英文名称 ：mood disorders

中文别名 ：情感障碍

心境障碍（mood disorders）又称情感障碍（affective disorders），是以明显而持久的心境高涨或低落为主，伴有相应的思维和行为改变的一组症状群。病情严重者发作时可有精神病性症状，如幻觉、妄想。多数患者有反复发作的倾向，每次发作后，多数患者可以缓解，部分患者有残留症状或转为慢性。心境障碍的临床表现形式有抑郁发作、躁狂发作，或躁狂抑郁混合发作。根据发作的严重程度和持续时间，目前心境障碍分为抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）、双相障碍（bipolar disorder，BP）、心境恶劣（dysthymia）和环性障碍（cyclothymia）四种。

心境障碍的病因未明，下列因素与其发病有关：

（一）遗传因素

心境障碍患者有家族集聚现象，患者的双亲、同胞、子女中患心境障碍的人数明显高于普通人群（10%～20%：1%～2%）。双生儿研究显示单卵双生儿心境障碍的同病率为双卵双生儿的4倍（65∶14）。寄养儿研究结果进一步证实遗传因素在心境障碍发病中的作用。家族史、双生子、寄养儿的资料均显示双相障碍的遗传倾向比单相更明显。

遗传学连锁分析发现，部分患者的易患基因与X染色体有关。近期研究显示4、8、12、13、16、18、21和22号染色体某些基因位点与双相障碍关联，2、12和15号染色体与单相障碍相关。研究发现3p12.3-q12.3和18q21.33-q22.2与焦虑和抑郁有关联，支持抑郁与焦虑在遗传病因上有重叠的假说。进一步研究发现还有4q和15q两个位点。提示共病诊断有利于抑郁障碍的遗传同源性。目前几个候选基因研究比较热门，它们是13q32上的G72，脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、单胺氧化酶-A（monoamine oxidase-A，MAO-A）等位基因和5-羟色胺转运体（serotonin transporter，5-HTT）基因。BDNF的研究发现主要在功能性Val66Met多态型与双相障碍和其他精神障碍的发病风险有关。具有环境和遗传双重危险的患者对应激相关的海马改变较为敏感。应激所致的脑结构改变代表了部分机制，疾病危险和结果可能是遗传调节的。但是，迄今为止不清楚心境障碍的遗传模式是显性遗传，还是隐性遗传？基因定位在X染色体，还是常染色体？目前正在寻找与遗传相关的特殊基因组区域。

（二）神经生物学因素

1.神经递质

根据药物治疗提出的去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）神经递质紊乱仍是心境障碍发病机制的主要假说。认为抑郁障碍主要与5-HT和NE递质缺乏有关，躁狂发作与NE增多有关。抗抑郁药物通过抑制神经递质的再吸收，增加了突触间隙神经递质的浓度，从而改善了临床症状。近来，根据多巴胺（DA）激动剂诱发躁狂，拮抗剂治疗躁狂和多巴胺作用药物治疗抑郁，有研究者提出心境障碍DA神经转运功能失调假说，认为DA参与抑郁和躁狂，尤其是躁狂发作。其他与心境障碍相关的递质或多肽包括：γ氨基丁酸（GABA），阿片类物质，生长激素释放因子（somatostatin），神经多肽Y（NPY），BDNF，神经元的可塑性，受体敏感性和第二信使系统（如突触后β肾上腺素能受体敏感性、突触后5-HT 和CAMP活性）。

2.神经内分泌

早期研究发现抑郁障碍患者有肾上腺皮质激素的异常，具体表现为肾上腺皮质激素或其代谢产物的血浓度升高，临床上大约30%～70%的重度患者出现地塞米松抑制试验（dexamethasone suppression test,DST）阳性。因此，研究者认为抑郁障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的功能异常。近期发现患者的促皮质释放激素调节异常（corticotropin-releasing hormone，CRH）。以后，发现大约1/4患者有甲状腺功能异常，合并小剂量甲状腺素能提高抗抑郁药物疗效。抗抑郁药物、锂盐、睡眠剥夺、电抽搐治疗时血清T₄浓度下降，给予促甲状腺素释放激素（TRH）可诱发正常人和患者感觉良好、放松感增加，故认为抑郁障碍患者有下丘脑-垂体-甲状腺轴（hypothalamic-pituitarythyroid-axis，HPT）功能异常。但是，DST阳性、TSH反应迟钝，肾上腺皮质激素水平的改变也见于其他精神障碍，故非抑郁障碍特异。另外，有研究发现患者的生长激素（GH）分泌反应减弱、催乳素（PRL）激发反应迟钝，老年男性抑郁、心境恶劣与睾酮水平下降有关，雌激素、孕激素与经前期紧张综合征、更年期综合征相关，提出了下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPG）异常。

3.神经电生理

部分抑郁障碍患者有脑诱发电位和认知电位的异常，如潜伏期延长、波幅增大或降低等。特别是睡眠脑电图，抑郁症患者有广泛的异常，如慢波睡眠缩短、快速眼动睡眠潜伏期缩短、频度增加及时相变化等。

4.脑影像学

心境障碍的脑影像学研究近几年发展较快，包括脑结构影像和脑功能影像两个部分。

（1）脑结构影像

包括计算计断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），比较一致的发现是心境障碍的脑体积与健康对照没有显著差异，局部脑区不足包括额叶、前扣带回和眶额回皮质。抑郁障碍患者前额叶、脑室旁、基底节、丘脑部位密度增强；杏仁核和海马体积改变。

（2）脑功能影像

包括功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）和单光子发射计算机断层显像（SPECT）。

1）fMRI：①抑郁障碍的表现：fMRI研究发现额叶、扣带回异常是抑郁障碍报告最多的两个脑区，其他脑区有边缘-旁边缘系统（杏仁核、脑岛、前颞叶）和皮质下区（基底节、丘脑），比较一致的发现是左侧杏仁核、海马、海马旁回激活。首发抑郁障碍静息态fMRI研究显示边缘-皮质网络异常。②双相障碍的表现：fMRI研究发现双相障碍患者左前额叶皮质和双侧杏仁核激活降低。但Go/No-go工作fMRI研究没有发现双相Ⅱ型有背侧前扣带回皮质（dACC）激活降低。认知功能研究发现，记忆工作期间双相障碍患者和一级亲属不能抑制左前岛叶的激活，一级亲属也不能抑制眶额回（OFC）和顶叶皮质的激活。双相障碍患者和一级亲属在岛叶和额叶皮质显示激活改变。双相障碍患者有皮质-皮质下环路（FSC）功能异常。

2）PET：研究发现抑郁障碍患者前额叶皮质、扣带回、岛叶、丘脑和海马的谷氨酸促代谢受体5（metabotropic glutamate receptor 5,mGluR5）水平低下，死后前额叶（Brodmann's区10）mGluR5蛋白表达水平也低，提示兴奋性神经传递的基础或代偿改变在抑郁障碍的病理生理机制中扮演作用。另一个加利福尼亚语词学习测验（the California Verbal Learning Test）研究发现，抑郁障碍患者右侧前扣带回、左侧腹外侧前额叶、双侧海马和左眶额叶皮质激活，在语义组织时患者的右前扣带回激活更高，而策略启动时右腹外侧前额叶激活更高。

（三）心理社会因素

几乎所有的心境障碍患者在首次发病时都可以找到明确的心理社会因素，如不愉快事件，特别是非常严重的生活事件、接踵而来的事件或持续很久的事件。如果当事人有易感素质，则更容易引起抑郁或躁狂发作。

（一）患病率

根据费立鹏等报道，我国心境障碍的月患病率为6.1%，其中包括抑郁障碍、双相障碍、心境恶劣和未特定心境障碍。美国国家共病研究再调查（NCS-R）结果显示，心境障碍的年患病率为6.6%、终身患病率为20.8%，其中包括抑郁障碍、双相障碍、心境恶劣（表1）。2010年世界卫生组织（WHO）发表了由10个发达国家（51771人）和8个发展中国家（37265人）参加的世界精神卫生调查研究（WMHS），资料显示，发达国家抑郁障碍的年患病率为5.5%，发展中国家5.9%。国外资料显示大约72%的抑郁障碍会有第二次发作。约20%～30%的抑郁障碍或双相障碍患者成为慢性难治性患者，约15%的患者最终自杀死亡。

表1 中国和美国心境障碍患病率比较

（二）性别

各国研究资料一致显示，心境障碍的患病率有性别差异，主要见于抑郁障碍和心境恶劣，通常女性患病率是男性的1.5～2倍。

（三）年龄

心境障碍可以发生在各个年龄阶段，绝大多数研究资料显示抑郁障碍的起病年龄为20～35岁，双相障碍的起病年龄早于抑郁障碍。

（四）城乡区别

我国四省资料显示，农村心境障碍月患病率高于城市，其中抑郁障碍、心境恶劣和未特定心境障碍差异有统计学意义。

（五）婚姻状况

离婚、分居和丧偶者抑郁障碍患病率高，未婚人群中心境障碍的患病率高。

（六）家庭

研究证实抑郁障碍家族史明显增加了患抑郁障碍的危险性，也与抑郁症的严重性有关。不过这些结果主要来自临床样本的研究。双相障碍的家族史已在临床病例中证实。

（七）早年不良生活经历

研究发现早年创伤和不良生活事件与成年抑郁障碍的起病危险性和严重程度明显相关。尤其是儿童期躯体和性虐待、忽视，增加了成年期抑郁障碍的危险。长期随访研究显示丧失性事件，尤其因分居或死亡造成的双亲丧失，增加了成年期抑郁障碍危险。

（八）负性生活事件

应激性生活事件是社区成人抑郁障碍资料中记录最多的危险因素。Kessler（1997）报告人际关系、家庭、健康、工作和经济状况的负性或应激性事件始终如一地与抑郁障碍的发病相关，并且跨越了年龄和性别的因素。最近，Gheyara等（2011）通过1230例10～20岁青少年研究发现，暴露特殊的负性生活事件可以激活青少年抑郁障碍的遗传危险。

（九）社会经济状况

社会经济地位低、收入少、失业是抑郁障碍的危险因素。研究发现，对于既往没有抑郁障碍病史的女性，更年期进入早者发生抑郁障碍的危险高。

（十）共病

共病是抑郁障碍的一个常见现象，大约3/ 4的抑郁障碍在一生中至少共病一种其他精神障碍或物质滥用。共病增加了抑郁障碍发病的危险性和抑郁障碍的持续时间、严重程度以及复发的可能性。交叉和长期研究证实，焦虑障碍发病早于抑郁障碍，且预示抑郁障碍的发病。美国资料显示92%的双相障碍患者有符合标准的一项焦虑障碍，70%有物质滥用，59%患者报告共病障碍早于双相障碍。焦虑障碍是心境障碍最常见的共病，其次为物质滥用。

（一）双相障碍的治疗

提倡采取综合治疗、长期治疗、心境稳定剂为基础，患者和家属共同参与的原则。综合治疗包括精神药物、物理治疗、心理治疗。长期治疗包括：急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性期多数患者需要住院治疗。研究发现，大约20%～30%的躁狂症患者在发作间期残留情绪不稳、社交或职业功能不良，成为慢性。

药物治疗原则为根据循证医学依据选用安全有效的药物，以心境稳定剂为基础，进行联合治疗（两种心境稳定剂联合，心境稳定剂与抗精神病药物或苯二氮䓬类联合，心境稳定剂与抗抑郁药物联合），定期监测血药浓度，注意药物相互作用的不良影响。躁狂发作或混合发作急性治疗期应考虑心境稳定剂联合抗精神病药物或苯二氮䓬类。混合性发作优先考虑丙戊酸钠。抗精神病药物优先考虑不典型抗精神病药物。

1.药物治疗

目前公认的心境稳定剂有：碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平。新一代抗抽搐药如拉莫三嗪、加巴喷丁，不典型抗精神病药物如氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮，也有一定的心境稳定作用，成为候选的心境稳定剂。

躁狂发作急性治疗期可合并抗精神病药，目前常用不典型抗精神病药，也可使用传统抗精神病药物如氟哌啶醇。维持治疗时可不用抗精神病药物。如药物治疗效果不好，需要快速控制病情可以加用或换用电抽搐治疗（ECT）。

有关双相障碍抑郁发作中抗抑郁药物的使用目前没有定论，有三种观点：应该使用，坚决不用，有条件慎用。不用和慎用的观点主要是抗抑郁药物可出现转躁。目前的研究发现，抗抑郁药物转躁主要发生在TCA类30%以上，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类很低，5%～15%。心境稳定剂与抗抑郁药物（SSRIs）联合使用，并没有增加转躁率。

2.电抽搐治疗（ECT）

适用于急性严重躁狂发作，药物治疗仍不能控制的兴奋躁动，患者不能耐受药物不良反应，不能使用药物而必须控制兴奋躁动时。电抽搐治疗对重症、混合发作、难治性患者、孕妇不能用药物者有效。通常6～10次为一个疗程。

3.心理治疗

躁狂发作急性期心理治疗无效。安静的环境可减少躁狂患者的兴奋性。躁狂发作缓解期心理治疗有效，可以促使患者的自知力恢复，增加服药依从性，配合维持治疗，预防复发。

（二）抑郁障碍的治疗

精神科处理包括10个方面：①同患者建立和维持治疗联盟；②完成精神科评估；③患者安全性评估；④建立合适的治疗安排；⑤评估患者的功能损害和生活质量；⑥与其他医生协调患者的处理；⑦监测患者的精神状态；⑧评估/测量工具的选择；⑨增加患者治疗的依从性；⑩对患者和家属提供MDD相关知识的教育。

选择门诊治疗，还是住院治疗，取决于患者有无自杀念头和行为、有无精神病性症状、生活和工作功能是否严重受损、对疾病的认识能力、心理社会应激源的严重水平、家庭和社会支持系统是否完好。应告知患者和家属本病容易复发，需要作好长期服药的准备。患者和家属学会提示抑郁发作的症状如早醒、精力缺乏、食欲和性欲缺乏、情绪昼夜变化等。

抑郁障碍的治疗包括急性期、巩固期和维持期三个期。

1.急性期

治疗持续时间至少6～12周。治疗目的是症状缓解，功能恢复到本次发病前水平。治疗包括药物治疗、物理治疗、心理社会治疗或联合治疗。选择何种治疗方案取决于抑郁发作的严重程度、伴随的其他疾病或障碍、心理社会应激源、过去的治疗反应和患者的选择。

（1）药物治疗

倡导全程治疗，足量、足疗程原则。药物选择应该个体化。抗抑郁药物大致分为五类：①三环类抗抑郁药物（简称TCAs）；②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；③5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）；④单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）；⑤其他：抗抑郁药物，如安非他酮、米氮平、曲唑酮、噻奈普汀、路优泰、阿戈美拉汀等。对于大多数患者来讲，抗抑郁药物总的疗效在不同种类和同一类不同药物之间是差不多的，总体有效率在50%～75%之间。但是，抗抑郁药物在性功能、镇静和体重增加等不良反应确有不同。因此，在急性期治疗选择抗抑郁药物，具体选用何种药物应结合患者的病情、药物的不良反应、个人和家属既往治疗效果等。美国APA推荐根据以下条件选择药物，包括：患者的偏爱、以前的治疗反应、药物的安全性、耐受性、预期的不良反应，药物的价格，潜在的药物相互作用，半衰期，伴随的躯体疾病和其他精神障碍。基于这些条件，对大多数抑郁障碍患者SSRIs、SNRIs、米氮平和安非他酮（amfebutamone）是最合适的抗抑郁药物。

（2）物理治疗

目前临床上应用的物理治疗主要是电抽搐治疗（ECT）和跨颅磁刺激（TMS）两种。ECT的治疗效果有效率达到70%～90%，高于抗抑郁药物的有效率。ECT疗效肯定、见效快，对于严重抑郁伴有精神病性症状、紧张症状、自杀危险、拒食的患者，ECT可作为一线治疗选择。ECT也适用于心理社会治疗或药物治疗无效，明显功能损害，需要快速见效的、以前ECT治疗效果好的和选择ECT治疗的患者。由于传统ECT有肢体抽动造成恐惧心理和疲劳感，经过改进，采用麻醉、肌肉放松进行的电刺激治疗，消除了肢体抽动，称为无抽搐电抽搐治疗（MECT），目前已在临床上普遍使用。

TMS治疗在美国2008年通过FDA批准，用于抑郁发作经过至少一种抗抑郁药物治疗无效的患者。

（3）心理治疗

原则上所有抑郁障碍除了药物治疗外，都应合并心理治疗。但是，处于抑郁发作期，尤其是中度或重度发作时，心理治疗常常因见效慢而效果不佳。心理治疗适用于轻度抑郁发作，或抑郁发作的恢复期，维持治疗期和预防治疗期。研究显示认知行为治疗（CBT）、人际心理治疗和行为治疗对MDD有急性治疗效果。其他使用的心理治疗方法有心理动力学治疗、问题解决治疗、婚姻和家庭治疗、集体心理治疗。心理治疗的效果与治疗师的技术和训练密切相关。患者的抑郁症状性质、病期，对心理治疗的信念和态度，童年生活经历也会影响心理治疗效果。心理治疗对有明显心理社会因素影响的患者尤其适用。

（4）治疗无反应的策略

对于治疗最初4～8周抑郁症状没有显著改善的患者，应该重新审视诊断，评估药物不良反应、并发症和心理社会因素，调整治疗计划，治疗联盟和依从性，心理治疗的频率和方案是否适合患者，药效动力学和药代动力学的问题。调整药物治疗的步骤是：首先在耐受不良反应的前提下增加药物剂量。其次，换用同一类不同种、或者不同类的抗抑郁药物，如一种SSRIs换用另一种SSRIs；或者SSRIs无效，换用SNRIs。第三，可联合用非MAOI的其他抗抑郁药物增效剂，或非抗抑郁药物如碳酸锂、甲状腺素或第二代抗精神病药物。第四，联合使用循证依据少的增效剂，如抗惊厥药物、ω-3脂肪酸等。如果焦虑和失眠严重，可合用抗焦虑药物和镇静催眠药物，如丁螺环酮、苯二氮䓬类、GABA激动剂唑吡坦等。对药物没有合适反应的患者，ECT仍是最有效的治疗方法，应该及时考虑。其他方法有选用非选择性MAOI药物、TMS等。

2.巩固期

应该仔细检测患者可能反复的症状，系统评估症状、药物不良反应、治疗依从性和社会功能状态是非常重要的，也是容易做到的。为了降低病情反复的危险，急性期抗抑郁药物治疗成功的，应该继续药物治疗4～9个月。通常，急性期的治疗剂量就是巩固期的药物治疗剂量。为了预防反复，巩固期治疗可以联合心理治疗，常用循证依据最佳的CBT方法。急性期ECT治疗有效的，巩固期应接受药物治疗。如果药物和心理治疗维持无效，仍可使用ECT巩固。

3.维持期

高达15%的患者因自杀死亡，大约50%～60%的单次抑郁发作的患者会发生第二次抑郁发作。根据中华医学会2006年编制的《抑郁障碍防治指南》，为了降低抑郁复发，对于有过二次抑郁发作的患者，应原剂量维持治疗3～5年。有过三次（包括三次）以上抑郁发作，或者慢性抑郁障碍的患者在完成巩固期治疗后应长期维持治疗。

抑郁障碍的药物治疗应告知患者不能突然停药，以免停药症状。逐渐缓慢减量可以避免停药综合征。即使患者停药，也应该随访数月。停药后的最初2个月是复发的高风险期。应告知患者停药有抑郁复发风险，一旦发现复发症状应及时寻求治疗，恢复急性期治疗的药物和疗程。

影响抑郁障碍治疗的临床因素包括：①自杀观念和行为；②抑郁相关的认知功能失调；③抑郁的亚型；④共存的其他精神障碍；⑤心理社会因素；⑥人口学差异；⑦伴随的躯体疾病，常见的包括高血压、心脏病、脑卒中、帕金森病、癫痫、肥胖、糖尿病疼痛综合征、HIV和丙型肝炎等。

（三）持续性心境障碍的治疗

1.环性心境障碍

主要使用心境稳定剂治疗，可以合用小剂量抗抑郁药物。常用SSRIs类抗抑郁药物。同时，辅助心理治疗，主要是人际交流和适应的训练。

2.恶劣心境

心理治疗是治疗恶劣心境的主要方法之一，集体心理治疗、认知行为治疗、人际关系改善都是常用的、有效的方法。抗抑郁药物也可获得显著的疗效，且见效快。

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