英文名称 ：acute post-streptococcal glomerulonephritis

中文别名 ：急性肾小球肾炎

急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute post-streptococcal glomerulonephritis，PSGN）简称急性肾小球肾炎，是最常见的感染性肾小球肾炎。由链球菌感染后诱发，临床表现可从无症状镜下血尿到急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），可伴一过性肾功能损害。其他病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等亦可致病，但临床表现一般不如链球菌感染所致的急性肾小球肾炎典型。

发病机制：①免疫复合物沉积于肾脏；②抗原原位种植于肾脏；③肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应。

以往研究认为，A组乙型溶血性链球菌表面的M蛋白是致PSGN的抗原，它与肾小球成分存在交叉抗原。抗肾小球皮质抗体可以与M蛋白中的6型和12型起交叉反应，而抗1型M蛋白氨基端的抗体可以与肾小球系膜细胞的骨架蛋白起交叉反应。但近年研究显示，M蛋白并不是致肾炎的抗原。目前已经从PSGN患者肾组织沉积物中提纯两个抗原，一个是从A组和C组链球菌中分离的肾炎相关血纤维蛋白溶酶受体（nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr），具有甘油醛-3-磷酸脱氢酶（GAPDH）活性，具有结合纤维蛋白溶酶的能力，是致日本人PSGN的主要抗原，92%PSGN恢复期患者和60%链球菌感染患者血清NAPlr抗体阳性。另一个肾炎抗原是从A组链球菌提取的阳离子链球菌抗原，即阳离子半胱氨酸蛋白酶——链球菌致热性外毒素 B（streptococcus thermogenic exotoxin B，SPEB）及其具免疫原性的酶原（zymogen），它是导致欧洲和美洲人群PSGN的主要致病原。电镜证实，肾小球上皮侧驼峰中SPEB、补体和IgG共同沉积。但在欧美患者肾组织中只发现SPEB而无NAPlr，血清中也只发现SPEB抗体。可能在不同的种族中，由不同的链球菌抗原导致PSGN。

持续的链球菌感染产生抗原血症，形成循环免疫复合物，沉积于上皮侧和系膜，触发炎症反应。SPEB可沉积在上皮侧，形成原位复合物，NAPlr和SPEB二者均可促进循环免疫复合物的形成，沉积于内皮侧，激活补体，产生低补体血症，诱导肾小球炎症。SPEB是一种超抗原，可以不依赖抗原提呈细胞、激发T细胞激活和增殖，产生细胞介导的免疫反应。此外，NAPlr和SPEB可激活血纤维蛋白溶酶，导致肾小球基底膜和系膜基质被金属蛋白酶和胶原酶降解和破坏。它们也可能通过凝集素途径激活先天性免疫反应。甘露醇结合凝集素激素链球菌细胞壁多糖，激活补体途径，这是激活获得性免疫前的第一道防御屏障。

PSGN的病理改变与肾穿时间密切相关。急性期（起病后1~2周内）肾脏体积常较正常增大，病理改变为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，较多炎细胞浸润，早期主要为中性粒细胞，后出现单核细胞、嗜酸细胞，淋巴细胞偶见。部分毛细血管袢可见轻度增厚，Masson染色高倍镜下有时可见上皮侧小结节状嗜复红物沉积。鲍曼囊腔中有时可见红细胞及中性粒细胞浸润。若4周以后，在急病的恢复期，则光镜下可仅表现为系膜增生，而肾小球肿胀、炎细胞浸润和上皮侧嗜复红物沉积均可消失，毛细胞血管袢也恢复正常厚度。肾小管间质病变一般较轻，当蛋白尿较多时，有时可见近端小管上皮细胞胞质内的蛋白吸收颗粒，间质可有轻度水肿或散在炎细胞浸润。免疫荧光显示IgG和C3沿系膜和毛细血管壁呈弥漫粗颗粒样沉积，半数患者可见IgM沉积，少见IgA和C1q沉积。荧光沉积呈三种形态：满天星状、花环状和系膜区散在沉积，这与疾病的发生时间和临床表现有一定相关。满天星状一般在疾病发生2周内出现，IgG和C3沿肾小球毛细血管袢和系膜区弥漫细颗粒状沉积；花环状指IgG和C3在内皮下沉积、融合，形如花环，多出现于有大量蛋白尿时；疾病发生4周后，病情好转，仅残留C3在系膜区散在沉积，有时也伴有很弱的IgG在系膜区散在沉积。电镜检查最特征性的表现是上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。PSGN病理改变呈自限性，一般6周以后趋于恢复正常。随着临床症状缓解，肾小球内的炎细胞数和电镜所示的免疫复合物沉积量会显著降低。若起病1个月后仍有较强IgG沉积，则可致病变迁延不愈。

（一）尿液检查

1.血尿

几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿，伴或不伴红细胞管型。尿中红细胞多为畸形红细胞。肉眼血尿持续时间不长，大多数7~10天后转为镜下血尿，此后可持续很久，但一般在6个月至1年内完全恢复。

2.蛋白尿

患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于500mg/d。约20%的患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿，成人多见。一般于病后2~3周尿蛋白转为少量或微量，2~3个月多消失，成人患者消失较慢。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。

3.尿沉渣

早期除有多量红细胞外，白细胞也常增加，小管上皮细胞及各种管型也很常见。管型中以透明管型及颗粒管型最多见，红细胞管型的出现提示病情的活动性。

4.尿中纤维蛋白降解产物（FDP）和C3含量常增高，尤其在利尿期。

（二）血常规、肾功能检查

1.血常规检查

可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高，红细胞沉降率（血沉，ESR）在急性期常加快。急性期，出凝血功能可出现异常，血小板减少。血纤维蛋白、血纤维蛋白溶酶、Ⅷ因子降低，循环中见高分子的血纤维蛋白复合物，往往提示疾病活动且预后不良。

2.肾功能、电解质检查

在PSGN的急性期，肾小球滤过率GFR下降，多见于老年患者。由于肾小球滤过率下降，血容量增加，部分患者出现低肾素、低血管紧张素血症，从而产生轻至中度的高钾血症。利尿治疗后高钾血症可纠正。肾小管重吸收功能、浓缩稀释功能一般不受影响，但尿中钠、钙排泄下降。

（三）链球菌感染的细菌学及感染相关血清学检查

1.咽拭子和细菌培养

急性PSGN自咽部或皮肤感染灶培养细菌，其结果可提示A组链球菌的感染。但试验的敏感性和特异性同试验方法有关，一般阳性率仅20%~30%。相比血清学检查结果，受影响的因素较多。

2.抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）

在咽部感染的患者中，90%患者ASO滴度可大于200U。在诊断价值上，ASO滴度的逐渐上升比单纯的滴度高水平更有意义。在上呼吸道感染的患者中，2/3会有ASO滴度上升。ASO滴度上升2倍以上，高度提示近期曾有过链球菌感染。皮肤天疱疮感染产生PSGS的患者，抗核糖核酸酶抗体和抗脱氧核苷酸酶B抗体检测有助于诊断。链球菌抗体还包括抗透明质酸酶抗体（anti-hyaluronidase，AHase）、抗链激酶抗体（anti-streptokinase，ASKase）及抗烟酰胺腺嘌呤二核苷抗体（anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase，anti-NAD），联合检测可提高阳性率。

（四）免疫学检查

动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病最初2周内，补体（C3和CH50）下降，4~8周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。若患者有3个月以上的低补体血症，常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、潜在感染或先天性低补体血症等。

PSGN是一种自限性疾病，以对症支持治疗为主，同时防治各种并发症、保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。

1.一般治疗

急性期应休息2~3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入。肾功能正常者无须限制饮食中蛋白的摄入量，氮质血症时应适当减少蛋白的摄入。

2.感染灶的治疗

活动性上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性的抗生素治疗10~14天，如青霉素、头孢菌素等，青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素。在链球菌感染流行区域或疑似链球菌感染咽炎或脓疱疮患者，可预防性应用抗生素。而由于PSGN是免疫介导的疾病，抗生素的应用对于PSGN治疗作用不大。与尿异常相关反复发作的慢性扁桃体炎，可在病情稳定（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）后行扁桃体摘除术，手术前、后使用抗生素2周。

3.对症治疗

重点为治疗疾病的临床表现，尤其是容量超负荷引起的并发症，包括限制水钠摄入及适当使用袢利尿剂。经上述处理血压仍控制不佳者，应给予降压药，防止心、脑并发症的发生，但应慎用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。高钾血症患者应用离子交换树脂或透析，此时一些保钾制剂如螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等不能应用。

4.糖皮质激素治疗及透析治疗

若肾活检提示有较多新月体形成，病程呈急进性进展，则治疗同新月体肾炎类似，可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，但目前没有充分证据显示积极的免疫抑制治疗对急进性新月体疾病患者有益。对于经药物治疗无效的心力衰竭、肺水肿、高血压、高钾血症，或发生急性肾衰竭有透析指征者应及时行透析治疗。成人患者可行血液透析或连续性血液滤过，儿童患者可行腹透治疗。由于本病呈自愈倾向，透析治疗帮助患者度过危险期后，肾功能即可恢复，一般不需维持性透析治疗。

5.持续蛋白尿的治疗

对于成人PSGN患者，若起病后6个月仍有蛋白尿，甚至尿蛋白大于1.0g/24h，则需应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

感染相关性肾炎的治疗见图1。

图1 感染相关性肾小球肾炎的诊断和治疗

IgA.免疫球蛋白A；GFR.肾小球滤过率；HIV.人类免疫缺陷病毒；ESR.红细胞沉降率；CRP.C反应蛋白；WCC.白细胞计数；C3.补体C3；CIC.循环免疫复合物。