异常出血是严重肝脏疾病的常见症状之一，出血的原因往往是多因素的，血小板减少、血小板功能障碍、凝血因子合成减少、纤溶活性增强、异常纤维蛋白原血症、维生素K缺乏、DIC、感染等均与出血有关，出血的严重程度与肝脏实质细胞功能损伤的程度呈正相关。

1.凝血因子合成减少或同时合成异常凝血因子

除FⅢ、FⅧ、FⅣ（Ca²⁺）、FⅩⅢα链以外，其余所有凝血因子均由肝实质细胞合成，肝细胞功能严重受损可导致凝血因子合成缺少，部分患者合并维生素K缺乏，进而导致维生素K依赖性凝血因子功能障碍。纤维蛋白原通常在肝功能严重损害或合并DIC时才明显减少。重症肝病时肝脏可能合成异常纤维蛋白原，影响正常的凝血功能。

2.抗凝血因子合成减少

抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）系统是人体抗凝系统最重要的组成部分，AT主要由肝细胞合成；PC、蛋白S（PS）在肝脏合成且依赖维生素K，故严重肝病时AT、PC、PS含量减少且可同时伴有后二者结构及功能异常。另外纤溶酶原、α²-纤溶酶抑制剂（α²-PI）在严重肝病时也会合成减少。

3.纤溶活性增强

肝硬化患者组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）含量5倍于正常对照，其原因为伴发的内皮细胞功能损伤，内皮细胞来源的t-PA和尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）活性增强，肝脏清除和灭活t-PA、u-PA的能力减低，导致纤溶活性增强，其结果使凝血因子的进一步消耗性减少，产生的FDP具有抗凝血作用，加重了出血的危险或程度。

4.引起凝血异常的其他原因

肝病时肥大细胞产生的肝素增多，肝脏对肝素的灭活减少，结果血浆中肝素和类肝素物质浓度增高，加重出血；出现内毒素血症时，内毒素通过损伤肝细胞、血管内皮细胞、激活血小板、趋化白细胞等多种途径加重止血功能紊乱。

5.并发弥散性血管内凝血机制

在致病因素如病毒、免疫复合物、内毒素等作用下，内皮细胞受损、内皮下胶原暴露启动内源性凝血途径并激活血小板，肝细胞受损释放大量组织凝血活酶样物质启动外源性凝血途径，肝功能障碍时抗凝血因子合成减少，肝脏灭活活化凝血因子的能力下降，上述种种原因都可导致DIC的发生；内毒素血症及假性神经介质的存在在DIC的发生中起到参与及推动的作用。

6.血小板减少

是肝病出血的主要原因之一，多数患者因合并脾功能亢进所致，部分患者有免疫因素参与，亦可伴有血小板功能异常。

综上所述，肝脏不仅在凝血因子、生理性抗凝物质及纤溶成分的合成中有着重要作用，也通过灭活激活的凝血因子、t-PA等调节凝血及纤溶，虽然因抗凝血因子生成减少、激活的凝血因子灭活减少及α2-PI合成减少使理论上有血栓形成的可能，但最终凝血因子减少、纤溶活性增强占主导地位，临床上表现为出血。

1.血小板计数

肝脏疾病时因为血小板因素引起出血的机会不多，除非为严重的血小板减少，而在这种情况下往往伴有其他原因或并发症。

2.凝血时间检查

PT、APTT为常规检查项目；肝脏疾病时除FⅢ、Ⅳ、Ⅷ以外，所有凝血因子的合成均减少，故PT、APTT均可延长，但PT延长的程度往往大于APTT。

3.FDP和D二聚体

在肝脏疾病时FDP和D二聚体常常是升高的，反映的是机体处于纤维蛋白溶解增强状态，因此肝脏合并DIC时，FDP＞60mg/L方有意义。

4.抗凝因子检查

AT、PC、PS、纤溶酶原、α²-PI因肝脏合成减少，血液中含量下降；t-PA、纤溶酶血浆水平升高，纤溶酶原活化剂抑制剂（PAI）含量下降，上述检查结果改变越明显提示肝损越重。

5.循环抗凝物质检查

TT延长且能被甲苯胺蓝纠正或血浆肝素浓度增高，提示体内存在肝素样抗凝物质。

6.肝脏疾病合并DIC的实验室诊断标准

肝脏在多环节参与凝血与抗凝过程，因此合并DIC时诊断标准不同于其他疾病，标准如下：①血小板少于50×10⁹/L，或有2项以上血小板活化产物增高；②血浆纤维蛋白原小于1.0g/L；③血浆FⅧ：C水平小于50%；④PT延长大于5秒；⑤3P试验阳性或FDP＞60mg/L或D二聚体水平明显增高。

1.补充凝血因子

输注新鲜冰冻血浆，可补充所有凝血因子及生理性抗凝血成分。输注PCC可有效地提高凝血因子浓度、改善出血，但不能纠正FⅤ减少，PCC中含有微量激活的凝血因子，尤其是因子Ⅸa和Ⅹa，同时肝病时抗凝能力差，因此PCC输注有血栓形成可能，多用于有严重出血的肝病患者。输注纤维蛋白原或冷沉淀，维持纤维蛋白原含量在1.5g/L以上。

2.输注单采血小板

使其计数大于50×10⁹/L。

3.其他治疗

补充维生素K₁可使部分患者的凝血异常得到改善；硫酸鱼精蛋白用于治疗肝素或类肝素过多效果好，通常1mg鱼精蛋白中和1mg肝素；原发性纤溶患者可予以抗纤溶治疗；肝病时应慎用影响血小板功能的药物；慎用可能损伤胃黏膜的药物。