英文名称 ：deficiency of vitamin A

维生素A缺乏（vitamin A deficiency）是指体内维生素A缺乏引起眼睛、生长、免疫、胚胎等多系统损害的全身性疾病，按照缺乏的程度和阶段分为临床型维生素A缺乏（clinical vitamin A deficiency）、亚临床型维生素A缺乏（subclinical vitamin A deficiency）及可疑亚临床型维生素A缺乏（suspicious subclinical vitamin A deficiency）。临床型维生素A缺乏表现为干眼症，可疑亚临床型缺乏（也称边缘型）和亚临床型维生素A缺乏无干眼症表现，主要与夜盲症、反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关，增加婴幼儿的发病率和死亡率。

维生素A缺乏症是全球范围内发展中国家最普遍存在的公共卫生问题，大约有1.27亿学龄前儿童为维生素A缺乏，其中440万患有一定程度的干眼症^［1，2］。发展中国家有720万孕妇为维生素A缺乏，1 350万为边缘型维生素A缺乏；每年有600多万孕妇发生夜盲症。近年来，我国临床型维生素A缺乏已少见，以边缘型和亚临床型维生素A缺乏为流行特征，5岁以下的儿童、孕妇和乳母是高危人群。2015年我国5岁以下儿童维生素A缺乏为9.23%，边缘型维生素A缺乏为31.53%；12岁以下儿童维生素A缺乏为5.16%，边缘型维生素A缺乏为24.29%。维生素A缺乏和边缘型缺乏在农村多于城市，西部及边远地区尤为严重，小年龄儿童缺乏更多^［1］。临床型维生素A缺乏是联合国千年发展目标重点消灭的疾病之一。

1.先天贮存不足

早产儿、双胎儿、低出生体重儿等，体内维生素A贮量不足，生长发育迅速，易发生维生素A缺乏。

2.摄入不足和需求增加

母乳初乳富含维生素A，婴儿母乳不足或无母乳，又未及时足量添加配方奶和牛奶，长期给予单纯淀粉类食物喂养，或断母乳后，牛奶摄入量不够，给予脱脂乳、炼乳，辅食品种贫乏，动物性食物及富含β-胡萝卜素的蔬菜和水果摄入少。另外患慢性感染性疾病、肿瘤等，使维生素A的消耗增多。

3.吸收不良

各种消化系统疾病，如慢性腹泻、慢性肝炎、肠炎、先天性胆道梗阻等，或膳食脂肪过低影响维生素A及β-胡萝卜素的吸收。

4.代谢障碍

肝病、甲状腺功能减退、蛋白质营养不良导致视黄醇结合蛋白合成不足和锌缺乏等，可使维生素A从肝脏转运障碍，导致血浆维生素A降低。

1.维生素A的来源

维生素A（类视黄醇）是指一组具有全反式视黄醇生物活性的所有β-芷香酮类衍生物（β-ionone），包括视黄醇（retinol）、视黄醛（retinal）、视黄酯（retinyl ester）及视黄酸（retinoic acid，RA），其中视黄酸是维生素A在体内发生多种生理作用的重要活性形式。维生素A有两大来源，一类是动物性食物来源的维生素A₁和维生素A₂，维生素A₁即全反式视黄醇是维生素A类物质最基本的形式，哺乳动物及咸水鱼的肝脏含量最丰富，乳、蛋含量丰富；维生素A₂即3，4双脱氢视黄醇，存在于淡水鱼的肝脏中，后者只有视黄醇生物活性的40%。另一类来源是植物类食物的维生素A原（provitamin A）或类胡萝卜素（carotenoid），其中β-胡萝卜素（β-carotene）具有的维生素A活性最高，在深绿色蔬菜含量最丰富，在胡萝卜和黄红色水果中含量丰富，其在肠道转化为视黄醇的比例是6∶1（近期研究其转化率可能在12∶1~20∶1）。每日维生素A推荐供给量婴儿为 400μg RE／d，其他年龄儿童为 500~700μg RE／d。

视黄醇单位之间换算：1视黄醇当量=1μg视黄醇=3.33IU 维生素 A=6μg β-胡萝卜素，视黄醇1IU=0.3μg。

维生素A和β-胡萝卜素皆为脂溶性，其消化吸收的机制与脂类相同（图1）。

图1维生素A的代谢与利用

2.维生素A的转运

维生素A在小肠细胞吸收，与乳糜微粒结合，通过淋巴系统入血，转运到肝脏，再酯化为棕榈酸酯储存在星状细胞。当周围靶组织需要时，肝脏中的视黄酯经酯酶水解为视黄醇，与肝脏合成的视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）和转甲状腺素蛋白（TTR）即前白蛋白（prealbumin，PA）结合形成复合体，以减少视黄醇从肾小球滤过。

3.维生素A的核受体

上述复合体与靶细胞上的特异的视黄醇结合蛋白受体STRA6相结合，将视黄醇释放入靶细胞转变为视黄酸，视黄酸与其细胞核膜的特异性受体视黄酸核受体（retinoic acid receptor，RARs）和类视黄醇核受体（retinoids X receptor，RXRs）相结合，上调或抑制几百种基因的表达^［3］。视黄酸作为“类固醇-甲状腺-类视黄醇家族”核激素发挥作用，其他激素核受体须与RXR结合才能发挥作用。已知有500多种基因通过维生素A核受体受维生素A调节，维生素A在很多组织的发育和保持中具有中心作用^［2］。

维生素A缺乏病已成为许多发展中国家的重要营养缺乏病之一。维生素A缺乏病及其导致干眼病患病率较高，在非洲和亚洲许多发展中国家部分地区，甚至呈地方性流行。据估计，全世界因维生素A缺乏每年可造成100万～250万人死亡，有50万活动性角膜损伤新病例和600万～700万无角膜损伤干眼病患者，约60%人群血清维生素A水平低下（FAO/WHO，1989）。1994年，全球1～4岁儿童中有维生素A缺乏临床症状有280万，有亚临床症状儿童有2亿5千万。

1999年12月至2000年3月，我国在14个省、自治区42个市县进行儿童维生素A缺乏情况调查。在6岁以下8669名儿童中，发现少数临床维生素A缺乏病，其中儿童夜盲症8人，结膜干燥症7人，母亲夜盲症61人，全部在我国西部地区农村。按照国际标准：血清维生素A含量＜200μg/L为缺乏，200～300μg/L为可疑缺乏。经给8669名6岁以下儿童测定血清维生素A含量，表明维生素A缺乏儿童1018例，占11.7%；可疑缺乏者3396例，占39.2%。全国大城市维生素A缺乏率为3.8%；贫困县为23.8%，是大城市6.3倍。广西、青海、内蒙古、新疆、贵州、云南六省、自治区农村儿童维生素A缺乏率＞20%，为重度缺乏地区。我国为中度儿童维生素A缺乏国家，其中城市为轻度缺乏，农村为中度缺乏，西部地区农村为重度缺乏。不同年龄男女儿童之间差别明显，总趋势为随年龄增大，维生素A缺乏率减少。全国4～5岁儿童维生素A缺乏率为8%，6个月以下婴儿维生素A缺乏率高达33.4%（其中城市21.1%，农村39.4%），如加上可疑维生素A缺乏可高达80%以上。这说明6个月以内婴儿是维生素A缺乏的重点人群。

（一）城市和乡村

 乡村维生素A缺乏流行率高于城市，这可能与饮食习惯、营养水平、受教育程度、经济来源等因素有关。

（二）年龄和性别

 男女之间在平均血清视黄醇水平和低血清视黄醇流行上无明显差别，但低血清视黄醇流行随年龄增长而呈下降趋势。另外，成年男性血清视黄醇水平比女性高，其吸收率也高于女性，但以夜盲症为主要表现的维生素A缺乏，男性则多于女性。印度尼西亚全国调查证实，男性比奥斑发生率是女性的2倍，可能与男性需要量较大有关。婴幼儿、儿童维生素A缺乏发生率远高于成人，可能因为孕妇血维生素A不易通过胎盘屏障，导致新生儿体内维生素A贮存量较低，加之该年龄段生长发育较快，需要量增加有关。

 感染性疾病如麻疹、肺结核、肺炎、猩红热等容易导致血清视黄醇含量降低，引起维生素A缺乏，因高热，肝维生素A分解加快，而食欲缺乏使维生素A摄入减少，肠吸收降低。

（三）经济状况

 多数维生素A缺乏病例来自贫困地区，低血清视黄醇发生率随着家庭人均收入增加而降低。

1.构成视觉细胞内的感光物质

眼部对维生素A缺乏特别敏感，位于视网膜上视杆细胞的11-顺式视黄醛（all-trans retinal）与视蛋白（opsin）结合，形成与感受暗光有关的视紫红质（rhodopsin）；当光线照射到视网膜时，发生一系列复杂的生物化学反应，导致神经冲动。在此过程中，除了消耗能量和酶外，还有部分视黄醛变成视黄醇被排泄，所以必须不断地补充维生素A，才能维持正常视觉过程。

2.影响上皮稳定性、完整性

维生素A缺乏导致上皮组织内的黏液分泌细胞被角蛋白生成细胞替代，这种改变导致皮肤、眼结膜和角膜干燥。维生素A能调节糖蛋白和黏多糖等化合物有关的酶表达，最后导致严重的眼干燥症和角膜溃疡。缺乏的初期病理改变是上皮组织的干燥，继而形成过度角化变性和腺体分泌减少。这种变化累及全身上皮组织，尤其是呼吸道、消化道和泌尿道。

3.促进生长发育和维护生殖功能

维生素A通过细胞的RNA、DNA的合成及生长激素的分泌而影响生长发育，还影响正常精子发生、胚胎和胎盘发育。视黄酸对基因表达的作用决定胎儿身体各部分发育顺序。

4.维持和促进免疫功能

维生素A以其特定的途径参与维持机体的免疫活性，帮助机体维护淋巴细胞库，参与维护T细胞介导的免疫反应，促进免疫细胞产生抗体，促进T淋巴细胞产生某些细胞因子。维生素A缺乏通过影响免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降而影响机体的免疫功能。

5.改善铁营养状况

可改善铁的吸收，促进储存铁的运转，增进造血功能。β-胡萝卜素也可促进铁的吸收。

6.维持神经系统正常发育和功能

近年发现维生素A在早期神经系统发育和维持神经系统正常功能中具有重要作用^［2］。

1.血浆视黄醇

血浆视黄醇水平能够在体内贮存量的很大范围内自身调控，只有在体内贮存量很高或很低时才能反映出贮存量的变化。因此仅血浆视黄醇水平不是反映体内维生素A的敏感指标。血浆维生素A水平在 1.05~1.76μmol／L 为正常；在 0.7~1.05μmol／L为边缘型维生素 A 缺乏（MVAD）；＜0.7μmol／L 诊断为维生素A缺乏，如伴干眼症为临床型维生素A缺乏（这时血浆维生素A一般低于0.35μmol／L），如无干眼症则为亚临床缺乏。

2.相对剂量反应试验（relative dose response test，RDR test）

反映肝维生素A储备。晨起空腹测血清视黄醇浓度（A0），口服视黄醇 450μg（16μmol），早餐低维生素A饮食，5小时后午餐前再取血测血清视黄醇浓度（A5），以下列公式计算：

RDR=（A5-A0）／A5×100%

维生素A缺乏时，多余的RBP贮存肝脏。口服视黄醇后，肝中即释放出RBP入血与视黄醇结合，在血中浓度升高快、幅度大，维持时间超过5小时，RDR≥20%说明则考虑为阳性结果。当视黄醇＞0.7μmol／L时RDR是比单独血浆视黄醇水平来反映不足维生素A情况的更敏感指标^［4］。

3.改良的相对剂量反应试验（modified relative dose response test，MRDR test）

通常维生素 A₂不存在于血中，其附着在RBP上；如果维生素A贮存处于低水平，给予测定剂量后，维生素A₂即可出现在血中，于服药后5小时采血一次即可。同时测定血清视黄醇（SR）和维生素A₂（SDR）水平，其摩尔比率按照以下公式计算：MRDR=SDR／SR，≥0.6为缺乏。

4.血浆视黄醇结合蛋白（RBP）测定

与血清维生素A有比较好的相关性，低于23.1mg／L有维生素A缺乏的可能。但在感染、蛋白质-能量营养不良时亦可降低，可同时检查C反应蛋白（CRP）除外感染的影响。

5.视觉功能检查暗适应测定

用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常有助于诊断。视觉功能检查暗适应测定常用于亚临床维生素A缺乏，但不适用于婴幼儿，且不能排除其他营养因素和生理因素的影响。锌与蛋白质缺乏暗适应时间也可延长。

6.眼结合膜印迹细胞学方法

反映亚临床阶段缺乏，用于检查学龄前儿童和中小学生维生素A的营养状况，较简便适用。经采样、固定、染色，显微镜下区分细胞种类、大小、形态，以判定维生素A营养状况，结果与血清维生素A浓度呈正相关。

7.尿液脱落细胞检查

加1%甲紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，超过3个／mm³为异常，有助于维生素A缺乏的诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。

无论临床症状严重与否，甚或是无特异表现的边缘型和亚临床维生素A缺乏，都应该尽早进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。

1.调整饮食、去除病因

提供富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深绿色蔬菜、黄红色水果及蔬菜，有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品，如婴儿的配方奶粉和辅食等。此外，应重视原发病的治疗。

2.维生素A制剂治疗

2005年在WHO、UNICEF和 IVACG（The International Vitamin A Consultative Group）主持下，制定了因诺琴蒂微量营养素研究报告，具体见表1^［5］。

（1）临床型维生素A缺乏：

口服5 000IU／（kg·d）×5天，后每天2.5万IU；或肌内注射爱的命（含维生素A 2.5万 IU、维生素 D 2 500IU）×（3~5）天，后改为口服，到眼部症状消失后改服预防量。或采用大剂量补充方法见表1。

表1常规与年龄相适宜的预防与治疗性维生素A大剂量补充建议

注：¹：同年龄段人群，眼干燥症确诊后立即给予单剂量，24小时后再给一次，2周后再给一次；确诊为麻疹的立即给予单剂量，24小时后再给一次；蛋白-能量营养不良确诊时给予单剂量，此后每日补充维持需要量的补充量；²：育龄期妇女（13~49岁）确诊为活动性的角膜损害的立即补充维生素A 200 000IU，24小时后再给一次，2周后再给一次；轻度眼部体征（夜盲症和／或比托斑）的育龄期妇女补充维生素A 10 000IU／天或25 000IU／周，至少3个月。

（2）亚临床状态维生素A缺乏：

口服1 500~2 000IU／d，直到血维生素A水平正常；或大剂量口服10万~20万IU，每4~6个月重复1次。

3.眼局部治疗

除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏症患者常需眼睛局部治疗。

（1）用维生素AD滴剂直接滴眼。

（2）为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药如用左氧氟沙星或妥布霉素眼膏抗感染，每天3~4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。

（3）还可采用上皮生长因子类眼液，每天3次，有助角膜修复。注意治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。

1.健康教育

平时注意膳食的营养平衡，如果经常食用富含维生素A的动物性食物（牛奶、鸡蛋、肝脏等）和深绿色蔬菜和黄红色水果及蔬菜，一般不会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上述食物，或口服多种微量营养素，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄入。母乳喂养优于人工喂养，人工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的配方奶。

2.预防性干预

一般在流行地区可采用大剂量预防（见表1），每4~6个月一次，由政府卫生部门组织实施。到2009年，全球有103个国家中有77%的5岁以下儿童每年2次大剂量补充维生素A，明显减少儿童疾病和死亡率。我国2002年在国家及贫困县采用预防性大剂量补充方法取得很好效果，目前已由政府出资免费对贫困地区5岁以下儿童服用含50%RNI维生素A的营养包改善儿童早期发展。

［1］SONG P，WANG J，WEI W，et al.The Prevalence of Vitamin A Deficiency in Chinese Children：A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis.Nutrients，2017，9（12）：1285.

［2］王卫平.儿科学.9版.北京：人民卫生出版社，2019.

［3］LAI X，WU X，HOU N，et al.Vitamin A Deficiency Induces Autistic-Like Behaviors in Rats by Regulating the RARβ-CD38-Oxytocin Axis in the Hypothalamus.Mol Nutr Food Res，2018，62（5）：1700754.

［4］BROWN E，AKRÉ J.Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes.Geneva：World Health Organization，WHO／NUT／96.10.

［5］WHO.Guideline：Vitamin A supplement in infants and children 6~59 months of age.Geneva：World Health Organization，2011.

［6］NASSER Y，JAMAL Z，ALBUGEAEY M.Carotenemia.2021 Jan 17.In：StatPearls［Internet］.Treasure Island（FL）：Stat-Pearls Publishing，2021：30521299.