英文名称 ：Bartter syndrome

中文别名 ：先天性醛固酮增多症;血管紧张素反应缺乏症;肾小球旁器增生症

Bartter综合征又称为先天性醛固酮增多症、血管紧张素反应缺乏症、肾小球旁器增生症、肾小球旁细胞瘤、弥漫性肾小球旁细胞增生症、先天性低钾血症和肾小管性碱中毒症等。其特征是肾小管Henle袢升支粗段盐的转运显著减少或缺乏，患者表现为肾脏盐的丢失、低血压、代谢性碱中毒、高尿钙和肾结石的风险增加。据Abdel‐al报道，先天性Bartter综合征的发病率约1.7/10万。国内约有数十例报道。

本病原发病因尚无定论。多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病。曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续二代4例患病的报告。可能的原因有：

1.氯化钠丢失性肾小管缺陷

（1）近端肾小管缺陷。

（2）远端肾小管缺陷。

（3）远端和近端肾小管缺陷。

（4）髓袢升支粗段缺陷。

（5）为膜缺陷的一部分。

2.失钾性肾小管缺陷

3.肾前列腺素产生过多

4.血管壁对血管紧张素Ⅱ反应低下

5.原发性肾小球旁器增生

6.原发性利钠心房肽增高

有多种假说，目前还没有一种理论能圆满解释本病的发病机制。

大多数学者认为本病系由肾小管重吸收Cl^－和Na^＋离子障碍所致。出现重吸收功能缺陷的部位有：①近端肾小管，多无NH₄^＋和HCO₃^-重吸收障碍。②远端和近端肾小管均出现功能障碍，Na^＋、Cl^－丢失增多，Na^＋呈负平衡，造成血容量减少，使肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加，同时远端小管K^＋‐Na^＋交换增加，排K^＋增加而导致低血钾症。③髓袢升支粗段Na^＋‐2Cl^－‐K^＋共同转运功能缺陷，Cl^－在此段是主动重吸收，Na^＋随之被动重吸收。Cl^－的主动重吸收对尿浓缩机制起重要作用。而此段Cl^－、Na^＋重吸收减少，使K^＋重吸收也减少（正常时滤液中K^＋30%～40%在此段重吸收），致低血钾。低血钾症刺激了前列腺素E₂的生成，并使血肾素和血管紧张素Ⅱ升高，因前列腺素E₂升高后，血管对血管紧张素Ⅱ不敏感，因而血压正常。有报道本症患者存在肾脏稀释功能受损，支持这一假说。

现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是一常染色体隐性遗传病，由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起。目前已发现婴儿型Batter综合征存在NKCI₂基因突变，该基因位于15q^12‐21，有16个外显子，编码1099个氨基酸，为Na^＋‐K^＋‐2Cl^－通道，已发现20多种突变。经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q³⁶，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl^－通道，现已发现约20种突变类型。成人型Bartter综合征又称Batter‐Gietlman综合征，系由噻嗪敏感的Na^＋‐K^＋通道基因（SCI12A3）突变所致，该基因定位于16q9¹³，编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变。此外，还有一些病人中发现钾通道基因（ROWK）突变。因此，Batter综合征可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床综合征。

Bartter最初认为，血管壁对血管紧张素Ⅱ反应低下为本病原因。由此产生血管张力减低，肾脏灌注减少，刺激肾小球旁器代偿性增生肥大，使肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增多，排K^＋增多，产生低血钾。由于血管对血管紧张素Ⅱ反应低下，故血压正常，但不能解释患者为何无钠潴留和血容量增多。

1981年Dunn提出肾脏生成前列腺素过多可能是本病的原因，前列腺素通过直接作用或通过促进尿钠排出，使肾素分泌增加，因而促进血管紧张素Ⅱ生成，醛固酮释放和排K^＋，前列腺素对醛固酮合成直接有作用，还可使血管张力减低，改变血管对血管活性物质包括血管紧张素Ⅱ的反应。虽然前列腺素使尿Na^＋排出增多可能是由于非特异性血流动力学作用（类似于其他血管扩张药），但前列腺素E₂可使兔集合管Na^＋重吸收以及肾髓升支粗段对Cl^－重吸收减少，因此引起排K^＋增多和低钾血症。但一些学者认为这并不是本病原发性发病机制，因为在部分本病患者中未见前列腺素产生和排出增多，而且大多数患者应用前列腺素合成抑制剂时仅能部分改善症状，应用非类固醇抗炎的药物时即使尿前列腺素E₂排出完全正常，失Cl^－和尿浓缩功能障碍也无逆转，因而前列腺素增多更可能是继发的，血管紧张素Ⅱ、肾素和加压药都可能刺激磷脂酶A使肾脏生成前列腺素增加，低血钾也可使肾脏合成的前列腺素E₂增加，当限水后可转为正常，这提示本症时前列腺素排出增多是由于多尿所致。由于应用吲哚美辛有时能使本症异常表现全部恢复正常，因此，部分病人可能确定存在原发性前列腺素生成过多，在本病的发生发展发病机制中起重要作用。

一般无明显病理变化。典型病例行肾组织活检可见肾小球球旁器内含肾素颗粒的细胞增生肥大，细胞数目可增加10～17倍。有报道10例后天性Bartter综合征患者肾组织活检仅见肾小球局灶性节段性硬化，并认为这种肾小球硬化与肾衰有关。

大多数病例有显著低钾血症，一般在2.5mmol／L以下，最低可至1.5mmol／L。代谢性碱中毒也为常见表现，血HCO₃^－增高（28～45mmol／L），血H^＋值受代谢机制、低血钾或肾功能不全的影响而增高或正常，还可出现低钠或低氯血症，婴幼儿低氯血症和碱中毒最为严重，血氯可低至（62±9）mmol／L。高肾素血症、高醛固酮血症以及对血管紧张素和加压素不敏感也是本病的实验室检查特点。另有报道血、尿前列腺素增高，缓激肽和肾血管舒缓素排泄增加，尿为低渗性，pH为碱性。肾浓缩稀释功能常降低，约30%病人有蛋白尿，部分病人肾功能减退。有些病人还可出现高血钙、低血磷、低血镁、红细胞内钠浓度增加和钠外流减少，偶有高钙尿症。

肾活体组织检查可见膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎及肾钙化等病理学改变。肾小球旁器的增生和肥大是本症主要的病理学异常。从这些细胞上可见到肾素合成增加的所有征象。电镜检查可见粗面内质网和高尔基复合体肥大，并见可能为肾素沉着，肾素合成增加。免疫细胞化学已确认致密斑细胞萎缩，明显扁平。致密斑结构异常因不能反馈调节而引起肾素分泌异常。肾小球系膜细胞增生，形成了新月体，肾小球周围纤维化，特别是小动脉和微小动脉平滑肌细胞被肾小球旁器细胞所替代，肾小动脉增厚和硬化，使入球动脉灌注减少，又可促使肾素分泌增加，而后者又作用于血管平滑肌，使血管收缩，肾小管萎缩空泡形成，肾髓质可见间质细胞增生，但补钾后可迅速消失。

1.补钾

长期大剂量口服氯化钾以纠正低血钾，剂量＞10mmol／（kg·d），年长儿有时高达500mmol／d，但大剂量可致胃部不适和腹泻，难以耐受。

可采用螺内酯10～15mg／（kg·d）或氨苯蝶啶10mg／（kg·d）。

如吲哚美辛、布洛芬及阿司匹林，可改善临床症状，纠正高肾素血症和高醛固酮血症。吲哚美辛最为有效，剂量2～5mg／（kg·d），为避免水、钠潴留，宜小剂量开始。对吲哚美辛耐药的病例，可应用布洛芬代替。Dillan报告的10例患者中，6例用吲哚美辛治疗6～24个月，均显著改善病情，生长加速，但1例大剂量应用后发生十二指肠溃疡。

如卡托普利，有一定疗效，剂量为0.5～1mg／（kg·d），分3次口服。

β‐肾上腺能阻滞剂可以降低肾素的活性，但有效性尚未肯定。

用于纠正低镁血症。

目前认为，以上药物联合应用，如补钾和保钾利尿及小剂量吲哚美辛合用，较单独应用一种药物疗效更佳。