1.无症状性镜下血尿

无症状性血尿（asymptomatic hematuria）指离心尿（离心力400g离心5分钟）镜检，每高倍视野红细胞数＞3个或红细胞＞10×10⁶/L。

肾小球性血尿的发病机制是由于肾小球基底膜出现微小破裂，红细胞受机械挤压漏出至鲍曼囊腔中所致。一般多发生在系膜旁区基底膜，在有系膜区损伤的疾病中易于发生。由于挤压及肾内渗透压改变的影响，尿中红细胞呈畸形。但当大量红细胞漏出或肉眼血尿时，即使是肾小球性血尿，红细胞也可为均一型。

无症状性镜下血尿患者无任何临床表现，往往在常规体检中发现。可见于泌尿系结石、肿瘤、感染以及多种肾小球和肾小管-间质疾病等多种疾病（表1，表2）。国外文献报道普通人群镜下血尿的发生率约5%～6%，在校学生约为4%，多数镜下血尿与尿路疾病如输尿管、膀胱、前列腺等病变相关，不足10%的血尿是肾小球性血尿。老年人持续镜下血尿则需考虑恶性肿瘤。除肿瘤外，其他镜下血尿的原因包括泌尿系结石，感染如泌尿系结核，创伤，代谢性疾病如高钙尿症，血管性病变如肾动脉梗死、肾静脉栓塞，囊性病变如多囊肾、髓质囊样变、海绵肾，间质性病变如肾乳头坏死、药物性间质性肾炎。儿童无症状性镜下血尿中，约15%为高钙尿症、10%～15%为IgA肾病。约80%的儿童和10%～20%的成人镜下血尿原因不明。

若患者明确为无症状性肾小球性血尿，同时无蛋白尿，无红细胞管型，肾功能正常，则最常见的肾脏病理改变为IgA肾病、薄基底膜病、遗传性肾炎，也有部分患者肾组织学表现为正常的肾小球。

无症状性血尿的评估见图1。

2.无症状性蛋白尿

无症状性蛋白尿（asymptomatic proteinuria）是指轻、中度蛋白尿，不伴明显症状。可见于多种肾小球和肾小管-间质疾病以及溢出性、功能性和体位性蛋白尿（表3）。

正常情况下，肾小球基底膜存在电荷屏障和机械屏障，阻止血浆中的蛋白分子滤出。肾小球的内皮窗孔、基底膜和上皮侧足突的裂孔膜上都有不同大小的孔径，形成机械屏障，阻止分子量＞150kD的分子通过，同时血浆分子的形状不同也影响其通过机械屏障，如长形的分子较圆形的分子更容易通过基底膜的机械屏障。电荷屏障主要由肾小球基底膜内外疏松层的阴离子位点（主要是硫酸肝素蛋白多糖）和脏层上皮细胞表面的涎糖蛋白构成。电荷屏障可以阻止分子量＞70kD的血浆蛋白滤出。若因各种原因使肾小球的电荷屏障或机械屏障受损，则尿液中可以出现不同分子量的蛋白尿，此为肾小球性蛋白尿。

肾小管重吸收障碍也是产生蛋白尿的重要原因。正常情况下，一些小分子蛋白如β₁、β₂、α₁微球蛋白可以从肾小球滤过但被肾小管上皮细胞重吸收。当肾小管上皮细胞受损，则小分子蛋白重吸收减少，尿液中出现以小分子蛋白为主的肾小管性蛋白尿。

当处于发热、心力衰竭、剧烈运动等状态下，部分人尿液中亦可以出现＜1g/d的蛋白尿，此为功能性蛋白尿。此外，在一些疾病状态下，如浆细胞增生性疾病时，体内产生大量轻链、重链或各种免疫球蛋白片段等小分子蛋白，尿液中出现以这些小分子蛋白为主的溢出性蛋白尿。

体位性蛋白尿多见于青少年，30岁以上者少见。在静息平卧状态下尿液中无蛋白检出，但直立尤其是运动后，可以出现蛋白尿，一般蛋白尿＜1g/d，但也可多达2g/d。体位性蛋白尿具体原因不明，可能与肾小球血流动力学改变或主动脉、肠系膜上动脉压迫左肾静脉相关，部分患者可能有轻度的肾小球疾病。由于部分肾小球疾病患者早期也可仅表现为体位性蛋白尿，因此对于诊断为体位性蛋白尿的患者应每年重新进行评估。

蛋白尿的诊断和鉴别诊断应该首先从尿蛋白的定量及分子量或分子类型着手。尿蛋白定量一般留取24小时尿液标本进行检测。尿蛋白电泳或尿系列蛋白检测有助于确定尿蛋白的分子量或分子类型。无症状蛋白尿的评估见图2。

3.无症状性蛋白尿和血尿

无症状性蛋白尿和血尿（asymptomatic proteinuria with or without hematuria）多见于肾小球疾病。患者可有严重的肾小球损伤、高血压、进展性肾功能减退的风险，但也有患者组织学上仅表现为轻微病变。对于无症状性蛋白尿和血尿患者，即使尿蛋白在0.5～1.0g/24h，但只要有持续镜下血尿或红细胞管型，都是肾穿刺的指征。

4.肉眼血尿

肾小球性的无痛性肉眼血尿通常是棕色的或浓茶色的，而不是鲜红色的，一般也没有血块。需要与其他棕色尿相鉴别，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉尿，也需与食物色素（如食用甜菜根）、药物颜色（如利福平）所致的棕色尿相鉴别（表4）。

肾小球性肉眼血尿主要见于儿童和青年，40岁以后成人较少见。IgA肾病是最常见致肉眼血尿的肾小球疾病，也可见于其他的肾小球疾病和非肾小球疾病，包括急性间质性肾炎。肉眼血尿一般是无痛性的，但也可伴有腰部钝痛，这时需与肾结石或腰痛血尿综合征进行鉴别。IgA肾病的肉眼血尿一般是在上呼吸道感染后一天至数天内出现，由此可与急性感染后肾小球肾炎相鉴别，后者感染后有2～3周的潜伏期才出现血尿，而且一般具有其他肾炎综合征的特点。除非已经明确有肾小球肾炎病史，否则对任何年龄出现肉眼血尿的患者，均应进行相应的尿路系统的检查，包括膀胱镜的检查。

图1 无症状性血尿的评估

图2 无症状蛋白尿的评估

表1 血尿的伴随情况及常见病因

表2 不同年龄和性别患者血尿的常见病因

表3 不同原因蛋白尿的特点

表4 假性血尿可能的原因及其性血尿的鉴别方法