英文名称 ：peroneal muscular atrophy

中文别名 ：遗传性运动感觉性周围神经病;Charcot-Marie-Tooth病

腓骨肌萎缩症 (又称Charcot-Marie-Tooth病、遗传性运动感觉性周围神经病)是一组由各种不同的基因重复突变或点突变所致的具有明显遗传异质性的遗传病，临床上以儿童或青少年起病、跨阈步态、足部伸肌和外展肌 (腓骨肌、胫骨前肌、𧿹长伸肌、𧿹短伸肌及趾短伸肌)进行性萎缩无力、腱反射减弱和弓形足为特征。

腓骨肌萎缩症 (CMT)于1886年由Charcot、Marie和Tooth首先报道，是遗传性周围神经病中最常见的类型，发病率为4/10万。遗传方式多为常染色体显性遗传，少部分是常染色体隐性遗传、X连锁显性遗传和X连锁隐性遗传。临床特征为儿童或青少年起病，足内侧肌和腓骨肌进行性无力和萎缩、伴有轻到中度感觉减退、腱反射减弱和弓形足。根据神经传导速度不同将CMT分为1型 (脱髓鞘型)和2型 (轴索型)：正中神经运动传导速度<38cm/s为1型，正常或接近正常为2型。基因定位后进一步将CMT1型分为不同的亚型，如1A、1B、1C和1D等亚型，CMT2型分为2A、2B、2C和2D等亚型。临床上以CMT1A型最常见，占CMT的50%。

腓骨肌萎缩症的遗传异质性强，不同的亚型有不同的基因位点和发病机制。①CMT1A：基因位于染色体17p^11.2-12，该基因编码22kD的周围神经髓鞘蛋白22(peripheral myelin protein 22，PMP22)，主要分布在髓鞘施万细胞膜，占周围神经髓鞘蛋白的2%~5%，其功能与维持髓鞘结构的完整性、调节细胞的增殖有关。它的重复突变导致PMP22基因过度表达 (基因剂量效应)而使施万细胞的增殖失调，故引起髓鞘脱失 (节段性脱髓鞘)和髓鞘再生 (洋葱球样结构)。PMP22基因重复突变的机制可能是父源精子生成过程中的PMP22基因的同源重组。另有一小部分患者因PMP22基因的点突变，产生异常PMP22蛋白而致病。②CMT1B：较少见，基因位于染色体1q22-23，该基因编码周围神经髓鞘蛋白零 (peripheral myelin protein zero，PMP0)，主要分布在髓鞘，占周围神经髓鞘蛋白的50%，其功能可能为髓鞘两个板层之间的黏附分子，以形成和维护髓鞘的致密结构，调节施万细胞的增殖。PMP0基因突变可使PMP0蛋白减少而导致髓鞘的形成障碍和施万细胞的增殖失调。③CMT1D：基因位于10q21.1-22.1，为早生长反应2(early growth response-2，EGR2)基因突变造成施万细胞增殖紊乱和髓鞘的生长障碍。

CMT2型占CMT的20%~40%，主要为常染色体显性遗传，基因定在不同的染色体，如：染色体 1p35-36(CMT2A)、3q13-22(CMT2B)、7p14(CMT2D)、8p21(CMT2E)和7q11-21 (CMT2F)。CMT2E为神经丝轻链 (neurofilament protein light polypeptide，NF-L)基因突变所致。正常时该基因编码神经丝轻链蛋白，它是构成有髓轴突的细胞骨架成分，具有轴突再生和轴突寿命维持的功能。当该基因突变引起神经丝轻链蛋白减少而导致轴突的结构和功能障碍。

CMTX型，占CMT的10%~20%，主要为X连锁显性遗传，基因位于Xq13.1，该基因(Cx32)编码髓鞘间隙连接蛋白Cx32，分布在周围神经髓鞘和脑。目前发现Cx32基因有30多种突变，包括碱基置换、插入、缺失和移码突变等，大多发生在基因编码区，也可发生在启动子区和剪接位点，使Cx32蛋白减少，髓鞘的结构和功能障碍，并可引起男性患者脑干听觉诱发电位异常。

病理改变主要为腓总神经及其分支的轴突和髓鞘均受累，远端重于近端。CMT1型神经纤维呈对称性节段性脱髓鞘，部分髓鞘再生，施万细胞增生与修复组成同心圆层而形成 “洋葱头”样结构，造成运动和感觉神经传导速度减慢。CMTX型与CMT1型的病理改变类似。CMT2型主要为轴突变性和有髓纤维慢性进行性减少，运动感觉传导速度改变不明显;前角细胞数量轻度减少，当累及感觉后根纤维时，薄束变性比楔束更严重;自主神经保持相对完整，肌肉为簇状萎缩。

目前尚无特殊治疗，主要是对症治疗和支持疗法。

1.药物治疗

(1)肌苷：

对萎缩的肌肉有营养作用，可口服肌苷200mg，3次/日。

(2)维生素E：

可口服维生素E 100mg，3次/日。

(3)维生素B₁：

有神经营养作用，可口服维生素B₁ 100mg，3次/日。

(4)维生素B₁₂：

有促进神经功能恢复的作用，可肌注250~500μg，每日1次。

(5)胞二磷胆碱：

增加乙酰胆碱作用，可提高血浆和脑的胆碱浓度，促进行体内卵磷脂的合成，增强乙酰胆碱神经元的作用。可口服每次200mg，3次/日;也可肌内注射500mg，1次/日;或静脉滴注。

2.对症治疗

(1)穿矫形鞋引起的足部外侧皮肤破损，要及时进行处理，防止感染。

(2)患者跨阈步态行走以足跖着地，为了维持身体平衡，两脚崩跳式前行。应给以护膝，防止跌倒外伤及骨折。

3.支持治疗

优质蛋白质食物、高纤维素食物，多饮水。营养应均衡，能量、蛋白质、钙、维生素D、矿物质及水果等应合理搭配，食用高蛋白食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等;多吃蔬菜、水果、适量脂肪和糖类。可用中药黄芪煎水服用，补中益气。

4.物理治疗

(1)运动训练：

对患者的姿势、步态采用主动运动训练。主动运动指通过肌肉主动收缩产生的运动，如活动四肢关节、行走等早期可进行步行速度训练，每次30分钟，1日内以2~3次为宜，每次运动以不感到过度疲劳为度。

对关节挛缩可采用被动运动。被动运动是在疾病早期开始对肌肉进行按摩和关节牵伸，这是防止关节挛缩的一项重要措施，并应教会患儿的家长掌握该项技术，并长期坚持进行。对踝关节的被动牵引尤为重要，每次被动牵伸的活动量、次数应逐渐增加。

踝关节 (跟腱)挛缩的治疗，其目的是增加踝关节背屈的活动范围。腓骨肌萎缩症患者均有不同程度的踝关节 (跟腱)挛缩，这是由于踝跖屈肌肌群肌肉变性、肌纤维减少、脂肪组织和胶原纤维逐步替代肌肉组织而形成挛缩。疾病早期可采用踝关节背屈被动运动法牵伸跟腱。患者仰卧位，下肢伸展，治疗师立于欲牵伸下肢外侧，上方手握住内外踝固定小腿、下方手握住患者足跟，前臂掌侧抵住足底，使距腓关节在中立位，下方手一方面用拇指和其他手指向远端牵拉足跟，背屈踝关节中的距踝关节;另一方面用前臂向近端运动，并轻轻加力于近侧的跖骨，以牵拉腓肠肌，使踝背伸至最大范围。每次持续15~30秒，休息5秒，反复进行30~50次。若在治疗前先进行热疗 (热敷或热水浸泡)，可增加软组织的伸展性。由于治疗后被牵伸的软组织反弹，可于牵伸之后以器械持续牵伸，巩固疗效。对于晚期的患者，可于热疗后采用踝关节牵拉器或站立床治疗挛缩的踝关节。

马蹄内翻足的治疗，其目的是增加足外翻的活动范围。由于足部内翻和外翻肌肉萎缩程度的不平衡，外翻的肌肉无力更严重，继而形成了马蹄内翻足。对于早期的腓骨肌萎缩症患者，可采用踝关节外翻被动运动法牵伸足内肌群。患者仰卧位、下肢伸直，治疗师站立或坐位于牵伸下肢的外侧，上方手握住内外踝下方的距骨处，固定胫骨远端，下方手握住足背，跖屈、足外翻牵伸胫骨前肌，使足外翻之踝关节达最大活动范围。如果牵伸胫骨后肌，上方手固定胫骨远端，下方手握住足底背部，背屈、足外翻牵伸胫骨后肌，在肌腱拉力的反方向上调整运动和力量，使足外翻达到最大活动范围。也可用踝关节外翻训练器施行治疗。

(2)水疗和关节牵伸：

有关节挛缩者可进行水疗和关节牵伸。在40摄氏度左右的水温中浸泡30分钟，然后进行关节牵伸。有条件者可进行游泳训练或在温水中进行康复训练。水中康复训练对腓骨肌萎缩症的治疗十分重要，主要是因为：水 (与陆地上康复训练最大的区别)有浮力，当头部以下全部进入水中后，人体的大部分重量被浮力抵消。因此，在陆地上很难站立和行走的患者，在水中可以独立站立和缓慢行走。只要每天保持一定时间的站立和行走，可以延缓病情的进展。陆地上训练最担心的是摔倒骨折，在水中锻炼就不存在摔伤的问题。但需要有人陪同，并穿救生衣。水中阻力能帮助肌肉锻炼，又能避免过激的快速拉伸动作;水中的静水压作用于胸部、肢体、关节，可缓解疼痛，促进行血液循环和静脉回流，减轻水肿，也有利于呼吸肌的训练。但水疗和游泳训练最大的困难是上下水疗池或游泳池很困难，往往需要人帮助，并要人陪同。有条件的康复医院用起重机将患者吊入和吊出水疗池。

(3)矫正器具治疗：

对有马蹄内翻的患者可用矫正鞋，每天坚持步行 (有时需要保护或辅助)30分钟。纠正垂足可穿高跟鞋、长筒靴。步行支具可有不同的型号，其主要功能是调动残留肌肉的肌力，弥补肌动力学上的不平衡，从而获得有节奏的步行能力。本病常合并有脊柱畸形，随着步行能力的丧失，脊柱畸形亦愈严重，因此，需要在早期采取措施，通常使用躯干支持器具使患者保持坐位，并维持腰椎处在伸展力。支具的选择、装卸和训练支具选择必须有利于患者的活动和矫正畸形为目的，否则将加重肌力的不平衡和畸形的发展。支具的装卸一般经训练后可自行完成，但躯干附属装置需他人帮助才能装卸。支具训练是一个重要手段，应坚持间歇、渐进、结合病情的原则。间歇多次以避免疲劳，逐渐增加运动量和运动时间，使肌肉负荷恰当。并根据每个患者自身特点定出计划，一般以每日3小时为宜。

(4)保暖治疗：

患者常有双下肢血液循环差，下肢远端、足部发凉，注意保暖很重要。

(5)超短波疗法：

在高频电场的作用下，可使病变部位的分子和离子振动而产生热效应，以增强患病局部表层和深层组织血管通透性，改善微循环，增进组织机体的新陈代谢。通常是将电极放在腓骨肌萎缩症患者的双足底，有微热感，每次治疗10~15分钟，每日1次，15~30次为1个疗程。

(6)红外线疗法：

红外线以其特定的电磁波，穿透皮肤，直接使皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等产生热效应，加速照射局部血液循环，使肌肉松弛、可产生按摩的效果。临床主要是利用红外线灯具或频谱理疗等仪器发出的红外线高温来灸烤肢体局部肌肉挛缩处，可起到松挛解痉的作用。具体操作，可选择肢体局部或各肢体轮流进行，每次20~30分钟，每日1次，15~30次为1个疗程。灸烤时注意稳定支架，根据患者的感受调整灯具或仪器与皮肤的距离，防止温度过高，灸伤皮肤。

(7)电刺激疗法：

电刺激支配挛缩肌肉的运动神经。电极间的电场可在神经上产生电流，传送到肌肉细胞膜并引起肌肉收缩。我们可以通过改变电压和频率的变化来对刺激强度进行控制。临床以经皮电针，选用短脉冲电流来刺激腓骨肌、胫前肌、趾伸长肌、趾伸短肌、足底肌等维持人体运动功能的肌肉。每块肌肉治疗5~10分钟，30次为1个疗程，可以延缓肌肉萎缩。

另外，还可用电针仪干扰电疗法，以电针刺入上述肌肉，使肌肉产生收缩性活动，以延缓肌肉萎缩。用法为每日1次，1次30分钟。30次为1个疗程。

(8)超声波疗法：

超声波是机械振动波，作用于机体可使组织吸收声能而产生热量，被称为“超声透热疗法”，可对易发生挛缩的腓肠肌进行治疗。临床上常用超声剂量为0.6~1.5W/cm²，每次6~10分钟，每日1次，10~30次为1个疗程。超声波产生的热将有79%~82%由血液循环带走，18%~21%由邻近组织的热传导散布，因此，当超声波作用于缺少血液循环的组织时应注意过热，宜采用移动法，以免引起过热而造成组织损害。

(9)石蜡疗法：

石蜡熔点在50~56℃，具有黏稠性高、可塑性强、延展性大等特点，其透热作用可深达皮下组织0.2~1.0cm，且热容量大，导热性小，散热慢，保温时间长，可达2~8小时。石蜡疗法后，局部小血管扩张，可以改善血液循环、代谢和缓解肌肉痉挛的作用。使用制成蜡板或蜡饼，裹住需要治疗的部位，外用毛毯保温30~60分钟，然后把石蜡剥下，每日或隔日1次，10~20次为1个疗程，可延缓肌肉萎缩。

(10)毫火针治疗：

毫火针是以针行灸的内灸法，针体烧红，将600~800℃的热量，通过刺灸直接送入体内，以松解挛缩组织，改善局部血液微循环，达到治疗的目的。对腓骨肌萎缩症患者，可穴取胫、腓骨周围的前、后、外侧三部肌群的挛缩处，同时取经穴委中、承山、足三里、条口、三阴交。刺灸时以触诊法寻找最敏感的挛缩点及穴点，每次不超过5点，取直径0.30mm，长25mm特制毫火针，以顿刺法刺灸，隔日1次，10次1个疗程。刺灸后注意24小时内针眼不要洗浴，以防针眼感染。

5.心理治疗

由于腓骨肌萎缩症迄今无满意的治疗方法，患儿常陷入自暴自弃的心理环境中，情绪不稳定，因此，医务人员应进行心理疏导，使患者从悲观情绪中解脱出来，坚持康复治疗，提高对生活的信心;同时对焦虑、抑郁症状进行相应的治疗。

6.手术治疗

踝关节挛缩严重者可手术松解或肌腱移植。对足部畸形和严重的脊柱侧弯者可行手术治疗。

7.探索中的治疗

法国Jonas Mandel医师等用PXT3003对19个CMT1A患者进行了为期1年的随机双盲安慰剂对照试验，结果表明，巴氯芬-盐酸纳曲酮-山梨醇混合物 (PXT3003)对CMT1A患者的临床症状有改善。但其样本量还应扩大以进行验证。