英文名称 ：lupus erythematosus

红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）可被看做为病谱性疾病，谱的一端为皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus erythematosus，CLE），病变限于皮肤，即使有其他脏器的损害也相对较轻微；谱的另一端为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe‐matosus，SLE），病变累及多系统、多脏器。CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。明确为CLE的有慢性皮肤型红斑狼疮（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE），包括“经典”的盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）、狼疮性脂膜炎（lupus panniculitis，LP）、粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE——扁平苔藓重叠等；亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）以及急性皮肤型红斑狼疮（acute cutaneous lupus ery‐thematosus，ACLE）。真正意义上的CLE临床上并不多见，多见的是SLE。

目前认为红斑狼疮是一种器官非特异性自身免疫性疾病，其免疫学改变极为复杂多样。包括自身反应性T与B细胞的增殖活化、多种自身抗体的产生、细胞因子分泌及其受体表达的异常、免疫复合物清除功能障碍、补体系统缺陷、NK细胞功能异常等等，其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个免疫系统。所以，SLE不但被称之为器官非特异性自身免疫病的典型，更被称为自身免疫病的“原型（prototype）”。

LE的病因尚未明了，与多因素有关，下面将简单介绍。发病机制同样尚未明了，在SLE中主要是Ⅲ型变态反应，CLE中主要是Ⅳ型变态反应。但无论是在SLE还是CLE，其他类型的变态反应也都有参与。

1.CLE

LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动。

（1）免疫细胞：LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与移植物抗宿主病（GVHD）有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损，这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后病情得以缓解的现象中得到证实。在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少；角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的粘附分子如ICAM‐1；表达于抗原递呈细胞上的“B7‐3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达。

LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助‐诱导T细胞（CD₄^＋）占优势，尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在DLE和SCLE损害中无明显差别。但HLA‐DR抗原表达要比正常皮肤低。

（2）自身抗体：基底膜在LE特异性皮损中增厚（经典DLE比SCLE更明显）。在真‐表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白（Ig）与补体的沉积。在大部分情况下，沉积局限于致密层的组织内，与Ⅶ型胶原有关。SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后。然而，它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生。

又如新生儿红斑狼疮综合征（NLE）患儿的母亲有抗La（SS‐B）和／或抗‐Ro（SS‐A）抗体；个别抗‐U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个月内消失，与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗U1RNP抗体的消失时间吻合。在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿，以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞，导致炎症，出现SCLE的特征性皮损。

（3）紫外线：对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害，尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例SCLE中的15例（63%）通过简单暴露于紫外线（UV）诱导出SCLE损害；Lehmann等在22例SCLE中的14例（64%）通过长波紫外线（UVA）和／或中波紫外线（UVB）照射诱导出SCLE损害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA‐1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异损害的机制可能是：①UV可能直接损害角质形成细胞，正常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达。例如，UVB能诱导Ro（SS‐A）和U1RNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如白介素‐1、α‐肿瘤坏死因子、前列腺素‐E、蛋白酶、氧自由基和组胺等。

（4）遗传倾向：在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA‐DR3表型，HLA‐DR3表型与环形SCLE有强相关；HLA‐DR2亦和SCLE有关。合并有干燥综合征（SS）的SCLE往往有HLA‐B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA‐DRw1／DRw2杂合子的人中发现。基因缺陷（如C₂，C₃，C₄，C₅的纯合子缺失）和C₁酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关，大部分C₂或C₄补体缺陷纯合子有抗Ro抗体，C₂和C₄的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C₄缺陷可有染色体缺失，包括21‐羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍。

（5）药物和激素：一些药物（参见“药物性红斑狼疮”）与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的SCLE与抗Ro抗体有关。如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA‐DR2和／或HLA‐DR3阳性，SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现CLE。

2.SLE

（1）遗传因素：SLE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%～12%，显示了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素。经典的遗传学研究，如MHC（人类主要组织相容性复体）、补体缺陷与SLE发病存在密切相关性，也支持这一观点。已知与SLE密切相关的主要是MHC‐Ⅱ、Ⅲ类基因，尤其是MHC‐Ⅱ类D区基因。与SLE联系密切的HLA（人类白细胞相关抗原）位点有：HLA‐B8；DR2，DR3，DQA1，DQB1；补体为C₂、C₄（特别是C₄A）和CR1缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”。MHC‐Ⅲ类分子的C₄AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系，主要表现在C₂、C₄等多种补体成分缺乏。此外，T细胞受体（TCR）基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系，如TCRβ链基因多态性、免疫球蛋白重链（Gm）、轻链（Km）的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生。

MHCⅡ类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与抗Sm抗体相伴的有DR4、DR7、DQw6；抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8；抗磷脂抗体伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。

近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管SLE的定位研究受到遗传异质性、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来，截止到2000年12月底止，定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数≥2为感兴趣的阳性下限，多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系，在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11‐21是LOD分数最高的。就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂，不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的组合。

（2）环境因素：同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。

1）感染：SLE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种逆转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱发SLE的可能机制是“分子模拟”，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有抗Sm抗体能与HIV P24gag抗原起交叉反应；一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型逆转录病毒P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了宿主抗原：如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量淋巴细胞活化，如肺炎克雷伯杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体，还可诱导出鼠LE模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发SLE。

还有些病毒感染会出现与SLE相同的症状。如感染细小病毒19的患者，表现为高热，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹，关节痛，蛋白尿，浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗有效，预后良好。

2）紫外线：紫外线能诱发LE或使病情加重，约1／3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种白细胞介素（IL‐1、IL‐3、IL‐6）以及粒细胞‐巨噬细胞克隆刺激因子（GM‐CSF）和肿瘤坏死因子（TNFα）等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化。某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关。

3）药物：某些药物能诱发LE或使病情加重，更多见的是出现LE样综合征。能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。

4）食物：一些食物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发LE的潜在作用。

（3）性激素代谢异常：SLE主要累及女性，育龄期妇女患病率高于同龄男性8～13倍，但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于男性，显示性激素与SLE的发生有关。SLE患者的雌激素水平高于正常人，而雄激素低下，雌／雄激素比值升高；口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重，并出现LE细胞；泌乳素（PRL）水平升高；有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全；对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效。雌激素与SLE有关的机制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞（NK）和抑制性T细胞（Ts）功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关。因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关。

（4）免疫失衡：由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用，造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡，正常的免疫耐受机制受破坏，导致SLE的发生和发展。SLE的免疫学改变是多方面的，涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞／细胞因子及产物，它可以说是SLE的一种继发现象，而不是“病因”。免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞，辅助性T细胞（Th）功能亢进，大量自身抗体生成。单核‐巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫，而同时它们的清除功能却有缺陷，不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。

1.CLE

皮肤损害在所有LE的首发症状中仅次于关节病变，占第二位。在西方，CLE是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因。经典的DLE（最常见的CCLE形式）的发病率尚不清楚，有限的报道与SLE的发病率接近。在美国，在所有LE患者中，SCLE约占7%～27%，但多数报道在10%以内；SCLE的年龄分布在17～67岁，平均43.3岁，其中70%是妇女，85%是白人，黑人很少发生SCLE。

2.SLE

中国流行病学初步调查显示SLE的患病率为70.4／10万人口；国外调查白种人群为25.7／10万人口，黑种人群为75.4／10万人口。多见于育龄期妇女，女性与男性之比在儿童中为1.5～6∶1；成人中为8～13∶1；老年人中为2∶1。

1.盘状红斑狼疮

（1）实验室检查

局限性DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，部分患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、丙种球蛋白增高等表现，Coomb试验有时呈阳性。

（2）组织病理及免疫病理

表皮可见角化过度、毛囊及汗孔可有角栓、颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性等改变，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有淋巴细胞为主的浸润。真皮上部水肿，血管扩张及轻度红细胞外渗。直接免疫荧光检查，即狼疮带试验（lupus band test，LBT）可见真表皮交界处免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为70%～90%。正常皮肤狼疮带试验阴性。

2.亚急性皮肤型红斑狼疮

（1）实验室检查

患者可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白升高等。约80%患者ANA阳性，60%～70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗La/SSB抗体阳性率更高。少数患者dsDNA及抗Sm抗体阳性。

（2）组织病理及免疫病理

皮肤组织病理表现基本同DLE，表皮可见灶性萎缩，基底细胞层液化变性，真皮血管和附属器周围有中等量淋巴细胞浸润，主要见于真皮中上部。炎症浸润比DLE轻。免疫病理检查部分患者皮损区LBT阳性，少数患者正常皮肤LBT阳性。

3.系统性红斑狼疮

（1）实验室检查

血常规检查可有贫血、白细胞和血小板减少，淋巴细胞绝对计数常减少；尿常规检查可见蛋白尿、血尿和管型尿；梅毒血清学可呈假阳性。病情活动期血沉加快，补体明显下降，血清白蛋白降低，γ和α₂球蛋白升高，IgG、IgM或IgA升高，循环免疫复合物水平升高、Coomb试验阳性、类风湿因子阳性等；肾脏受累时可有血肌酐水平上升。LE细胞检查在活动期患者常为阳性。

SLE患者血清中可检测到多种自身抗体，其中ANA为SLE的筛选抗体，在疾病活动期滴度较高，随病情好转可下降，可作为疗效观察的指标之一。中枢神经系统受累的患者脑脊液中ANA亦可阳性，有助于与其他脑病相鉴别。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体对SLE的特异性较高，有重要诊断意义。其他还有抗心磷脂抗体、抗ENA抗体，包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB抗体等。

（2）组织病理和免疫病理

SLE的组织病理改变与DLE基本相同，但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显，可有黏蛋白沉积，有时小血管壁可有纤维蛋白沉积，血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密，血管壁有炎性改变。

皮损区LBT显示表皮－真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积，形成颗粒状荧光带，主要为IgG沉积，外观正常皮肤LBT亦可阳性。

1.盘状红斑狼疮

患者应避免日晒，外出时应遮光。

（1）局部治疗：可外用糖皮质激素制剂，必要时可用硬膏外贴，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。

（2）播散性DLE除可外用糖皮质激素软膏外，还可使用抗疟药如氯喹或羟氯喹，沙利度胺口服或系统使用糖皮质激素，病情好转后缓慢减停。

（3）雷公藤多苷片等中药亦有疗效。

2.亚急性皮肤型红斑狼疮

疾病活动期应注意休息，缓解期可从事适度工作。避免日晒，外出时应遮光。

（1）局部治疗：可酌情外用糖皮质激素霜剂。

（2）内用药物治疗为主要治疗方法，可使用糖皮质激素，一般用中小剂量泼尼松，病情控制后缓慢减至维持量，并随病情调整用量。沙利度胺及抗疟药物如氯喹等亦可应用，抗疟药物主要用于光敏性皮损及部分环形红斑样皮损。氨苯砜、免疫抑制剂可用于严重患者或激素治疗无效者。

（3）雷公藤多苷等中药亦有疗效。

3.系统性红斑狼疮

（1）应对患者进行辅导，使其对该病有正确认识，积极配合医师，坚持正规治疗。

（2）避免暴晒和劳累、感染，女性患者应注意避免妊娠，也不宜服用避孕药。

（3）治疗以系统治疗为主，个性化治疗非常重要。糖皮质激素目前仍是治疗SLE的主要药物。轻症患者可用糖皮质激素如泼尼松每日＜0.5mg/kg治疗，一般20～40mg/d，病情中等者每日1.0mg/kg，一般每日60～80mg。理想给药方法是晨一次顿服，可减少对脑垂体肾上腺轴的抑制。病情得不到控制时可分2～3次口服。重症或不宜用大剂量糖皮质激素者，可使用免疫抑制剂，特别是狼疮性肾炎患者。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等。静滴免疫球蛋白可用于重症SLE，氯喹和羟氯喹可用于治疗光敏感，非甾体类抗炎药可用于关节炎的治疗。

（4）局部治疗可外用糖皮质激素软膏，严重时可皮损内注射糖皮质激素。

（5）雷公藤多苷等中药亦有一定疗效。

（6）血浆置换、血液透析和造血干细胞移植等也可使用。