英文名称 ：IgA nephropathy

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是指免疫球蛋白A在肾小球系膜区异常沉积所导致的慢性肾小球肾炎，病理上表现为系膜增生，系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积。它是我国最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检中原发性肾小球疾病的30%~50%，并且有上升趋势。IgA肾病主要累及青年人，发病高峰为20~30岁，5%~25%的患者确诊后10年内进入终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），15%~40%的患者 20年内进展至ESRD，是导致我国ESRD最重要的疾病。IgA肾病最主要的临床表现为肉眼血尿或镜下血尿，伴不同程度的蛋白尿，病情呈慢性进行性发展。少数患者也可表现为快速进展性肾小球肾炎，甚至起病时就伴有高血压或肾功能减退。IgA肾病组织病理学主要表现为不同程度的系膜增生，可伴有其他多种病变，如肾小球球性或节段硬化、新月体、袢坏死和血管病变等。由于IgA肾病临床及病理表现多样，其预后也完全不同，治疗必须结合临床表现和病理特征，制订个体化治疗方案。

IgA肾病是免疫复合物性肾炎，其发病与免疫、遗传等因素有关。

1.免疫发病机制

IgAN是由于循环免疫复合物在肾小球系膜区异常沉积，激活补体替代途径所致。目前用多重打击（multi-hit pathogenesis）学说阐述其发病机制（图1）。第一重打击为具有遗传背景的患者黏膜表面感染，启动天然防御反应时，机体产生半乳糖基化异常的IgA1分子（Gd-IgA1），这是致IgAN的关键原因。IgA1分子重链的两个恒定区之间有一个独特的铰链结构，可结合3~5个O聚糖链。IgA1分子O聚糖链半乳糖基化异常致使O聚糖链半乳糖缺失。第二重打击为识别Gd-IgA1分子的抗体形成。第三重打击为Gd-IgA1自身聚合或作为自身抗原与体内的抗Gd-IgA1分子的抗体结合，形成免疫复合物，在血循环中含量增加；异常的免疫复合物通过毛细血管窗孔和基底膜沉积在肾小球系膜区，使系膜基质增多，激活补体、细胞因子和化学趋化因子；第四重打击为系膜细胞增生和细胞外基质合成增多导致肾小球炎症和肾损伤。

2.遗传因素

IgA肾病发病率随种族和地理分布而不同，部分具有家族聚集现象，表明遗传因素在IgA肾病的发病机制中起重要作用。IgA1糖基化异常具有遗传性。目前越来越多的研究专注于寻找IgA肾病的致病基因。通过家族性IgA肾病基因组连锁分析显示，IgA肾病与染色体6q22-23（IGAN1）、4q26-31（IGAN2）和 17q12-22（IGAN3）连锁，但是在这三个候选位点中并未找到IgAN易感基因。英国学者用基因组关联分析法（Genome-wide Association Study，GWAS）发现，在染色体6pMHC区域有强关联信号，最强的关联信号在 DQ位。对1194例中国汉族人IgA肾病的研究发现5个关联位点，3个在主要组织相容复合物（MHC）区域，另外2个分别是染色体1q32和22q12的CFHR1和CFHR3缺失。

图1 IgA肾病发病机制

BAFF.淋巴细胞激活因子；APRIL.增殖诱导配体；IC.免疫复合物；ECM.细胞外基质。

1.光镜

IgA肾病病理表现多样，所有免疫复合物介导的增生性肾小球肾炎的肾组织病理改变都可以出现在IgA肾病中，但以系膜增生为其最主要和核心的病变。肾活检时，IgA肾病通常表现为局灶或弥漫系膜增生或增生性肾小球肾炎，一些患者光镜下可仅表现为轻微病变，也有部分患者表现为进展性病变，出现新月体，偶也可见慢性的硬化性病变。

由于IgA肾病病理改变的极度不均一性，因此一些学者提出了半定量及单一分级两种方法以评估IgA肾病的病情、判断预后。半定量积分法将肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病变分为4级，分别为无病变（0分）、轻度病变（1分）、中度病变（2分）、重度病变（3分），计算总的分值作为判断病变轻重的指标。半定量积分可以较好地反映IgA肾病的组织病理改变，与临床预后相关性好，但半定量积分比较烦琐、耗时，难以在日常肾活检病理工作中广泛开展。单一分级系统目前最常用的是Lee氏分级、Hass分级和世界卫生组织（WHO）分级法。如表1所示。

2009年国际IgA肾病协作组发表了IgA肾病的牛津分型，以系膜细胞增生（M）、节段性肾小球硬化（S）、毛细血管内增生（E）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）4项指标作为病理参数及并进行量化分级。同时强调IgA肾病病理报告必须包括：①详细描述光镜、免疫组化、电镜所见的病变程度；②对4项病理指标的总结描述及积分；③总肾小球数目要求最少在8个以上，并报告毛细血管内和毛细血管外增生的肾小球数目、球性硬化和节段性肾小球硬化的数目。如表2所示。

2.免疫荧光

为确诊IgA肾病的重要手段，其特征性改变为肾小球系膜区弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积。将荧光强度分为（0～++++），则IgA的平均沉积强度为3+、IgM和IgG的沉积率分别约为84%和62%，但平均沉积强度为（+）。几乎所有患者均有C3沉积，罕见C1q 和C4沉积。

3.电镜

可见系膜细胞增生、基质增多，系膜区伴有高密度电子致密物沉积。病变严重的尚可见基底膜增厚、系膜插入、基底膜融解乃至断裂等改变。呈现大量蛋白尿或肾病综合征的IgA肾病，可见上皮细胞足突融合和微绒毛形成。

实验室检查：尿检示血尿和/或蛋白尿，部分见红细胞管型，尿相差显微镜异形红细胞增多，提示为肾小球源性血尿。部分患者血清IgA升高，与病情活动无关，血补体成分大致正常。

因为IgA肾病病变表现极不均一性，应根据患者临床指标、病理改变进行个体化治疗。见图2。

图2 IgA肾病的治疗

（一）疾病评估

对所有病例确诊的IgA肾病患者，治疗前均须进行下列3个方面的评估。①排除继发性因素；②在诊断时和随访中评估尿蛋白、血压和eGFR，判断疾病进展的风险；③根据病理改变评估预后。

（二）非免疫抑制剂治疗

1.对于尿蛋白＞1.0g/24h的IgA肾病患者，推荐长期应用ACEI或ARB治疗，并根据血压调整ACEI或ARB的剂量。

2.对于尿蛋白波动在0.5～1g/d［儿童0.5～1g/（d/1.73m²）］的IgA肾病患者，建议应用ACEI或ARB治疗。

3.ACEI或ARB剂量可上调至患者最大能耐受程度，以期达到尿蛋白＜1.0g/天。

4.鱼油 对于经3～6个月合适的支持治疗（ACEI或ARB治疗，血压控制良好），eGFR＞50ml/（min/1.73m²）而尿蛋白≥1g/d的患者，可以应用鱼油治疗。

5.对于尿蛋白＜1g/d的IgA肾病患者，应控制血压＜130/80mmHg，而对于尿蛋白＞1g/d的患者，血压应＜125/75mmHg。抗血小板药物和扁桃体切除术对IgAN的疗效尚无一致结论，故不建议常规应用。

（三）糖皮质激素治疗

2012版KDIGO指南中指出对于经3～6个月合适支持治疗（ACEI或ARB治疗，血压控制良好），GFR＞50ml/（min/1.73m²）、尿蛋白≥1g/d 的IgA肾病患者，可以接受为期6个月的糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗IgA肾病的研究较多，但由于大多数研究为小样本或回顾性、非随机对照研究，各研究中患者的年龄、病情轻重均不一致，故研究结论不完全一致。见表1。近年来一项较大样本随机对照研究证实糖皮质激素治疗尿蛋白＞1.0g/24h的IgA肾病患者有效。大剂量糖皮质激素冲击治疗（第1、3、5个月的月初应用甲泼尼龙1.0g/d，连续3天后改为泼尼松0.5mg/kg隔日口服维持，共治疗6个月），不仅可以降低尿蛋白，还可以改善肾功能，而小剂量激素口服治疗虽然可以减轻患者蛋白尿，但不足以保护肾功能。糖皮质激素联合ACEI治疗IgA肾病优于单用激素治疗。

表1 糖皮质激素治疗IgA肾病的临床研究

注：*为儿童病例

（四）免疫抑制剂

细胞毒药物环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）和硫唑嘌呤治疗IgA肾病的研究大多入组人数太少，各研究在联合用药的设计、药物类别、治疗期和随访期均不同，基础肾功能和组织学特点亦不同，无法得出一致的结论。KDIGO指南建议除新月体型IgA肾病、肾功能快速减退的患者外，对IgA肾病患者不建议糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。

环孢素A治疗IgA肾病能显著降低尿蛋白，但可引起可逆性血肌酐升高，治疗时需慎重。麦考酚酸酯的疗效尚无一致意见。目前主要有4项随机对照研究。北美和欧洲的两项研究均显示其在保护患者肾功能、减少蛋白尿方面与对照组相比无显著疗效。而中国内地和香港的两项随机对照研究则显示麦考酚酸酯可以减少患者尿蛋白，改善肾功能。2012版KDIGO指南不建议用麦考酚酸酯治疗IgA肾病。其他的一些免疫抑制剂如来氟米特、咪唑立宾、FK-506治疗IgA肾病的疗效尚有待进一步的RCT研究证实。

（五）非典型IgA肾病的治疗

1.对于临床表现肾病综合征，肾病理示微小病变伴有系膜区IgA沉积的患者，治疗同微小病变。

2.急性肾损伤伴肉眼血尿

（1）急性肾损伤伴肉眼血尿，肾功能减退5天无改善，需重复肾活检。

（2）肾活检若提示急性肾小管坏死伴红细胞管型，建议一般支持治疗。

3.新月体型IgA肾病 参考新月体肾炎的治疗，建议应用激素和环磷酰胺。