英文名称 ：pyelonephritis

肾盂肾炎（pyelonephritis）是指肾脏及肾盂的炎症，大都由细菌感染引起，可伴有侧腹疼痛或压痛，尿液分析常提示菌尿和/或脓尿，尿培养可见病原体，最常见的是大肠埃希菌或其他革兰氏阴性杆菌。根据临床病程及症状，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期，慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。

急性肾盂肾炎的全球发病率为1 050万~2 590万人次/年，在幼儿和年龄超过65岁的成人中发病率明显增高。性行为、既往尿路感染史等是肾盂肾炎的易感因素，怀孕或机械梗阻等阻碍尿流的因素使风险进一步增加。其他危险因素包括遗传易感性（如低CXCR1的先天免疫异常）、高微生物负荷、病原体毒力属性（如大肠埃希菌的P型菌毛）以及合并糖尿病等。

急性肾盂肾炎可出现突发的发热，畏寒和乏力，有时伴有尿频、尿急和排尿困难。临床表现和严重程度因人而异，从轻度腰痛、低热或无发热到脓毒症休克。在重症、免疫功能低下、尿路梗阻及65岁以上的患者中，菌血症发病率较高。

经过适当的治疗和护理，急性肾盂肾炎一般较快治愈，表现为症状减轻、体温高峰下降以及白细胞计数的下降。症状完全改善可能需要5天左右，如24~48小时症状没有改善或恶化时应引起足够重视，需要除外梗阻（合并肾结石、肿瘤、镰状细胞病或糖尿病）、肾脏或肾周脓肿（通常由梗阻所致）及气肿性肾盂肾炎（罕见的伴坏死和气体形成的感染，与糖尿病相关）的可能。

轻度急性肾损伤在肾盂肾炎中比较常见，由炎症导致的血流动力学变化所致，随治疗反应改善而恢复。复发性肾盂肾炎相对不常见（复发率<10%），常提示诱因的存在。

在年轻健康女性中，致病性大肠埃希菌占肾盂肾炎病例的90%以上。而在男性、老年女性、泌尿系统受损或住院患者中，毒力较小的大肠埃希菌菌株、非大肠埃希菌革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和念珠菌更为普遍。

急性肾盂肾炎的治疗需要结合疾病的严重程度、伴随基础疾病等进行评估，选择不同处理方案（图1）进行初始治疗。

图1 推荐的成人急性肾盂肾炎的处理原则

选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。治疗原则是：①控制或预防全身脓毒症的发生；②消灭侵入的致病菌；③预防再发。治疗分为三大部分，即对症支持治疗、抗感染治疗和明确诱因。

（一）对症支持治疗

液体复苏可以减少不适、恶心和呕吐。因脓毒症或感染性休克应该接受积极的液体复苏（等渗晶体液30ml/kg，3小时内输注）和可能的血管活性药物治疗。另外，结合病情可以酌情应用止吐药、镇痛药和退热药以缓解症状。

（二）抗感染治疗

抗感染治疗最好在尿/血细菌培养及药物敏感试验指导下进行。

1.初始治疗

2015年版《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》建议，在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下，不推荐选用氨苄西林或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎初始治疗药物，因为现已发现超过60%的大肠埃希菌对它们耐药。成人常见急性肾盂肾炎抗生素方案见表1。

对仅有轻度发热和/或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14日。如果治疗有效，则继续使用。如果用药后48~72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。

对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药，在热退72小时后，再改用口服抗菌药物完成2周疗程。

表1 常见成人急性肾盂肾炎抗生素方案

续表

为应对细菌耐药性的发生，经验性抗生素的选择应建立在地方性耐药监测数据和患者个体特性之上。如预期可能出现耐药性时，接受居家治疗的患者应肠外给予额外1剂广谱、长效的药物（如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。

2.监测治疗反应

居家接受经验性口服药物治疗的患者需要密切随访，以确认病情是否得到改善，根据尿/血培养及药敏的结果及时调整药物，如没有合适的口服制剂可供选择，可选择门诊静脉输液或入院治疗。

抗生素治疗48~72小时后症状恶化或无改善者，应重复行尿培养及影像学检查，以除外泌尿系统的梗阻或其他解剖学异常。

3.疗程

①感染敏感病原体的女性，可采用氟喹诺酮/氨基糖苷类，疗程为5~7天，或SMZ-TMP疗程为14天；②男性患者的发热性尿路感染有1/3为临床肾盂肾炎，对环丙沙星敏感的病原体可采用7天疗法；③女性患者使用超广谱头孢菌素或美西林-托美西林治疗，疗程最长为10~14天；④在伴有严重基础疾病、治疗反应差、采用手术干预（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或患者中尚缺乏有效疗程的数据。

（三）明确诱因

当患者存在基础危险因素或治疗24~48小时后症状恶化或无改善时，应行影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声检查敏感、经济，操作方便；增强CT对脓肿、炎症和气体形成的诊断更敏感，但需警惕造影剂肾病的可能；CT平扫是明确泌尿系统结石的首选。

对慢性肾盂肾炎患者要增强体质，提高机体的防御能力。消除和控制各种诱发因素，如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必须保留导尿，应预防性应用抗菌药物。女性与性生活有关者，应于性生活后即刻排尿，并口服1剂SMZ-TMP。妊娠期及月经期更应注意外阴清洁。