英文名称 ：minimal change disease

微小病变肾病（minimal change disease，MCD）是指临床表现为肾病综合征、光镜下无明显病理改变、电镜下以足细胞足突融合为特点的一类肾小球疾病。本病最早在1913年由Monk报道。

MCD是儿童肾病综合征最常见的病理类型，占10岁以下儿童肾病综合征90%以上，10岁以上未成年人肾病综合征50%~70%，成人肾病综合征10%~20%。儿童MCD患者男女比例为（2~3）∶1，成年患者接近1∶1。MCD在亚洲发病率较高，欧洲和北美相对较低，其中黑种人又较白种人发病率低，这可能与环境、人种、不同单位肾活检指征掌握的差异有关。

微小病的发病机制可能为T淋巴细胞功能异常及循环中存在多种使毛细血管通透性增加的循环因子，损害了肾小球的电荷屏障，产生选择性蛋白尿。因为激素和烷化剂治疗MCD有效，病毒如麻疹病毒感染时由于抑制了细胞免疫，可使MCD缓解。此外，从来源于MCD患者的T细胞杂交瘤中提取到的肾小球通透因子可引起类似MCD症状。T细胞产生的某些淋巴因子，使肾小球毛细血管壁通透性增加，当去除这些通透因子，则肾脏毛细血管的通透性恢复正常。临床也观察到反复发作的MCD患者肾脏移植给其他患者后，蛋白尿消失，证实循环中可能存在使毛细血管通透性增加的因子。部分MCD与病毒感染、药物、恶性肿瘤及变态反应有关。某些患者发病前有药物反应史。非甾体类抗炎药（NSAID）尤其是布洛芬可引起MCD，其他相关药物还有干扰素、青霉素和利福平等。MCD偶尔与淋巴瘤有关，通常是霍奇金病；也可伴实质性肿瘤发生，出现明显的副肿瘤综合征现象。MCD还与变态反应有关，去除致变态原可缓解蛋白尿。MCD还与造血干细胞移植后的移植物抗宿主反应相关。

光镜：肾小球形态结构大致正常，毛细血管壁不增厚，开放良好。近端小管上皮细胞中可见双折光的脂质小滴和PAS染色阳性的蛋白小滴。间质水肿罕见，即使在严重肾病综合征和全身水肿的患者亦如此。若MCD伴可逆性急性肾衰竭综合征，则可见局灶性近端小管上皮扁平化。

免疫荧光：MCD大部分患者无免疫球蛋白和补体沉积，偶可见系膜区IgM和C3弱阳性（一般不超过1+），如果电镜下没有看到系膜区电子致密物沉积，仍符合微小病变诊断。

电镜：肾小球脏层上皮细胞足突融合甚至消失、空泡变，裂孔闭塞，微绒毛形成，但这并非特异性的，任何导致严重蛋白尿的疾病肾小球均有此改变。足突消失的程度与蛋白尿的程度无关，但病情缓解时足突病变程度减轻。其他电镜表现还有足突细胞肥大、胞饮泡增多、胞质内脂质和蛋白小滴增多、游离面微绒毛变形等。

MCD特点为严重的蛋白尿，主要为白蛋白尿，通常>3.5~4.0g/d，有时>15~20g/d。小于15%的患者出现镜下血尿，肉眼血尿罕见。部分患者随着血浆蛋白的迅速降低出现血液浓缩，血红蛋白和血细胞比容增高。由于高纤维蛋白原和低白蛋白血症，血沉增快。血清总蛋白降至45~55g/L，白蛋白浓度通常低于20g/L，甚至低于10g/L。血总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平升高，可以出现假性低钠血症，而低白蛋白血症使血钙降低。病情严重患者出现血液黏滞度升高，红细胞聚集，血纤维蛋白溶原酶和抗血栓因子Ⅲ减少，从而促进血栓形成。患者肾功能一般正常（30%~40%患者发病时血肌酐可轻度升高），老年患者可出现急性肾损伤。发作期IgG浓度一般很低，复发患者更为明显，故易于感染。IgM在发作期及缓解期均轻度增高，IgA亦升高。半数以上患者IgE升高，表明疾病与过敏相关。血补体正常。

MCD很少能自动缓解，因此必须积极治疗，否则易因脂质紊乱、血栓栓塞、动脉粥样硬化、感染等产生较高的死亡率。治疗的目的是达到尿蛋白缓解。儿童MCD患者对糖皮质激素非常敏感，首选治疗是正规激素口服治疗，50%的患儿在治疗2周内缓解，几乎所有患儿都在8周内缓解。在未行肾活检时，激素敏感甚至可以作为诊断微小病变的证据。治疗方案同儿童肾病综合征激素敏感或抵抗的治疗方案见图1，治疗疗效判断见表1。40%儿童MCD至成人时会复发。成人MCD疗效较儿童差，糖皮质激素治疗后起效慢，约50%的患者到4周时有应答，10%~25%患者起始激素治疗3~4个月才起效，且只有约75%的患者激素治疗有效。缓解通常突然发生，蛋白尿在开始出现反应后的2~3周内消失。50%~75%的糖皮质激素敏感型成人患者将复发，超过1/3的成人患者会频繁复发成为激素依赖型。复发可能由变态反应或感染引发，特别是病毒感染。成人MCD糖皮质激素治疗的前瞻随机对照研究较少，多是参考儿童激素治疗方案（图2）。2012年KDIGO指南推荐用糖皮质激素治疗。泼尼松或泼尼松龙1mg/kg（最大剂量为80mg/d）每日顿服或2mg/kg隔日顿服。若患者能耐受，尿蛋白缓解，则起始剂量的激素最少应用4周，若尿蛋白不缓解，可延长足量激素应用时间，但最长不超过16周。尿蛋白完全缓解后，激素每周减≤5~10mg，减量疗程为6个月。若患者有应用激素的相对禁忌证或不耐受足量的激素治疗（如未控制的糖尿病、病态肥胖、精神障碍、严重骨质疏松、出血性消化道溃疡等），建议应用口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂（CNI），或联用小剂量泼尼松。对于复发的成人MCD，可重复应用上述的足量激素诱导和逐渐减量的治疗方案。

图1 儿童微小病变肾病治疗方案示意

表1 微小病变对糖皮质激素治疗后的反应

图2 成人微小病变肾病治疗方案示意

对于频繁复发或激素依赖的成人MCD，建议在糖皮质激素诱导缓解后，口服CTX 2~2.5mg/（kg•d），治疗8~12周。鉴于CTX的不良反应，应避免长期治疗（>12周）和重复疗程。应用CTX后仍复发或希望保留生育功能的患者，建议应用CNI治疗，环孢素3~5mg/（kg•d）或他克莫司 0.05~0.1mg/（kg•d），分 2次用，疗程为1~2年。不耐受激素、CTX和CNI治疗的患者，建议用MMF 0.5~1.0g，2次/d，疗程为1~2年。对于CTX或CNI治疗后未获得持续缓解的患者，建议尝试使用利妥昔单抗。左旋咪唑已被尝试用于糖皮质激素依赖型肾病综合征患儿，但用于MCD成人患者的数据有限，长期益处和风险仍不明确。可使用持续小剂量[0.15~0.20mg/（kg•d）]泼尼松维持糖皮质激素敏感但频繁复发的MCD患者缓解。

5%~10%的成人MCD经足量激素治疗16周尿蛋白不缓解，称为激素抵抗MCD。对激素抵抗MCD患者要重新评估病情，应重新进行肾活检明确是否为取样误差导致漏诊局灶节段性肾小球硬化（FSGS），FSGS的疗效和预后均差于MCD；而病理特征与MCD相似的特发性系膜增生、IgM肾病和C1q肾病也可能导致激素抵抗。有报道，对儿童激素治疗4周、成人激素治疗8~12周时仍未对口服糖皮质激素治疗产生反应，尝试甲泼尼龙冲击疗法，失败则表明存在糖皮质激素抵抗。对于激素抵抗MCD的治疗目前尚缺乏足够的RCT研究，治疗原则同FSGS的治疗，应逐渐减量泼尼松至较低剂量，并开始使用CNI。

如果MCD患者病情严重，甚至出现AKI，需要透析治疗时，仍需同时使用糖皮质激素作用为一线治疗。

非免疫抑制治疗包括低钠膳食和使用利尿剂。严重低蛋白血症时，可接受预防性抗凝治疗。儿童期间短暂的高脂血症者远期心血管风险并不增加，故不建议应用他汀类降脂药物。严重NS，积极利尿治疗的MCD患者应用ACEI或ARB易出现AKI，因此对血压正常的MCD患者不建议应用ACEI或ARB降尿蛋白。