英文名称 ：ischemic renal disease

中文别名 ：肾血管性肾功能不全

经典缺血性肾病（ischemic renal disease，IRD）是由于单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支严重狭窄或阻塞、影响肾脏血供，导致肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降、慢性肾功能减退。主要病因：动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良。其他病有：高血压所致肾小动脉硬化、胆固醇栓塞、肾动脉血栓、肾脏血管炎、微血管病变以及移植后肾动脉狭窄等。要注意的是，并非所有肾动脉狭窄都有高血压、肾缺血表现。临床涉及肾脏病科、高血压科、血管外科及介入医学科等。

肾动脉狭窄占轻中度高血压患者0.6%~3%，顽固性高血压20%，慢性肾脏病患者5.5%。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）最常见，占 90%以上。好发于老年人，常同时合并典型的心血管高危因素如冠状动脉疾病、心功能不全、颈动脉或外周血管疾病、血脂异常、吸烟等。在已有明确冠脉疾病、外周血管疾病或高血压的患者中，发生率可高达20%~40%。晚近研究资料显示，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者中3%~11%是由 IRD所引起，60岁以上的ESRD患者可高达15%~20%。随着人口的老龄化及生活方式的不断改变，我国ARAS的发病率有逐年上升的趋势，由此所致的IRD明显增加。

IRD的发生与发展与肾动脉狭窄程度有关。研究显示，动脉梗阻程度达70%~80%、梗阻前后血压变化>10~20mmHg，开始出现相关肾脏血流动力学等异常改变。狭窄后血压低于肾脏的自主调节，肾脏出现一系列代偿变化，导致血压升高，以期恢复肾脏有效灌注。随着病变进展，该过程循环往复、血压越来越高。急性肾血管梗阻与慢性、进展性病变在临床表现上有明显差异。

肾脏对血供减少、缺氧有较强的代偿能力，参与机制包括：肾血流的自主调节、减少能量需求、增加侧支循环、肾内血流重新分布等。缺血达到一定程度后，超出上述代偿能力。

肾脏组织局部的慢性缺血、缺氧，肾脏对缺氧调节性功能受损，激活血管活性因子（包括肾素血管紧张素系统、细胞/生长因子、氧化应激、炎症等）均参与发病，最终导致肾脏损伤、肾功能丧失。

肾素-血管紧张素-醛固酮（renin-angiotensin system，RAS）系统的改变在单侧狭窄和双侧狭窄的高血压发病机制中有差异，前者表现为经典的肾素依赖，后者开始肾素分泌增多，但血压升高则为容量依赖。研究显示，肾动脉狭窄高血压的发生、发展经过三个阶段，最后阶段血压出现不可逆转变。

引起肾动脉狭窄的另一种主要原因为纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD），可累及血管的内膜、中层、纤维层或多层。FMD累及肾脏者占65%~70%，多为右肾血管。部分病例可无症状。中层纤维发育不良最常见，血管造影常出现串珠样改变。年轻女性多见，是男性的2~10倍，是导致无心血管危险因素的青年患者中可治疗性高血压的重要原因之一。由于腔内手术的进展，FMD的病理组织学分型临床上已不再采用，代之为影像学分类：单局灶性和多局灶性。除狭窄外，其他表现可有动脉瘤、夹层、动脉扭曲。尽管病因尚不清楚，但纤维肌性发育不良表现出一定的遗传倾向，目前尚未发现明确基因，全基因组关联分析（Genome Wide Association Study，GWAS）发现rs9349379-A的SNP可能与之相关。其他可能因素还包括激素（女性）、吸烟、血管壁的机械因素或缺血等。转化生长因子-β（TGF-β）在发病机制中可能发挥作用。

年轻患者多为纤维肌性发育不良或大动脉炎，病变发展快，可见急性与亚急性病变；老年患者多为粥样硬化性肾动脉狭窄，病变发展慢，多表现为慢性病变。

主要病理特征为缺血性改变，可累及肾小球、肾小管以及肾血管。其中肾小管的病变最为突出，主要表现有：肾小管上皮细胞剥脱、凋亡或斑点状坏死，小管萎缩或闭锁，基底膜增厚、分层，部分存在上皮细胞的新生，肾间质局灶性炎细胞浸润和纤维化。肾小球病变出现较晚，表现为缺血性毛细血管袢开放不良、皱缩、闭锁及局灶性节段性硬化，最后发展为肾小球废弃。肾血管病变表现多样，可存在血管平滑肌细胞增生和活化，胶原沉积，弹力层断裂，血管腔狭窄终至玻璃样变。

免疫荧光一般无免疫复合物在肾组织的沉积，偶见肾小球系膜区和血管袢有IgM的非特异性沉积。

电镜下可见肾小管刷状缘微绒毛化，大部分线粒体和胞质消失，以近端肾小管萎缩最为突出。肾小球基底膜皱缩。

检查方法主要为实验室和影像学检查。

实验室检查：少至中等量蛋白尿，少量镜下血尿，尿比重及禁水后尿渗透压降低，不同程度肾功能受损，低钾血症等。肾素活性升高，但肾素检测受许多因素影响：年龄、性别、钠摄入、容量、肾功能、合并用药、体位变化、采血时间等。此外，敏感性和特异性也不高。

影像学检查分为非侵袭性和侵袭性，主要用于评估肾血管状态，不同的影像学检查方法各有其优点和局限性，但诊断肾动脉狭窄的“金标准”仍然是肾动脉造影。

（一）非侵袭性

1.彩色多普勒超声

能够观察肾脏的大小、形态和结构，以及肾血管主干和肾内血流的变化。可以检测肾动脉血流阻力指数（resistive index，RI），RI小于0.8一般提示肾组织的损伤为可逆性，高血压可以控制，肾功能可以恢复或保持不变。对于诊断IRD的敏感性和特异性可达到80%~95%。检测肾动脉血流阻力指数是进行IRD人群普查、筛选、诊断、监测、肾血管狭窄再通后随访的主要手段。主要缺点是操作者主观依赖性，不同单位间的差异，对于副肾动脉和肾动脉分支病变、肾动脉狭窄程度在50%左右的病变不敏感，难以区分严重狭窄亦或血管完全阻塞。有时肠道气体、肥胖等因素会影响观察结果。

2.CT血管成像（CT angiography，CTA）

与传统血管造影相比，CTA的符合率达95%。对于判断ARAS狭窄程度的敏感性、特异性和准确性分别为100%、98.6%和96.9%。CTA的优点在于可以同时观察和测量肾动脉管腔和动脉管壁，尤其对于血管壁的钙化和血栓显示最佳，同时还可观察有无肾肿瘤、结石等病变。但检查过程中需要大量的造影剂，对于有肾功能不全、糖尿病、老年的患者应谨慎。CTA是目前临床应用较广的无创性诊断方法。

3.磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）

诊断的敏感性达 83%~100%，特异性可达92%~97%。是一种很好的安全、无创方法，主要用于肾功能减退和对碘造影剂过敏者的筛选检查。目前的MRA技术对小血管的显像尚不理想，对肾动脉分支的狭窄不敏感。此外，造影剂钆可能导致一种少见但严重的并发症：肾源性系统性纤维化，尤其是在CKD晚期或急性肾损伤患者中，严重者可导致死亡。此外，对伴有金属内置物的患者不能进行MRA检查。

4.卡托普利肾图

卡托普利肾图诊断敏感性达65%~96%，特异性达62%~100%。由于高特异性，对于人群的筛查有重要意义，阴性预测价值可达100%。该方法无创伤性，可评估分肾功能。其局限性是检查前4~14天需撤减ACEI/ARB和利尿剂。图像为功能显示而非解剖显示。血肌酐大于176.8μmol/L时，诊断的敏感性和特异性明显下降。

（二）侵袭性诊断

数字减影肾血管造影（digital subtractive angiography，DSA）：是目前确诊肾动脉狭窄的“金标准”。临床上往往在行其他血管造影时，顺带行肾血管检查，偶尔发现病变。仅用于临床诊断不明或血管重建术前检查，不作为常规筛查。血管内超声技术可检测狭窄前后的血流压力，根据压力差可判断血管狭窄程度。应用DSA检查在发现肾动脉异常的同时即可以有效地进行血管成形术或肾动脉入口支架术等治疗。

主要目标是控制高血压、纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善、减轻心血管合并症。治疗方法包括内科药物治疗及狭窄血管再通术两种。

治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度，以及是否具有可逆性。肾动脉严重狭窄或完全阻塞并不表明肾实质损害已不可逆转。根据以下线索可以初步判断肾功能仍具有一定的可恢复性，其中包括：①肾脏长径>9cm；②应用ACEI或ARB后肾小球滤过率急剧下降；③近期内血清肌酐升高明显；④血管造影提示已有侧支循环形成；⑤肾活检提示肾小球病变轻，肾小管上皮细胞增生活跃，无肾小球或肾间质纤维化；⑥同位素肾图等检查显示肾功能尚可。相反，如果出现严重的肾功能异常（如血清肌酐>353.6μmol/L），或肾单位已严重硬化，肾脏长径<8cm，则提示各种干预性治疗措施效果不大，肾实质多已发生不可逆损伤。

药物治疗主要为控制血压及危险因素如高脂血症的处理等，但无法从根本上解除肾动脉的解剖异常。对于肾动脉狭窄在50%~75%的患者，选择药物治疗还是介入治疗目前还存在争议。血管再通术尽管从解剖上改善了肾动脉狭窄，但并不是所有患者都可获得血压与肾功能的改善或稳定。

1.药物治疗

主要目的是控制血压、改善肾小球灌注、保护残余肾功能、控制危险因素。欧洲心脏病学会（ESC）2017年指南：对于动脉粥样硬化动脉狭窄，药物为首选治疗。多种降压药物均可应用，其中钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂成为治疗的常用药物。ACEI和ARB也是治疗的最有效药物，过去认为对肾动脉狭窄的患者慎用或禁用ACEI和ARB，近期研究表明，对于单侧肾动脉狭窄应用ACEI和ARB治疗后，双肾总GFR保持较稳定的水平，长远看对肾脏纤维化具有保护作用，但应定期监测肾功能；在孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄，或移植肾动脉狭窄者一般不用。

对于引起ARAS的高危人群应给予戒烟，加强锻炼，控制体重，抗血小板聚集，控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等。

2.血管再通术

（1）介入治疗：

由于介入治疗手术创伤小，并发症少，死亡率低，效果与手术相似，已迅速发展成为目前治疗的首选方法。包括经皮肾动脉腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal angioplasty stent placemen，PTAS）。

PTA和PTAS两者均能不同程度地使患者血压下降、肾功能改善。但有研究表明，PTAS可能优于PTA。介入治疗的主要问题是血管再狭窄，其他不良反应有血肿、腹膜后出血、动脉栓塞、动脉壁夹层形成等。

CORAL、ASTRAL大型随机对照研究结果显示，药物治疗及肾动脉支架植入术对于患者血压的控制及肾功能的恢复，疗效无明显差异；另一项小型随机对照研究也显示，药物治疗与介入相比，疗效无差异。因此，目前介入治疗的数量上升趋势有所下降。然而，对于纤维肌性发育不良患者，肾动脉腔内成形术反应良好，再狭窄比例较低。

目前主流意见认为，对于下述情况给予血管内介入治疗：①单侧肾脏小、药物不耐受的难治性高血压；②肾功能持续进展；③反复发作不明原因的充血性心力衰竭/肺水肿/不稳定心绞痛者。

（2）外科血管重建手术：

主要有主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管）、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄自身移植术等。由于许多患者同时伴有主动脉病变，不经主动脉的搭桥术也有开展，如肝-肾、脾-肾等。多项临床研究显示，经手术血管重建后，80%~100%的病例肾功能可得到改善或稳定。但外科手术创伤大，手术风险高，特别是老年、肾功能有障碍、合并其他血管病变者，外科手术对于ARAS疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为首选方式。以下情况才建议外科手术：①肾动脉狭窄合并腹主动脉瘤或肾动脉瘤；②急性肾动脉闭塞；③孤立肾伴严重的ARAS；④肾功能急剧恶化、对降压药抵抗的高血压患者；⑤介入手术失败。外科手术一般都在高水平的医院实施。

3.其他

去肾神经治疗，目前尚无强烈循证医学证据。干细胞治疗目前在研究中，许多动物实验显示良好效果。