英文名称 ：antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis，AAV）主要累及毛细血管、微小静脉和微动脉，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA，又称 Churg-Strauss综合征）和显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA），也可有药物、肿瘤、感染诱发小血管炎。

本病病因未明，目前认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。GPA可能和细菌（金黄色葡萄球菌）感染有关，接触硅物质、有些药物（丙硫氧嘧啶、肼屈嗪、青霉胺和米诺环素等）可能诱导AAV。

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是重要的致病因素，其中中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs）及补体旁路活化途径均可能参与本病致病机制。

AAV的基本病理特征是寡免疫沉积性、坏死性小血管炎。毛细血管、微小静脉和微动脉常被侵犯，有时小动脉和中动脉也可累及。血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积。GPA最常侵犯的部位为鼻旁窦、鼻咽腔、气管黏膜、肺间质和肾小球，病理特征为炎性血管周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维样坏死，无肉芽肿性炎。病变可累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道。肾脏病理示局灶性、节段性肾小球肾炎，并有新月体形成。EGPA典型的病理改变为：①组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润；②血管外肉芽肿形成；③节段性纤维素样坏死性血管炎。

（一）常规检查

急性期血沉和C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，正细胞正色素性贫血；尿沉渣可出现镜下血尿（红细胞>5个/HP）或出现红细胞管型，尿蛋白阳性。外周血嗜酸性粒细胞增多是EGPA特征性指标之一。

（二）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）

间接免疫荧光法分为胞质型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA）；前者靶抗原为蛋白酶3（PR3），后者主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。90%以上活动期GPA患者c-ANCA阳性和PR3-ANCA水平升高，病情静止时60%~70%的患者阳性。80%的MPA患者ANCA阳性，其中约60%是MPO-ANCA阳性。40%的 EGPA患者可有p-ANCA阳性和MPO-ANCA升高，外周神经病、紫癜、肺出血等常见。部分EGPA的ANCA为阴性，临床更多出现哮喘。ANCA水平与病情活动和复发不完全一致。

（三）影像学检查

GPA患者常显示双肺多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成。具迁移性，也可自行消失，系本病的特点。MPA患者早期表现为无特征性肺部浸润影或小片状浸润影，双侧不规则结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺间质纤维化。EGPA患者多变性肺部阴影是其特点，很少形成空洞，阴影可迅速消失。部分患者伴有胸腔积液。

（四）组织病理学检查

可选择受累的组织，如鼻窦、眼周假瘤、口腔黏膜溃疡、紫癜等皮损，肺、肾组织，其中以肾活检较为安全常用，且检出阳性率高。

CA相关性血管炎治疗可分为诱导缓解、维持缓解及控制复发。临床评估包括采用伯明翰系统性血管炎活动评分评估（扩展阅读22-9-4-1）、脏器功能评估、感染风险评估和药物安全性评估等。

扩展阅读22-9-4-1 伯明翰系统性血管炎活动评分（BVAS）（4周内）

（一）诱导缓解治疗

泼尼松剂量为1.0~1.5mg/（kg•d），用4~8周，病情好转后逐渐减量至最低剂量维持2年以上。对于有中枢神经系统血管炎、肺泡出血、呼吸衰竭、进行性肾衰竭等患者，可采用冲击治疗，甲泼尼龙1.0g连用3天为1个疗程，1周后视病情需要可重复，继以前述口服治疗。

环磷酰胺可以明显减少死亡率，改善预后，与糖皮质激素联合为诱导缓解首选药。口服环磷酰胺2~3mg/（kg•d），持续12周。也可按0.5~1.0g/m²体表面积静脉冲击治疗，每3~4周1次，根据病情连用6~8个月。口服副作用高于冲击治疗。累计总剂量不超过25g。

对于环磷酰胺禁忌或难治性、复发性病例，推荐应用抗CD20单抗（利妥昔单抗），剂量为每周375mg/m²体表面积，连用4周，或1g/周，连用2周，以后每6个月给500mg。利妥昔单抗的主要副作用为低丙种球蛋白血症及感染。使用前需筛查乙型肝炎病毒及结核感染。输注方法需参见用药说明。

其他：采用C5a抑制剂（CCX168）、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换。

（二）维持缓解治疗

小剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤1~2mg/（kg•d），或甲氨蝶呤（非肾脏受累时，15~25mg，每周1次），维持2年。其他可选择药物包括吗替麦考酚酸酯（MMF）、来氟米特等。PR3-ANCA持续阳性者的免疫抑制治疗应维持5年。若单纯五官受累，服用复方磺胺甲𫫇唑可以减少复发。研究表明利妥昔单抗可用于维持期治疗，且优于硫唑嘌呤。

（三）控制复发

轻微复发可以通过增加口服糖皮质激素的剂量或通过优化维持免疫抑制疗法来控制，而严重复发需要通过重新诱导缓解来控制。