特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）是一组横纹肌慢性非化脓性炎症性疾病。主要包括多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM），免疫介导坏死性肌病（immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM）和包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）。PM临床特征是对称性四肢近端肌、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛和血清肌酶升高，DM还有特征性皮肤表现。PM和DM可累及肺、心、关节、血管等其他脏器或组织。可合并自身免疫性疾病或肿瘤。病情严重者出现肺间质病变、肺部感染、呼吸肌无力，致呼吸衰竭而危及生命。

本病较少见。女性发病多于男性，女性与男性之比约为2∶1。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1.9/100万，发病年龄以5~14岁为主，平均年龄6.8岁，可发生于婴儿；在成人，发病年龄以40~60岁为主，平均发病年龄男性比女性年龄大。

尚不清楚，免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等均可能与发病有关。目前认为在具有免疫遗传素质个体中由于各种环境因素的相互作用，最终导致疾病的发生。

（一）免疫学异常

①PM/DM患者体内存在循环自身抗体，包括“肌炎特异性自身抗体”（MSAs）及肌炎相关性自身抗体（MAAs）；②约70%患者血清中可测出免疫复合物；③DM和PM存在不同的免疫机制，有发现在DM非坏死性肌纤维中B细胞占优势，而T细胞（CD3⁺细胞）减少，在PM肌肉内发现大量T淋巴细胞浸润。这些发现提示体液免疫机制参与DM发病。

（二）病毒感染

病毒，特别是小核糖核酸病毒被认为可能是肌炎发病的原因。在肌炎患者肌纤维中找到病毒的DNA或RNA，并找到病毒基因表达的蛋白。一些肌炎患者发病发现与柯萨奇A组病毒感染有关，在儿童PM/DM患者已发现其发病与先前的柯萨奇B组病毒感染有明显关系。

（三）遗传因素

研究证实HLA-DR与PM高度相关；HLA DRB1^∗0301和DQA1^∗0501已被确认是白种人成人型和少年型IIM的危险因素。

（四）其他

恶性肿瘤、肌肉过度劳累、精神压力及某些药物（抗疟药、秋水仙碱、D-青霉胺、降脂药、齐多夫定）等亦可成为肌炎发病的诱因。

（一）肌肉改变

病变主要发生在横纹肌，有时也可见于平滑肌和心肌。肌肉广泛或部分受侵害。肌纤维初期呈肿胀，横纹消失，肌质透明化，肌纤维膜细胞核增加，肌纤维分离、断裂。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、颗粒状、空泡状变性、坏死、钙质沉着等。PM的特征是肌纤维内巨噬细胞和CD8⁺T细胞的浸润和MHC-Ⅰ类分子的表达；DM的特殊表现包括毛细血管减少，形态改变，毛细血管坏死伴补体产物（如膜攻击复合物）在血管壁沉积，少数情况下出现肌梗死，另具特征性的病理改变为肌纤维萎缩，横断面上往往见肌束边缘的肌纤维直径明显缩小等。

（二）皮肤改变

在初期水肿性红斑阶段，可见表皮角化、棘层萎缩、钉突消失、基底细胞液化变性；真皮全层黏液性水肿、血管扩张，周围主要为淋巴细胞浸润，有色素脱失。在进行性病变中，胶原纤维肿胀、均质化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪组织黏液样变性，钙质沉着。表皮进一步萎缩，皮肤附件亦萎缩。

血常规通常无显著变化，有时有轻度贫血和白细胞增多，血沉中等度增加。血清蛋白总量不变或减低，白、球蛋白比值下降，白蛋白减少，α₂和γ球蛋白增高。

（一）免疫学检测

1.直接抗肌肉各种成分的抗体

指针对肌细胞细胞核、细胞质成分的自身抗体。分为两类：肌炎特异性自身抗体（MSAs）及肌炎相关性自身抗体（MAAs）。MSAs可与特定的临床亚型相关，有助于预测并发症，辅助肌炎的诊断、预后判断及选择正确的治疗策略。目前在肌炎患者血清中发现的MSAs及其与临床的关系如下：

（1）抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：抗ARS抗体阳性的肌炎患者通常诊断为抗合成酶综合征（anti-synthetase syndrome，ASS）。此类患者具有一组特殊的症候群：间质性肺疾病（ILD）、雷诺现象、技工手、非侵蚀性关节炎、发热或可伴有皮疹。目前一共发现8种抗ARS抗体：抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗 KS抗体、抗Zo抗体和抗Ha抗体。其中最常见的是抗Jo-1抗体，它可出现在9%~24%的IIMs患者中。

（2）抗Mi-2抗体：抗Mi-2抗体是一种皮肌炎特异性抗体，该抗体在成年型皮肌炎中的阳性率为11%~59%，在幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）中的阳性率为 4%~10%。据报道，抗Mi-2抗体还与向阳疹、Gottron丘疹、颈部“V字征”、披肩征、角质过度增生和光敏性疾病相关。抗Mi-2抗体阳性者的治疗反应和预后相对较好。

（3）抗黑色素瘤分化相关皮疹（MDA5）抗体：抗MDA5抗体是皮肌炎特异性抗体，最常见于临床无肌炎性皮肌炎患者。抗MDA5抗体与皮肤溃烂、可触痛的手掌丘疹等皮肤表型特征显著相关，抗MDA5抗体对肌炎相关的快速进展型ILD有较高的诊断价值，该抗体阳性的肌炎患者肺部疾病结局较差。

（4）抗转录中介因子1（TIF1）抗体：该抗体阳性者的皮肤广泛受累，一些患者表现出手掌角化过度性丘疹、银屑病样病变及由色素减退和毛细血管扩张所致的红白斑块。抗TIF1抗体最常见于肿瘤相关皮肌炎。

（5）抗小泛素样修饰物激活酶（SAE）抗体：大部分阳性者首先会出现皮肤病变，随后可发展为严重吞咽困难。

（6）抗信号肽识别粒子（SRP）抗体：抗SRP抗体主要见于IMNM，据报道，抗SRP阳性者更易出现严重的肢体肌无力、颈部无力、吞咽困难、呼吸功能不全和肌肉萎缩。抗SRP抗体阳性者对药物的治疗反应较差。抗SRP抗体阳性者的肌酸激酶（CK）水平会显著增高，且CK水平与抗SRP抗体血清水平存在关联。临床上可通过检测抗SRP抗体水平以判断肌肉的改善情况，可将抗SRP抗体作为评估疾病活动度的指标。

（7）抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体：主要见于IMNM，抗HMGCR抗体的产生与他汀类药物的使用相关。主要临床特征是肌无力和吞咽困难，临床上应对该抗体阳性者进行肿瘤筛查和长期的免疫抑制治疗。

（8）抗核基质蛋白-2（NXP-2）抗体：多见于严重的幼年型皮肌炎，和钙化、多关节炎、肠道血管炎临床表现有关。近年来在成人皮肌炎中发现和恶性肿瘤有关，而且少数患者抗NXP-2和抗TIF1抗体合并存在。

2.抗核抗体和抗细胞质抗体

约10%患者红斑狼疮细胞阳性，1/5~1/3病例抗核抗体阳性，主要为小斑点型。

（二）血清肌酶测定

血清CK、醛缩酶、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）测定值增高，特别是CK，95%肌炎在其病程中出现CK增高。血清酶的增高与本病肌肉病变的消长平行，可反映疾病的活动性，一般在肌力改善前3~4周降低，临床复发前5~6周升高。

（三）肌电图改变

90%的PM/DM显示肌源性改变，病变肌肉呈肌源性萎缩相，常见失神经纤维性颤动，呈现不规则的放电波形。

（四）影像学改变

肌肉MRI可敏感地显示肌肉炎症水肿改变，可大范围评估肌肉受累范围、分布和程度，弥补了肌电图和肌肉活检只能显示局部肌肉状况的不足。

（一）一般治疗

急性期宜绝对卧床休息，给以高热量、高蛋白饮食。避免感染。病情活动期适当进行肢体被动运动，每日2次，以防肌肉萎缩；待症状控制后，血清肌酶明显下降或接近正常，逐步开展锻炼。可采用按摩、推拿、水疗和透热疗法等以防止肌肉萎缩和挛缩。对功能丧失患者进行康复训练。

（二）药物治疗

糖皮质激素是本病的首选药物。用量多少决定于病情的严重程度。成人一般起始用量，以泼尼松为例，需 60~120mg/d，或 1~1.5mg/（kg•d）；儿童用量通常较成人用量为高。当临床症状改善和血清肌酶下降接近正常时，激素用量可递减。激素的维持量（5~15mg/d）常需数月甚至数年。

激素治疗效果不理想或出现并发症时加用免疫抑制剂。最常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤口服[1~2mg/（kg•d）分次服用]。抗疟药物（氯喹250mg/d、羟基氯喹200~400mg/d）对皮肤改变有一定疗效，需定期监测视野。

（三）合并间质性肺炎的治疗

1.MDA5抗体相关的快速进展性间质性肺炎

间质性肺炎的病理类型为非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）或机化性肺炎（organizing pneumonia，OP），为预后极差的一种类型，病死率可高达50%~80%。激素推荐剂量为1.5~2mg/（kg•d）。可用大剂量激素冲击治疗，但仍缺乏循证医学依据证明其确切疗效。可加用环磷酰胺每月1次，每次500~1 000mg/m²静脉注射；3~6个月后减量维持，每3个月1次，每次500~1 000mg/m²静脉注射，总量不超过10g，也可用硫唑嘌呤口服维持。在应用初期，两者均需每周观察血常规和肝功能情况，以后每1~3个月随访1次。可采用大剂量丙种球蛋白冲击疗法，方法为每日400mg/kg，连续3~5日，静脉滴注。环孢素2.5~5mg/（kg•d）也可用，但需监测其血药浓度、血压和肝肾功能。有小样本研究显示早期（确定诊断15日内）联合应用环孢素（4mg/kg）可使呼吸衰竭相关疾病病死率从57%降至11%，但缺乏治疗的长期安全性研究，需进一步大样本长期研究论证。合并感染的治疗，尤其是对侵袭性真菌感染的经验性治疗，能改善预后，降低死亡率。

2.慢性间质性肺炎

间质性肺炎的病理类型为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）或淋巴细胞性间质性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia，LIP），激素治疗反应不佳，UIP可考虑用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、他克莫司等均被证明是有效药物。抗纤维化药物如吡非尼酮既能消炎又有抗纤维化作用。LIP的治疗目前没有循证医学数据。