收藏
已收藏英文名称 ：amyloidosis
淀粉样变（amyloidosis）是蛋白质结构折叠异常导致不溶性反平行β折叠淀粉样原纤维沉积在器官和组织中的一组临床症候群，可以沉积在局部或全身，皮肤、脂肪、肌肉、关节、心脏、肾脏、消化道、内分泌腺、肝脾等均可沉积。淀粉样变可分为系统性或局灶性，也可分为获得性或遗传性（表1）。淀粉样蛋白和淀粉样变的命名和分类指南于2016年经国际淀粉样变学会命名委员会修订，目前在人类中已发现36种纤维蛋白，表1仅列出主要的淀粉样变分类。每种淀粉样变都有一个简称，由代表淀粉样变的字母A和代表蛋白纤维生化特性的缩写组成，比如AL代表免疫球蛋白轻链来源的淀粉样变。常见系统性淀粉样变有AL、AA、Aβ2M及ATTR型，有一项大型研究发现75%是AL，15%是AA。
表1 主要淀粉样变分类
续表
AL型淀粉样变是由轻链的基因突变所致。AA型淀粉样变是炎症性疾病的并发症之一，如风湿免疫性疾病或感染。IL-1、IL-6和TNF可刺激肝脏合成血清淀粉样物质A，即AA型淀粉样原纤维的前体。因此有效治疗基础炎症性疾病可阻断前体物质的合成。Aβ2M型淀粉样变主要与长期血液透析相关。有假说认为透析膜可能具有生物不相容性，能够介导炎症介质的产生，从而刺激产生β2微球蛋白，导致纤维物质的形成。在ATTR型淀粉样变中，某些血清大分子蛋白质基因的遗传性突变或多态性能够导致类淀粉样蛋白质变体的产生。变异的甲状腺素转运蛋白（TTR）分子容易从稳定的四聚体结构中分离而形成伸展状态，从而发生错误折叠、多聚化并最终形成蛋白纤维沉积。
病理改变是淀粉样沉积物，刚果红染色的淀粉样沉积物在偏振光显微镜下呈现出典型的苹果绿双折射。淀粉样沉积物在电子显微镜下通常呈现为宽8~10nm的笔直且无分支的原纤维。淀粉样沉积物在AL型淀粉样变中分布广泛，存在于各器官的细胞外间隙和血管中。AA型淀粉样变的沉积物多分布在肾、肝和脾中，但疾病晚期亦可出现广泛沉积。Aβ2M型淀粉样变的蛋白多沉积在滑膜、软骨及骨组织中，偶见于内脏组织。ATTR型淀粉样变常累及神经系统、心脏和甲状腺。
对各类型的淀粉样变蛋白的治疗重点是降低淀粉样变前体蛋白的生成，对受损脏器保护、替代和支持治疗。
（一）常用治疗和治疗药物
1.AL型淀粉样变
标准方案是蛋白酶抑制剂如硼替佐米（bortezomib）1.5mg/（m2•周）+烷化剂如环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）300mg/周+地塞米松40mg/周，该疗法对大多数AL型淀粉样变有效。大多数患者中位生存期可以达到5年以上。新一代免疫调节剂如来那度胺（lenalidomide）或泊马度胺（pomalidomide）联合地塞米松对累及神经、心脏和血液系统的患者有效，其他治疗包括自身外周血干细胞移植和免疫治疗如抗CD38单克隆抗体。
2.AA型淀粉样变
AA型淀粉样变的治疗关键是积极治疗诱发本病的原发疾病。如将某些慢性化脓性感染病灶或结核灶切除，对慢性炎症性疾病给予敏感有效的抗感染药物治疗，可使本病停止发展和好转；最近研究发现TNF-α抑制剂在减轻类风湿关节炎炎症反应的同时，可以减少肾淀粉样变。秋水仙碱（1.0~1.5mg/d）可用于预防家族性地中海热引起的AA型淀粉样变。
（二）器官功能的保护和替代
支持治疗和对症疗法有助于延长存活期，对心、肾受累者，合理使用利尿剂可改善功能，心肌病变可进行心脏移植。发生肾衰竭者，可采用血液或腹膜透析和肾移植等肾脏替代治疗。加强支持疗法，纠正营养不良；维持水、电解质平衡，维持循环血容量，及时控制感染。Aβ2M型淀粉样变治疗较为困难，肾移植可改善部分症状。原位肝移植是ATTR型淀粉样变最主要的治疗方法，成功肝移植可以使患者生存率达到90%~100%。
