在妊娠合并的出血性疾病中，以血小板及凝血机制异常较多见。

（一）妊娠期血小板减少

1.弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）

妊娠期血液处于高凝、低纤溶状态，一旦存在诱发因素，极易发生DIC。常见病因有胎盘早剥、先兆子痫或子痫、羊水栓塞、死胎潴留、宫腔感染等。主要机制为内皮损伤、组织凝血活酶和磷脂物质释放而引起。胎盘早剥多发生于高血压、多产或羊水过多或早破的孕妇，也可见于正常孕妇；先兆子痫或子痫时可有多种血液学改变，如血小板减少、FDP升高、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）及蛋白-C和蛋白-S减少等，可有某些DIC的临床表现，若胎盘早剥合并子痫，则DIC过程将十分严重；死胎潴留时凝血异常通常是逐渐出现的，表现为纤维蛋白原、因子Ⅷ及血小板逐步下降，FDP升高；羊水栓塞是最具致命性的产科急症，常发生于高龄、难产的经产妇。临床表现为分娩时或分娩后突然呼吸困难、发绀、血压下降、肺水肿、昏迷或惊厥、呼吸循环衰竭。来势凶猛，常在1小时内死亡，死亡率高达80%~86%左右。应用单克隆抗体可检测出肺循环的血液中有羊水成分，从而确定诊断；围生期宫内感染或流产常合并内毒素性休克，感染原因多为革兰氏阴性杆菌。

关于DIC诊断与治疗原则可参见有关章节。需要注意的是，产科DIC的病因一般比较容易去除，是治疗中当务之急。子宫肌收缩对止血有利，故需尽量避免应用减弱子宫肌收缩的药物。若子宫内容物已清除，则不必切除子宫，如子宫肌收缩乏力，内容物不易清除而流血不止则应当机立断切除子宫。胎盘早剥如剥离面小，胎儿尚存活，则及时剖宫取胎，一般不主张用肝素，一般也不用6-氨基己酸等抗纤溶药物；羊水栓塞主要抢救呼吸循环衰竭，应用肝素及补充凝血因子；死胎潴留80%在胎死3周后自然娩出，否则需及时引产；宫腔感染则主要是积极控制感染、治疗休克。针对病因治疗的同时，应特别重视局部压迫止血，因抗凝治疗奏效及凝血因子恢复仍需要一定时间，绝对不能代替局部处理。

2.原发免疫性血小板减少症（primary immune thromboctopenia，ITP）

ITP是妊娠早期血小板减少最常见的原因。当妊娠伴ITP时，应测定抗核抗体等以排除SLE。2B型von willebrand病（vWD）是一种罕见的遗传性血管性血友病，可误诊为ITP。未经治疗的ITP患者主要威胁是产程中和产后的出血问题，其次是新生儿紫癜及血小板减少症。这是由于母体的血小板抗体可通过胎盘到胎儿循环中。若母体血小板轻度减少，不需特殊治疗，但应定期监测血小板变化。如临床上有出血或血小板<50×10⁹/L则需给以肾上腺皮质激素治疗，一般起始每天口服泼尼松或泼尼松龙10mg，可根据治疗反应调整剂量，但一般不超过30mg。静脉输注丙种球蛋白（IVIg）可较快提高血小板数目。 IVIg 0.4g/（kg•d），连续 3~5 天；或总剂量 1g/kg，分1~2次。达那唑和长春新碱不适用于孕妇；利妥昔单抗和血小板生成素受体激动剂不推荐孕妇使用。小剂量硫唑嘌呤可试用。脾切除术是治疗ITP的有效方法，但因手术可造成胎儿流产和孕妇死亡，故很少采用。如有必要，分娩前可输浓缩血小板悬液，以减少出血风险。

3.先兆子痫（preeclampsia）或子痫（eclampsia）

这是严重妊娠高血压综合征的一种临床表现，多发生于30岁或>30岁初次妊娠者，在病程中有15%~50%患者可有血小板计数降低。有的甚至在子痫发作前已先有血小板下降（甚至无高血压、蛋白尿或血清尿素氮上升）。因此，对于进展性、孤立性血小板下降出现于妊娠期时，应高度警惕。治疗主要是针对妊娠高血压综合征，根据病情，可采用解痉、降压、利尿等控制、改善抽搐等症状，防治心力衰竭、肺水肿和高血压脑病。

4.HELLP综合征（溶血、肝酶升高和低血小板计数，hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets）

此综合征是重度妊娠高血压综合征的严重并发症，其罹患率占重症妊娠高血压综合征的4%~12%，孕妇病死率可达24%。围生儿病死率为7.7%~60%。临床表现有三大主征：①微血管性溶血，外周血片可见破碎红细胞，乳酸脱氢酶（LDH）>600U/L或总胆红素≥205.2μmol/L，②肝酶上升（AST）>70U/L；③血小板下降，往往低于100×10⁹/L。凝血因子Ⅴ基因Leiden突变与本征相关，近年发现长链-3-羟酰基辅酶A脱氢酶（LCHAD）基因缺陷是HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）和先兆子痫/子痫发病的共同分子基础，支持三者是同一疾病的不同表现。及时终止妊娠是治疗的主要措施，对于未达34周的孕妇，可予地塞米松促进胎儿肺成熟，并于48小时内终止妊娠。

5.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

TTP是以微血管性溶血、血小板严重下降及神经系统症状为突出表现，在妊娠时罹患率较高，提示妊娠本身可诱发本病。多发生在产前，平均23.5周。因此可与HELLP综合征鉴别，后者多见于妊36周时。妊娠合并TTP，预后极差。但采用血浆输注或血浆置换，妊妇和胎儿生存率有明显提高。

6.产后溶血性尿毒综合征（postpartum hemolytic uremic syndrome，PHUS）

PHUS是在产后发病（个别在孕期末临产前），以急性微血管性溶血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征的综合征，病死率高。TTP与PHUS均有微血管血栓，组织病理有重叠，可视为同一疾病的两种不同表现。轻者可用一般支持治疗，改善微循环、抗血栓性药物，如双嘧达莫或联合小剂量阿司匹林。重症者，应及时加用肝素，首次7 500U，以后每4~6小时重复应用。若尿量少，应及早作血液透析；血浆输注与血浆置换亦可有效。

7.妊娠相关的血小板减少（gestationgal thrombocytopenia，GT）

GT是只发生在妊娠期间的血小板减少，因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少症。多于妊娠中晚期发病，血小板计数一般稍低于100×10⁹/L，少数在50~70×10⁹/L之间，只需密切观察，不必治疗。

（二）妊娠和遗传性出血性疾病

遗传性出血性疾病包括凝血因子缺损和血小板功能缺陷两类。妊娠时凝血因子缺损最常见的是血管性血友病（vWD）。vWD是一种vWF数量、结构缺陷的常染色体显性或隐性遗传性出血性疾病，男女均可发病，出血时间延长，因子Ⅷ活性降低。但由于妊娠时因子Ⅷ活性及vWF上升，出血时间缩短，一般无出血症状。除非为vWD变异型，在妊娠时vWF低甚至缺乏，用1-去甲基-8-D-精氨酸血管加压素（1-deaminization-8-D-arginine vasopressin，DDAVP）效果不佳。分娩前如因子Ⅷ活性大于50%，则一般无须治疗，但如果因子Ⅷ活性小于30%，则在分娩时及分娩后5~7天输因子Ⅷ浓缩剂、新鲜血浆或冷沉淀物预防出血。对有血友病A或B家族史的孕妇，应及早确诊是否为血友病携带者，以便尽早终止妊娠。因胎儿因子Ⅷ刺激母体免疫系统而产生抗Ⅷ因子抗体是产后出血的少见原因，临床表现为产后3个月内有严重出血（胃肠道、生殖道、尿道），TT和PT正常，APTT延长，即使加了正常人的因子Ⅷ也不能纠正。需用激素和免疫抑制剂治疗，近来也有用重组因子Ⅶ制剂治疗有效的报道。抗体通常在2年内渐消失，再次妊娠时较少复发。妊娠合并纤维蛋白原缺乏极少见，出血程度常不严重，但易引起孕妇自然流产和子宫出血，孕妇需定期输注血浆或纤维蛋白浓缩剂以维持正常的妊娠。血小板功能缺陷如Bernard-Soulier综合征和Glanzman血小板无力症，虽然血小板计数是正常的，但由于血小板功能的缺陷也可引起出血，故治疗上需输血小板。