疗方案

在硝基咪唑类药物治疗期间，服用甲硝唑后24小时、替硝唑后72小时应避免饮酒，以免发生双硫仑样反应；克林霉素阴道制剂可能减弱乳胶避孕套的防护作用，因此在用药期间尽量避免性生活，或正确使用避孕套。

关于乳杆菌制剂和益生菌，目前尚无充分的证据作为单纯药物治疗BV，但消炎时/后作为恢复阴道微生态的补充治疗方案是可以推荐的。

复发性细菌性阴道病（recurrent bacterial vaginosis，RBV）的临床特点，除临床表现不典型外，还有复发率高。BV的初始治愈率为70%~80%，治疗后1个月的复发率为20%，治疗后3个月的复发率可达40%，治疗后12个月的复发率可高达69%~80%。目前对于复发性BV，尚无公认的定义，有学者认为一年内反复发生4次为RBV，有学者认为3次即可诊断。BV复发可能与治疗不彻底未根除病原体的残留感染、免疫缺陷、耐药、性伴的再感染及感染高危因素持续存在有关。

对于复发性BV的治疗目前尚无最佳方案，一旦复发应积极寻找诱因，明确有无混合感染，恢复阴道菌群平衡，在原治疗基础上适当延长疗程。可参考的治疗策略如下：①甲硝唑400mg，口服，每天2次，共14天；②用0.75%甲硝唑阴道凝胶（5g）共10天，停药3~5天，BV治愈后，开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，连用16周；③甲硝唑或替硝唑400mg，口服，每天2次，共7天，再阴道内使用硼酸制剂（600mg/d）21天，BV治愈后，使用0.75%甲硝唑阴道凝胶（5g）每周2次，连用16周；④联合用药：每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg；⑤使用全身或阴道局部微生态制剂对于预防BV复发有一定的疗效。