英文名称 ：obstructive nephropathy

梗阻性肾病(obstructive nephropathy)是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和器质性损害的疾病。尿路梗阻(urinary tractobstruction，UTO)通常是造成梗阻性肾病的重要原因。梗阻性肾病可因梗阻的解除而停止甚至逆转。如果UTO没有得到纠正,则可能诱发尿路感染和尿源性脓毒症,最终引起终末期肾病。

（一）小儿UTO

主要为先天性尿路畸形，通常于6岁前发病。后尿道瓣膜是先天性UTO最常见的原因，与妊娠第9~14周里的男性尿道胚胎发育中肾管插入发生异常形成后尿道腔内梗阻性膜状皱褶有关。肾盂输尿管连接部梗阻是指输尿管进入肾脏时发生的部分或间歇性尿流完全阻塞。原发性巨输尿管与妊娠20周时远端输尿管的肌肉发育异常或延迟导致形成无蠕动功能的输尿管段有关。

（二）成人UTO

主要病因多见尿路结石、前列腺增生或前列腺癌、腹膜后或盆腔肿瘤。主要原因有内源性和外源性两大因素。

1.内源性UTO

指由于泌尿道管腔及管壁的异常。

（1）腔内梗阻：

肾脏内梗阻会引起单个或多个肾盏扩大，或称为肾盏扩张。病因包括肾结石、移行细胞癌、本周蛋白、血凝块和坏死脱落的肾乳头。肾盂或其远端的输尿管梗阻可引起广泛肾盏扩张或肾积水，原因包括结石、移行细胞癌、血凝块和真菌球。

（2）输尿管壁本身障碍：

有功能性及解剖性异常两大类。前者常因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍，致使尿液不能正常下行。此类梗阻多发生在输尿管盆腔交界处或输尿管膀胱交界处。由解剖性病变造成输尿管壁病变，包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。

（3）膀胱功能障碍：

大多为神经源性，可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或帕金森病等。

2.外源性UTO

指除了泌尿道管腔和管壁外的其他因素。常因生殖系统、胃肠系统、血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则多因怀孕、子宫或卵巢等病变引起。其他包括克罗恩病或胃肠其他肿瘤、腹膜后病变（炎症、纤维化、肿瘤）引起。

依照梗阻发生快慢，单侧或双侧，以及梗阻完全程度而有不同。主要病理生理改变如下所述：

1.输尿管内压力上升

取决于尿流率、梗阻部位和程度。管腔内压力过高可促使管腔扩张，蠕动加强。如果梗阻较轻，则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服。正常输尿管腔内压力为0.8~1.33kPa（6~10mmHg），明显梗阻时该压力可达到5.33~6.67kPa（40~50mmHg）。

2.肾血流动力学改变

在急性双侧性梗阻的动物实验中可观察到肾血流量（renal plasma flow，RPF）先有短暂上升，但之后（约1小时后）即减少，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降。早期RPF升高与局部前列环素和前列腺素E产生增加有关，而后期下降与血管紧张素Ⅱ、血栓烷A₂、抗利尿激素产生增加、一氧化氮（NO）产生减少有关。致密斑在此过程中起着重要的调控作用。慢性单侧梗阻时RPF一般下降40%左右，双侧性梗阻RPF为正常的60%~70%。急性单侧梗阻时RPF改变可以不十分明显，对侧RPF可代偿性上升，其机制可能是肾-肾反射被激活所致。

3.GFR下降

取决于梗阻的严重程度和持续时间。梗阻使近端小管内压力上升，导致肾小球跨毛细血管膜净水压压力梯度的下降，进而造成GFR的下降。急性梗阻在数小时后GFR便开始下降，至24小时时下降至正常的30%。在输尿管慢性部分梗阻GFR可保持不变或缓慢降低，但完全梗阻后便进行性下降。在输尿管完全梗阻时，1周内解除梗阻可使GFR相对完全恢复，而梗阻12周后GFR极少恢复或完全不会恢复。

4.肾小管功能

部分非完全性的梗阻可出现远端肾小管功能障碍，其主要表现为肾脏的尿液浓缩功能和小管酸化功能障碍。这与不完全性梗阻后髓质渗透梯度的破坏及小管压力变化后对水钠代谢异常等有关。

5.间质纤维化

是长期尿路梗阻后一个常见肾脏组织表现，其过程主要与细胞外基质蛋白的合成与降解失衡、小管上皮细胞损害有关。

6.肾脏代谢的变化

在梗阻性肾病的肾脏中尚存在一些代谢性障碍，除远端部位肾小管有环磷腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）产生障碍外，尚有对PTH反应障碍、泌H⁺及HCO₃^-重吸收障碍、Na⁺-K⁺-ATP酶、Mg²⁺-ATP酶障碍、ATP产生障碍，以及葡萄糖氧化、糖原新生等许多代谢障碍。

7.梗阻解除以后肾功能改变

完全性梗阻24小时后解除，GFR需14~60天才能恢复到稳定水平，但仍有约15%的肾小球功能不可逆减退。RPF在梗阻解除后大多可渐渐上升，但因血液大多重新分布到髓质，所以改善有限。

在双侧梗阻解除后常可出现“梗阻后利尿”的现象，给予抗利尿激素并不能纠正，其机制有：①肾乳头间质内溶质含量的减少；②远端肾小管上水通道蛋白表达减少；③存在髓袢对NaCl重吸收障碍；④集合管对抗利尿激素和cAMP反应性下降；⑤cAMP产生障碍；⑥近髓肾单位的永久功能丧失而影响髓质渗透梯度的形成。

根据UTO的程度，可分成完全性梗阻和不完全性梗阻；根据性质，可分为先天性和获得性；根据病程，可分为急性和慢性梗阻；根据梗阻的部位，可分成单侧性梗阻和双侧性梗阻或腔内梗阻和腔外梗阻。如梗阻发生在输尿管膀胱连接部的上、下，可分为上尿路梗阻和下尿路梗阻。

早期主要为肾小管管腔扩张，以集合管及远端小管为主。后期肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩，病变由远端部分肾小管逐渐迁延到近端肾小管。肾小球在早期病变不明显，鲍曼囊可以扩张，肾小球周围渐渐出现巨噬细胞浸润、纤维化形成。其后小管-间质慢性炎症细胞、成纤维细胞或肌纤维母细胞浸润明显，间质纤维化加剧，小球部分可以完全塌陷或出现硬化，肾血管也可产生缺血硬化样改变。

1.去除梗阻

根据病因和梗阻部位而定。小于5mm的结石常可自行排出。震波碎石方法一般对7~15mm大小的结石较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗后仍无效者，应采用在输尿管镜下逆行取石。对已有肾功能损害或用上法不能成功者，则需考虑外科手术解除梗阻。对急性尿潴留患者，应选择经尿道置入导尿管或耻骨上造瘘置入导尿管以膀胱减压。外源性压迫输尿管引起的UTO患者需积极评估治疗对策，可临时置入输尿管D-J管恢复尿路通畅。

2.延缓梗阻性肾病的进展

伴高血压者应予降压药物治疗。近年来证实，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可延缓梗阻性肾病的进展。对于有酸中毒的病例，则应纠正酸中毒。

3.感染及其他并发症的治疗

尿路梗阻常合并有感染，不少病例梗阻并不完全，但因继发感染造成水肿、炎症分泌物阻塞等可使梗阻变得更明显。使用抗生素的剂量、疗程及选择用药，需依据感染的严重程度、病程、病原菌培养结果及肾功能情况而加以调整。通常在药物敏感试验出结果之前，就应选用在肾脏和尿中浓度高的抗生素，疗程要长，通常3~4周。对于肾功能已不可逆地完全丧失且反复发生感染的肾脏，则可考虑肾切除。常用非甾体抗炎药和阿片类药物来控制急性肾绞痛。在保守治疗的基础上加用α受体拮抗剂治疗4周，可能有助大于5mm但不超过10mm的结石自发排出。

梗阻或梗阻解除后所出现的多尿等造成的水、电解质紊乱等障碍，应及时予以纠正。对于已出现急性、慢性肾衰竭者则必要时应予透析治疗，终末期肾衰竭也适合肾移植，但手术前通常做双肾切除以去除感染灶。