英文名称 ：nephrotic syndrome

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床表现综合症候群，表现为大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血症，常有水肿及高脂血症。肾病综合征不是一个独立性的疾病，约75%由原发性肾小球疾病引起，如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病；约25%为继发性肾小球疾病引起，如发生在糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变等继发性肾小球疾病。本文仅讨论原发性肾病综合征。

由于肾病综合征是一组疾病，因此一旦患者确诊为肾病综合征，需行肾活检，明确肾脏疾病病理类型，根据不同的病理类型，选择不同的治疗。儿童肾病综合征患者最常见的病理类型为微小病变，因此对于儿童患者先用糖皮质激素治疗。2012年KDIGO指南制定了儿童肾病综合征的治疗方案。

（一）儿童激素敏感肾病综合征（steroid sensitive nephrotic syndrome，SSNS）的初始治疗

1.推荐应用糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙）治疗至少12周（1B）。

2.推荐口服泼尼松一次顿服（1B），起始剂量为60mg/（m²•d）或 2mg/（kg•d），最大剂量为 60mg/d（1D）。

3.推荐口服泼尼松4~6周后改为隔日服用，剂量为40mg/m²或1.5mg/kg（隔日最大剂量为 40mg）（1D），逐渐减量，维持2~5个月（1B）。

（二）复发的SSNS应用糖皮质激素治疗

1.对于非频繁复发的儿童SSNS，应用糖皮质激素治疗。①建议应用泼尼松一次顿服，起始剂量为60mg/（m²•d）或2mg/（kg•d），最大剂量为60mg/d，直到患儿完全缓解至少3天（2D）。②完全缓解后，予泼尼松隔日顿服至少应用4周（2C）。

2.对于频繁复发（frequently relapsing，FR）或激素依赖（steroid-dependent，SD）SSNS ①建议每日应用泼尼松，起始剂量为 60mg/（m²•d）或 2mg/（kg•d），最大剂量为 60mg/d，直到患儿完全缓解3天后，改为隔日泼尼松治疗至少3个月。②以最低剂量泼尼松隔日维持，以达到持续缓解且无明显不良反应（2D）。③当隔日泼尼松疗效不好时，建议予最低剂量泼尼松每日应用，以达到持续缓解且无明显不良反应。④对于泼尼松隔日维持治疗的患儿，当出现上呼吸道感染或其他感染时，建议予泼尼松每日治疗，以减少复发的风险（2C）。

（三）非糖皮质激素制剂治疗FR或SD SSNS

1.推荐对FR或SD SSNS患儿，出现激素相关的不良反应时，应用非糖皮质激素治疗。

2.对FR SSNS患儿，推荐烷化剂、CTX或苯丁酸氮芥治疗（1B）。

（1）对于SD SSNS患儿，建议烷化剂、CTX或苯丁酸氮芥治疗（2C）。 建议 CTX 2mg/（kg•d）应用8~12周（最大累积剂量为168mg/kg）（2C）。

（2）建议患儿糖皮质激素治疗获得缓解后才开始CTX治疗（2D）。

（3） 建议可用苯丁酸氮芥0.1~0.2mg/（kg•d）治疗8周（最大累积剂量为11.2mg/kg）替代CTX（2C）。

（4）不建议应用第2个疗程的烷化剂治疗。

3.推荐应用左旋咪唑作为糖皮质激素替代药（1B）。建议应用左旋咪唑隔日2.5mg/kg（2B）至少12个月（2C），但大多数患儿停用左旋咪唑后会复发。

4.推荐钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）环孢素或他克莫司作为糖皮质激素替代药（1C）。

（1）建议起始环孢素剂量为4~5mg/（kg•d），用法为1天 2次（2C）。

（2）当不能耐受环孢素不良反应时，建议用他克莫司，起始剂量为0.1mg/（kg•d），分1天 2次应用（2D）。

（3）治疗时需监测CNI血药浓度，以减少不良反应（未分级）。

（4）建议CNI至少应用12个月，因为多数患儿停用时会复发（2C）。

5.建议用MMF作为糖皮质激素替代剂（2C）。建议MMF起始剂量为1 200mg/（m²•d），分1天2次应用，至少用12个月，因为多数患儿停用MMF时会复发（2C）。

6.建议对于SD SSNS患儿，只有在联合应用泼尼松及糖皮质激素替代药仍反复复发，和/或有严重治疗不良反应时才考虑应用利妥昔单抗（rituximab）（2C）。

7.对FR或SD SSNS不建议应用咪唑立宾作为糖皮质激素替代药（2C）。

8.对FR或SD SSNS不推荐应用硫唑嘌呤作为糖皮质激素替代药（1B）。

（四）对SSNS患儿的免疫化治疗

为减少SSNS患儿感染的风险，患儿可接种肺炎葡萄球菌疫苗；患儿及其护理者每年接种流感疫苗。泼尼松剂量低于1mg/（kg•d）（<20mg/d）或隔日2mg/kg（隔日<40mg）时，可接种活疫苗。应用免疫抑制剂的患儿禁止接种活疫苗。健康监护者接种活疫苗，可减少感染传给免疫抑制患儿的风险，但接种后3~6周内，要避免患儿与接种者的胃肠道、尿道或呼吸道分泌物直接接触。与水痘感染密切接触的无免疫的患儿，若有条件，应给予带状疱疹免疫球蛋白治疗。

（五）儿童激素抵抗肾病综合征（steroid resistant nephrotic syndrome，SRNS）

1.评估儿童激素抵抗肾病综合征

（1）激素治疗至少8周，尿蛋白不缓解的定义为激素抵抗（2D）。

（2）对SRNS患儿，需做诊断性肾活检；用GFR或 eGFR评估肾功能；测定尿蛋白排泄量。

2.SRNS儿童治疗推荐

（1）建议连续应用CNI至少6个月，如果不能达到尿蛋白完全或部分缓解则停用（2C）。

（2）如果应用6个月后达到部分或全部缓解，则建议CNI至少连续应用12个月（2C）。

（3）建议CNI联合应用小剂量糖皮质激素。

3.对SRNS患儿，推荐应用ACEI或ARB（1B）。

4.应用CNI治疗失败的患儿 联合应用CNI和糖皮质激素不能达到尿蛋白部分或完全缓解的患儿，建议MMF（2D）、足量糖皮质激素或二者联合（2D）应用。对SRNS患儿，不建议用CTX治疗。

5.对于治疗后完全缓解但复发肾病综合征的患者，可以应用任何一种药物再次治疗（2C），如口服糖皮质激素（2D）；曾经治疗有效的免疫抑制剂（2D）；更换应用其他免疫抑制剂以减少可能存在的累积毒性（2D）。