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已收藏英文名称 ：intrace rebral hemorrhage
中文别名 ：自发性脑出血
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）分外伤性和非外伤性两种，后者又称原发性或自发性脑出血，系指颅内或全身疾病引起脑实质内出血。高血压性脑出血最常见。
病因：原发性脑出血的病因50%是高血压、30%是淀粉样变。其他脑出血原因：动脉瘤、动静脉畸形、抗凝或抗血小板治疗、血液疾病、肝脏疾病、肿瘤、外伤、血管炎、烟雾病、静脉窦血栓形成、子痫、子宫内膜异位症。
危险因素：高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。基于人口学的研究发现，高胆固醇者发生脑出血的危险低，强化他汀类药物治疗可增加某些特殊人群脑出血的风险。
脑出血占所有卒中的10%~17%，30天死亡率取决于出血的部位和大小。发病1个月内死亡率35%~52%，在6个月内功能恢复，生活独立的患者仅有20%。发病30天内死亡的独立预测因素有出血量、GCS、年龄>80岁、幕下出血以及合并脑室内出血。
高血压性脑出血好发于大脑半球深部的基底节，近年来的病理研究发现，长期高血压造成穿支动脉上形成直径0.8~1.0mm微小粟粒样动脉瘤，称为Charcot-Bouchard动脉瘤，这种变化是高血压脑出血的根本机制。高血压性脑出血最多见为壳核（占总数的44%），其次为大脑皮质下或脑叶（15%）、丘脑（13%）、脑桥（9%）、小脑（9%）等。脑实质内出血量大时，血液可沿神经纤维向四周扩散，侵入内囊、丘脑、脑干，可破入脑室或蛛网膜下腔。血肿可引起脑室受压或移位，发生脑疝。发病48小时内是血肿扩大的最危险时段，随着时间的推移，其发生率逐渐下降。脑淀粉样血管病（CAA）相关脑出血多发生于脑叶，可多发，以大脑后部多见，基底节、脑干和小脑少见。
（一）实验室检查
1.脑脊液
由于脑出血患者多有颅内压增高，如临床诊断明确，则不应做腰穿和脑脊液检查，以防脑疝。
2.血、尿常规和生化检测
常见白细胞增高、血糖升高等应激改变。生化检查有助于病因的发现和治疗过程中并发症的观察。
（二）影像学检查
1.头部CT、CTA和CTP
头部CT平扫是本病的首选诊断方法，它能区分脑出血和脑梗死，有助脑出血病因的鉴别诊断，有利于制订治疗方案、判断预后和随访病情的发展。根据CT可以计算血肿量，方法见下：
（1）多田公式计算法（单位ml）：
血肿量=π/6×长×宽×层面数。
（2）简易计算法（单位ml）：
血肿量=1/2×长×宽×层面数。
头部CTA检查能尽早检查有无动脉瘤、动静脉畸形或血管炎等脑出血可能的病因，CTA和CTP检查通过造影剂渗漏情况可以发现血肿扩大的可能。近年来，发现血肿扩大有许多影像学上的特点，临床可根据这些变化预测和判断血肿的扩大，特点包括：CT血肿形状不规则、CT混合征、CT黑洞征、CT漩涡征、CT出血征和液平、CT岛征和卫星征、CTA的点征、CTA渗漏征、CTP的动态点征等。
2.头部MRI
SWI和T2加权梯度回波成像对脑出血的诊断十分敏感，可代替CT检查。此类检查对淀粉样血管病的检出非常敏感。对鉴别海绵状血管瘤和海绵状血管瘤病也有很大帮助。但普通MRI发现新鲜出血的敏感性低，检查费时，故其对急性脑出血的诊断作用不如CT。
3.DSA
可用于排除脑动脉瘤、AVM、动静脉瘘、静脉窦血栓等引起的脑出血。
脑出血处理的关键在“防患于未然”，其中控制高血压病是预防的核心。对已发生脑出血者，治疗分一般治疗、药物治疗和手术治疗。目标是控制增高的颅内压防止脑疝形成，控制血压防止血肿扩大并保证脑灌注，治疗各种并发症和合并症，尽早康复减轻残障。
1.内科治疗
（1）卧床休息：
头位抬高 20°~30°，低血容量者不适合此措施。
（2）控制血压：
血压过高可加重脑水肿，诱发再出血。血压降低的程度应根据每个患者的具体情况而定，原则上应逐渐降到脑出血前原有的水平或160/90mmHg左右。如果舒张压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，要考虑静脉给药。可选择的药物有尼卡地平，用法为5~15mg/h；拉贝洛尔，用法为2mg/min（最大 300mg/d）；硝普钠，用法为 0.1~10μg/（kg•min）；硝酸甘油20~400μg/min。
（3）控制颅内压：
脑出血后颅内压升高是威胁生命的主要原因。控制升高的颅内压是治疗的关键。治疗手段虽多，但效果并不理想。可按照表1的程序进行治疗。
表1 控制颅内压升高的措施
（4）止血剂：
氨甲环酸治疗脑出血的多中心（TICH-2）提示发病8小时内的患者，氨甲环酸团注1g，随后8小时内持续滴注1g，血肿扩大的体积减小，有血肿扩大的患者比例降低，7天死亡率下降，但是90天死亡率无改善。可以看出，超早期、短疗程的止血治疗可以减低近期死亡率。
2.防治各系统并发症
包括呼吸系统、心血管病和消化道出血、尿路感染、压（褥）疮、水电解质紊乱等很重要。20%脑出血有癫痫发作，可选用抗痫剂，如卡马西平、丙戊酸钠等。高热者物理和/或药物降温。
3.外科治疗
对于脑叶和小脑出血，手术治疗的效果是肯定的，而对于基底节区出血，外科和内科治疗的效果差别不大。关于手术时机，目前没有明确的证据表明超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12小时内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。根据现有的证据，微创技术内镜血肿抽吸术的效果优于立体定向血肿抽吸术。去骨瓣减压术对降低脑出血死亡率也有很好的效果。具体手术适应证见表2。
表2 脑出血手术治疗适应证
