英文名称 ：chronic kidney disease

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为世界性的公共健康问题，随着人们生活水平的提高以及寿命的延长，CKD的发病率和死亡率有增无减。CKD患者最终会进展至终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），需要长期依赖透析或肾移植维持生命，不仅严重降低患者的生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

CKD的病因在西方国家以继发性因素为主，糖尿病和高血压为两大首位病因。我国CKD病因仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等。尽管中国的糖尿病和高血压在过去的15~20年呈现迅速增长趋势，但是目前对中国CKD人群构成的影响还需要大约10年的时间。

2012年一项流行病学研究调查了中国13个省市4.7万余人群，发现中国CKD的患病率是10.8%，2015年中国肾脏疾病监测网络（China Kidney Disease Network，CK-NET）数据显示，全国住院患者中CKD的发病率约为4.8%，合并有糖尿病和高血压的患者其CKD的发病率更是高达13.9%和11.3%，且CKD占比随着年龄的增长而增加。

CKD患者的肾脏损伤往往持续进展，导致肾单位和肾功能不可逆的丧失，最终导致ESRD，其致病机制复杂，至今仍未阐明。除原发病因、各种肾脏疾病特异性的病理生理改变之外，还存在一系列共同机制，包括肾小球高滤过、矫枉失衡、肾小管高代谢、蛋白尿、尿毒症毒素等学说。此外，各种生长因子和血管活性物质在CKD进展中的作用越来越被认识。

（一）肾小球高滤过学说

1986年Brenner等证实，健存肾单位存在肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力），即著名的“三高学说”或“肾小球高滤过学说”，其机制主要是残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。在三高状态下，肾小球显著增大，进而牵拉系膜细胞，使细胞外基质（extracellular matrix，ECM）大量积聚，会进一步加重肾小球损伤，最终发展为不可逆的肾小球硬化。

（二）矫枉失衡学说

慢性肾衰竭时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种代偿适应，其结果又导致新的不平衡。CKD患者对钠平衡的维持就是一个典型。在肾脏损伤早期钠排泄减少，导致钠及细胞外液潴留，血压升高，早期的高血压有助于增加肾小球滤过及钠的排泄，然而这种维持钠平衡的矫枉失衡终将导致容量依赖性高血压。CKD进程中出现的钙、磷代谢异常也存在矫枉失衡的现象，但是该代偿机制的不良后果是产生了继发性甲状旁腺功能亢进症（继发性甲旁亢）、肾性骨病、心血管疾病等多系统病变。

（三）肾小管损伤学说

在CKD进程中，肾小管上皮细胞发生了炎症反应以及上皮细胞向间充质细胞的转分化过程（epithelial-mesenchymal transition，EMT），随之产生多种生物活性分子，导致间质炎症和纤维化。肾小管上皮细胞上的天然免疫受体也会加重免疫反应引起的坏死性炎症。最新研究发现，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD⁺）依赖的肾小管代谢失衡也可能导致慢性肾脏病，进一步了解影响NAD⁺的生物合成可能为CKD的预防和治疗提供新的途径。

（四）高血压

持续高血压可导致肾功能减退，而肾功能进行性下降可导致血压难以控制，高血压与CKD之间的因果关系有时很难确定，大量循证医学证据表明血压的良好控制明显延缓CKD进展。高血压导致肾功能进行性下降的原因包括：首先，恶性高血压损伤入球小动脉及肾小球内皮细胞，甚至导致血管栓塞，直接造成肾功能下降；其次，高血压引起肾小球缺血性损伤，引起肾功能进行性减退。

（五）蛋白尿

研究表明，蛋白尿不仅仅是肾小球疾病最常见的临床表现之一，而且是一个独立的导致肾脏病变进展的决定因素。尿蛋白加重肾损伤的机制包括：①尿蛋白对肾小球系膜细胞和足细胞的毒性作用：大分子蛋白在系膜细胞中穿行可激活一系列信号通路，使系膜细胞增生并分泌细胞外基质（ECM）成分，导致肾小球硬化；②尿蛋白对近端肾小管上皮细胞的直接毒性作用：大量蛋白质进入肾小管腔超过肾小管重吸收能力时，可引起肾小管结构和功能的改变；③尿白蛋白通过损伤的肾小球内皮细胞发生渗漏，与肾小管上皮细胞接触可以改变其生物活性和生长特性，影响细胞因子及基质蛋白的表达，出现细胞转分化、凋亡等，导致肾小管-间质损害，肾功能持续减退。

（六）脂质代谢紊乱

高脂血症是慢性肾脏疾病的重要特征和独立的危险因素之一。高脂血症引起肾损伤的主要机制是：①脂蛋白沉积于肾小球系膜区，刺激系膜细胞增殖和细胞外基质产生，导致肾小球硬化；②血脂异常，尤其是氧化型低密度脂蛋白增加导致血管活性介质（包括内皮素-1、一氧化氮和血管紧张素Ⅱ等）及炎症因子大量释放，不仅在动脉粥样硬化的致病过程中起着重要作用，而且通过损伤内皮细胞导致肾脏损伤；③增加肾小球基底膜通透性，并通过产生具有细胞毒性的过氧化亚硝酸盐而导致肾脏细胞凋亡；④过量的游离脂肪酸可通过多种机制损伤足细胞、近端肾小管上皮细胞和间质组织，加重肾小球和肾小管病变。

（七）尿毒症毒素

1.小分子物质

分子量<500，包括无机物质中的无机磷、氢离子、某些酸根（如）和有机物质中的尿素、肌酐、尿酸、胍类、酚类和胺类等。尿素的神经毒性与其代谢产生的氰酸盐有关，后者可干扰高级神经中枢的整合功能。肌酐达到一定浓度时能引起细胞寿命缩短、溶血，还可以引起嗜睡、乏力等神经肌肉系统的功能异常。胍类毒素在积聚到一定量时，可引起多系统损害。

2.中分子物质

分子量为500~5 000，主要是一些多肽类物质，可引起周围神经病变、尿毒症脑病、糖耐量异常，还对细胞生成、白细胞吞噬、淋巴细胞与纤维细胞增生有明显的抑制作用。

3.大分子物质

分子量>5 000。目前认为这些物质主要是一些内分泌激素，如生长激素、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、胃泌素及胰岛素等，其中以PTH和胰岛素的细胞毒性作用最为突出。此外，β₂微球蛋白引起全身性淀粉样病变已为人们所熟知。

（八）细胞介质、血管活性因子、生长因子等

1.促炎症分子

通过激活补体，亦或刺激局部淋巴细胞、单核/巨噬细胞和血小板聚集而导致局部炎症反应。

2.炎症小体

炎症小体（inflammasome）是在胞质内组装而成的多蛋白复合物，是宿主先天防御免疫系统的关键组成部分。几种类型的炎症小体，如NLRP3、NLRP1、NLRC4和AIM2已被确定，其中NLRP3是CKD的重要致病机制，也是潜在的治疗新靶点。

3.血管活性物质

血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）作为缩血管物质主要是优先收缩肾小球出球小动脉，增加肾小球跨毛细血管压而损害肾小球，促进肾小球硬化。此外，AngⅡ和醛固酮还可以激活转化生长因子-β/Smad途径、1型纤溶酶原激活物抑制剂及其他细胞因子，加重肾小球、肾脏间质的损伤，该作用不依赖于其血流动力学效应。

4.生长因子

主要介导肾组织损伤以后的过度修复，如转化生长因子 β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）和胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor，IGF-1）等均能直接刺激肾小球系膜细胞增生，分泌ECM等。

5.ECM与蛋白酶

正常情况下肾组织中蛋白和ECM处在一个合成和降解的动态平衡状态下，在肾小球和肾小管-间质纤维化过程中，这种平衡往往被打破，即蛋白合成增加、各种蛋白酶活性下降、ECM合成增多而降解不足。

（九）免疫系统改变

免疫系统包括直接免疫和间接免疫作用，直接免疫介导的肾脏疾病通常是针对肾脏抗原产生自身抗体的结果，如抗肾小球基底膜病中的Ⅳ型胶原。体内免疫失衡会引起免疫细胞的持续性募集和肾脏损伤的加重，肾脏组织修复的不协调可导致肾脏重要结构发生纤维化，引起肾功能减退。许多肾脏疾病还与年龄密切相关。

（十）遗传学背景

在过去的数十年中，CKD相关基因以及基因变异的检测方法有了长足的进步，主要的突破包括：载脂蛋白L1（apolipoprotein L1，APOL1）与非糖尿病肾病的关联、糖尿病肾病相关基因和常染色体显性遗传的肾间质病变等。

2001年，美国肾脏病基金会-肾脏病预后质量倡议（National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）首次提出“CKD”概念，并在2002年发布了关于CKD定义、分期、评估的指南，这对于CKD的诊疗和管理产生了深远的影响。NKF-KDOQI指南里具体定义为：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为病理学检查异常或肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常）；②GFR<60ml/（min•1.73m²）≥3个月，有或无肾脏损伤证据。同时，根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）水平，将 CKD 分为 1~5期。

2009年和2012年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）对 CKD 的定义和分期作了进一步修改，将尿蛋白含量作为判断预后的新增指标，并将CKD3期细分为 CKD3a[GFR 45~59ml/（min•1.73m²）]和CKD3b[GFR 30~44ml/（min•1.73m²）]两个阶段（表1）。

表1 2012年KDIGO指南中CKD分期

CKD的治疗应注意五个方面：一是要早期筛查，做到早发现、早预防和早治疗，从而避免或者延缓CKD的进展；二是要重视对原发病和危险因素的治疗，这是控制和阻止慢性肾脏病进展、保护肾脏功能的关键；三是要根据CKD分期选择不同的防治策略，进一步延缓肾功能减退的进展、减少并发症、提高患者生活质量；四是营养治疗，临床上需要根据患者肾功能水平、病因、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等制订营养干预方案，尽量做到合理化和个体化；五是并发症的治疗，随着CKD的进展，各种并发症随之而来，包括心脑血管疾病、贫血、高血压、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD），水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等，如何更好地预防和治疗这些并发症将显著改善CKD患者的预后。

（一）CKD筛查

鉴于大多数CKD患者没有任何临床症状，尤其是早期阶段，因此CKD筛查对早期发现疾病就显得格外重要，筛查指标包括血清肌酐和尿白蛋白/肌酐（ACR）的检测。临床危险因素包括糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、系统性感染（HIV、乙肝病毒等）、肾毒性药物（非甾体抗炎药、中药等）、反复尿路感染、肾结石、尿路梗阻、恶性肿瘤、肥胖、肾实质减少（肾切除、出生低体重等）、AKI病史、吸烟、静脉吸毒和家族性肾脏病史等。遗传学危险因素包括APOL1危险等位基因、镰状细胞病、多囊肾、Alport综合征、先天性肾脏和尿路异常及其他家族性因素。

（二）去除诱因和原发病的治疗

对于初次诊断的CKD患者，必须积极重视原发病的诊断和治疗，同时应积极寻找诱发肾功能不全加重的各种因素，给予合理纠正。

1.糖尿病的治疗

在全球范围内，糖尿病仍然位列CKD原发病的第一位，因此糖尿病的优化管理非常重要。首先，血糖控制能显著延缓CKD的进展，大多数指南建议糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%左右。其次，口服降糖药必须根据肾功能调整剂量，尽量避免使用依赖肾脏清除的药物，如格列本脲。通过肝脏清除或者部分通过肾脏清除的药物，如二甲双胍、二肽基肽酶4（DPP-4）和钠-糖协同转运子-2（SGLT-2）抑制剂，则需要减量使用。对于尿蛋白显著增加的患者，应考虑使用SGLT-2抑制剂。卡格列净（canagliflozin）临床研究（CREDENCE）纳入了4 401例接受血管转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）治疗的 2型糖尿病伴 CKD G2~3/A3期患者，与安慰剂组相比，卡格列净治疗组发生肾脏复合事件（血清肌酐加倍、ESRD或者死于肾病和心血管疾病）的风险降低30%。即使在少量蛋白尿患者中，应用这类药物对心血管疾病亦有获益。

2.肾毒性药物

所有CKD患者都应避免使用肾毒性药物。造影剂肾病是临床上常见的肾损伤，等渗非离子型造影剂临床使用相对安全。CKD患者不推荐常规服用NSAIDs，尤其是在服用ACEI或ARB药物时。中草药治疗在国际上一直存在争议，一些含有马兜铃酸或蒽醌的药物已被证实会引起各种肾脏疾病。近年来已有多个病例报道和一些流行病学研究显示，质子泵抑制剂可能会引起急性间质性肾病。肾毒性药物不仅可以直接损伤肾实质，还可以影响肾脏氧合功能，如环孢素改变肾脏氧供、渗透性利尿药增强肾小管转运的氧消耗等，导致缺氧性肾小管损伤。

3.药物剂量的调整

随着肾小球滤过率的下降，需要减少剂量的临床常用药物包括：大多数抗生素、口服抗凝剂、加巴喷丁和普瑞巴林、胰岛素、化疗药和麻醉剂等。

（三）CKD分期治疗

CKD治疗应根据不同阶段开展不同的阶梯式治疗策略。

1.CKD 1~2期

患者症状和并发症往往不明显，可能有相关继发疾病的表现，努力查找原发病因非常重要。应积极控制高血压，优选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素AT1受体阻断剂（ARB），大多需要联合降压。治疗原发病，降低蛋白尿，延缓肾功能进展。

2.CKD 3期

该期患者比较关键，大多数已得到明确诊断，相关并发症及心血管事件开始出现，特别是CKD 3b期患者。此时除了寻找可治疗的病因外，纠正可逆因素、预防/延缓肾功能进展、减少心血管风险、治疗贫血等并发症是重点。

3.CKD 4期

此期患者的临床表现更为明显，危险性更高，随访频率应增加，建议每3~6个月进行一次，包括血生化等检查。当GFR<20ml/（min•1.73m²）时，应启动肾脏替代治疗前期准备。该阶段应积极治疗CKD并发症，包括高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒、肾性贫血、尿毒症症状等。

4.CKD 5期

当GFR<15ml/（min•1.73m²）时患者尿毒症症状更加明显，应给予肾脏替代治疗治疗，目的是延长寿命，提高尿毒症患者的生活质量，并促进康复与回归社会。

（四）营养治疗

营养治疗及饮食管理能否延缓CKD进展一直存在争议，近年来数个大型临床试验也得出模棱两可的结论。鉴于全世界大约10%的成年人患有CKD，再考虑到维持性透析治疗和肾移植的超高费用，越来越多的临床医师和患者把营养治疗作为CKD重要的管理策略之一。

1.应对CKD患者进行营养状况监测和评估，包括生化检测、人体学测量、身体成分分析及饮食评价等。一般建议对于CKD 4~5期的患者开始评估营养不良的风险，稳定的血液透析患者和腹膜透析患者建议2~3个月评估一次。

2.纠正代谢性酸中毒，静脉血中碳酸氢盐浓度应维持在正常范围内。

3.蛋白饮食摄入的管理。KDIGO指南建议CKD 4~5期的患者饮食蛋白质摄入量应控制在0.8~1.0g/（kg•d），维持性血液透析患者在1.1~1.4g/（kg•d），腹膜透析患者在1.0~1.2g/（kg•d）。目前没有证据表明低蛋白饮食更适合进展期的CKD患者。值得注意的是，在低蛋白饮食的同时必须补充充足的能量，根据年龄和是否从事体力活动，热量的摄入需要维持在30~40kcal/（kg•d）。当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/（kg•d）；维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2~1.3g/（kg•d）。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。

4.微量元素的补充 对于CKD患者，KDIGO指南建议钠的摄入量应控制在90mmol（2g，对应的氯化钠是5g）以内。

5.其他营养支持 由于CKD患者实际蛋白摄入量大多超过指南的推荐量，所以指南并不推荐常规服用各种合成蛋白质（anabolic agents）。但是如果出现难以控制的营养不良，口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）、肠内营养支持和肠外营养支持都可以考虑。

（五）并发症治疗

1.高血压的治疗

严格控制血压是延缓慢性肾脏病进展、降低心血管事件及死亡风险的最重要措施。2012年KDIGO指南建议，无论是糖尿病还是非糖尿病引起的CKD，当尿ACR<30mg/g（或同等水平）时，血压应控制在≤140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；当尿 ACR≥30mg/g时，血压需要控制在≤130/80mmHg。控制血压的非药物措施包括限钠饮食、降体重、适当锻炼等；降压药物包括ACEI、ARB、利尿剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等，在单用上述药物仍不能有效控制高血压时，可考虑多种降压药物联合使用。

应用ACEI和/或ARB时需注意以下几点：①应用初期应严密监测肾功能，部分肾脏病患者会出现肾小球滤过率下降致血肌酐上升，少数甚至出现急性肾损伤。一般用药后1~2周内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降小于30%，可在严密监测肾功能情况下继续应用；如果血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降超过30%，应立即停药；②应用ACEI类药物可能产生咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少等不良反应，这主要与ACEI导致体内激肽类和P物质增加有关，如果症状严重、难以耐受应立即停药；③ACEI或ARB均可能引起高钾血症，应定期复查电解质；④研究证实ACEI和ARB联合应用比单独应用具有更显著的降低尿蛋白的作用，但不推荐用于老年、明显心血管疾病的患者；⑤ACEI/ARB在下列情况下应尽量避免使用：双侧肾动脉狭窄、存在明显血容量不足临床表现、使用非甾体抗炎药，以及血肌酐水平高于 265.2mmol/L（3mg/dl）的患者。

钙通道阻滞剂（CCB）在治疗高血压中的疗效已被临床广泛认可，对延缓肾功能减退也有一定疗效。应用CCB时也应注意药物不良反应，如非二氢吡啶类CCB导致的心动过缓；二氢吡啶类CCB导致的水肿（多发生于踝部，与扩张毛细血管前小动脉而不扩张小静脉相关）和反射性心动过速等。

β受体阻滞剂在高血压合并心肌梗死的患者中能减慢心率、抑制心肌收缩力、降低心肌氧耗、缩小梗死面积，从而保护缺血心肌，提高室颤阈值，降低死亡率。应用β受体阻滞剂不要突然停药，以免造成血压反跳。同时要根据β受体阻滞剂的药理学特点，给予个体化治疗，通常从小剂量给药开始。

CKD患者常常需要多种降压药物联合治疗，且用药剂量显著高于原发性高血压患者。应用利尿剂时应注意：①当GFR<30ml/min时，噻嗪类利尿剂疗效差，应更换为袢利尿剂；②随着肾功能不全的进展，往往需要更大剂量的袢利尿剂（如80~160mg呋塞米）来减轻CKD患者过多的容量负荷，袢利尿剂有助于维持CKD晚期患者肾脏血流，但易导致低钾血症，应用时要注意血电解质的变化；③保钾利尿剂容易出现高钾血症，肾功能不全患者应慎用。

2.贫血的治疗

CKD相关贫血的定义是成年人血红蛋白（hemoglobin，Hb） 男性<13g/dl、女性<12g/dl。 2012 年 KDIGO组织发布了针对CKD相关贫血的指南，为临床实践提供了参考。

（1）贫血的评估：

无论CKD分期和患者年龄，一旦出现贫血，就要开始临床评估，包括全血细胞检测（血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数和网织红细胞计数等）、血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）、血清维生素B₁₂和叶酸水平等。

（2）铁剂的使用：

众多研究显示，合理的铁剂使用可以使CKD患者获益，包括避免输血、减少促红素的剂量和改善症状等。对于未接受铁剂或红细胞生成素刺激剂（ESAs）治疗的成年CKD贫血患者，当TSAT≤30%、铁蛋白≤500ng/ml，可尝试使用静脉铁剂治疗（在非透析的CKD患者中，或可尝试进行为期1~3个月的口服铁剂治疗）。常用的铁剂有：右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖酸铁等。临床上应注意补铁的不良反应，特别是过敏反应；需定期随访铁代谢指标，避免铁过量。

（3）红细胞生成素刺激剂（erythropoietin stimulating agents，ESAs）的使用：

ESAs是目前CKD透析和非透析患者贫血治疗的常规用药，包括不同种类的促红素制剂，含长效制剂。在开始ESAs治疗前，应先处理所有可能纠正的贫血原因（包括铁缺乏和炎症状态等）。对于非透析的CKD患者，Hb≥100g/L者不建议使用ESAs治疗；Hb<100g/L者，建议基于Hb下降率、需要输血的风险、与ESAs治疗相关的风险以及贫血所致症状等情况，个体化决定是否开始应用ESAs治疗。对于CKD 5期透析的患者，当Hb为90~100g/L时，建议开始ESAs治疗，以免Hb下降至90g/L以下。对所有患者应避免使用ESAs将Hb浓度升高超过130g/L。

目前一些非促红素类制剂也已进入临床使用，包括EPO拟肽类及低氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）稳定剂，2019年由中国学者牵头多中心临床试验进行验证的HIF稳定剂在中国上市。应用HIF稳定剂治疗CKD未透析患者贫血时，试验组在服药8周后血红蛋白水平显著提升，上升幅度为（1.9±1.2）g/dl，明显优于对照组；在透析患者中也有类似结果。HIF稳定剂由于其使用方便，不良反应较小，有望为CKD相关性贫血的治疗带来获益。

（4）输血疗法：

对于ESAs治疗无效或 ESAs治疗风险超过获益的患者，或需要快速纠正贫血以稳定患者病情或预先纠正Hb浓度时，进行红细胞输注的获益可能超过相关风险。

3.矿物质和骨异常（mineral and bone disorder，MBD）的治疗

CKD-MBD也是慢性肾脏病的常见并发症之一，主要表现为矿物质代谢紊乱、骨骼病变和/或血管及软组织钙化的一组临床症候群，防治MBD是CKD管理的重要内容。2017年KDIGO组织对CKD-MBD临床实践指南进行了更新，为进一步规范化管理CKD-MBD提供了新的临床依据。

（1）CKD-MBD的评估和诊断：

对于成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和碱性磷酸酶水平，并且根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测频率。除了生化指标外，骨密度检查可用于评估骨折风险，骨活检可以判断肾性骨营养不良类型，侧位腹部X线检查及超声心动图检查有助于明确是否存在血管钙化和心脏瓣膜钙化。

（2）CKD-MBD的治疗：

新近研究表明，血钙、磷和PTH的管理应该同等重要。指南推荐CKD-MBD治疗目标是：①将过高的血磷降至接近正常范围；②避免高钙血症；③对PTH水平持续升高或持续高于正常值上限进行治疗；④最终降低各种合并症及死亡。治疗方案主要围绕三个方面：①血磷的控制，包括饮食限磷及磷结合剂；②活性维生素D及其相关制剂；③钙敏感受体拟似剂。

血磷的控制主要遵循3D原则：限制饮食中磷摄入（diet）、药物降磷（drug）和透析（dialysis）。若限磷饮食难以达到理想血磷水平时，需加用磷结合剂。目前国内外常用的磷结合剂包括碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆及碳酸镧。对于接受降磷治疗的CKD G3a~G5D期成人患者，指南建议限制含钙、磷结合剂的使用。

此外，越来越多的证据表明高钙血症可显著增加CKD患者心血管钙化及死亡风险，对于CKD G3a~G5D期患者需要强调避免高钙血症。对于轻度、可耐受、无症状的低钙血症，临床无需积极纠正，以避免钙负荷增加。对于透析患者，建议使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L的透析液。

对于CKD 5期透析患者，继发性甲旁亢的一线治疗药物包括骨化三醇或维生素D类似物（帕立骨化醇等）以及拟钙剂（西那卡塞），均可以单独使用或者拟钙剂联合骨化三醇或维生素D类似物使用。如果CKD患者出现严重甲状旁腺功能亢进，且药物治疗无效，可考虑进行甲状旁腺切除手术。

4.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

（1）水盐代谢紊乱：

对于有明显失水的患者，若无严重高血压和心力衰竭，可酌情补液。当CKD患者肾功能严重受损而水、钠摄入不加限制时，也可导致水潴留，此时应严格限制入水量，同时限制钠盐摄入量，并给予利尿剂治疗，一般选用袢利尿剂。对于严重水钠潴留的CKD患者，宜尽早开始透析治疗。

（2）高钾血症：

肾脏是机体排泄钾的主要途径，随着肾小球滤过率的下降，尿钾排泄减少，CKD患者常合并高钾血症，高钾摄入、高龄、糖尿病、充血性心力衰竭和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）类药物的使用更会增加高钾血症的风险。钾结合剂可以促进肠道排钾，分为四种类型，分别是聚磺苯乙烯（SPS，以钠交换钾）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS，以钙交换钾）、帕替罗姆（patiromer，结合钾离子）和环硅酸锆钠（ZS-9，吸附钾离子）。后两种药物是新药，且无严重不良反应。

（3）酸中毒：

研究表明，酸中毒不仅是促进CKD进展的重要因素，而且是引起营养不良和肾性骨病的主要机制之一，需予以积极纠正。当CKD患者出现下列几种情况时可考虑“正常浓度的酸中毒”：①反复腹泻或使用大量利尿剂；②阴离子间隙增加；③蛋白负荷过多；④肾石症和肾结石；⑤不明原因肾脏病进展；⑥尿枸橼酸排泄减少等。指南推荐，对于CKD患者，应维持其血浆浓度在22mmol/L以上。轻度酸中毒可酌情给予碳酸氢钠口服，若二氧化碳结合力低于15mmol/L，可采用碳酸氢钠或乳酸钠静脉滴注。酸中毒治疗过程中，应注意防止低钾血症和低钙血症，警惕发生高钠血症、高渗血症和心力衰竭。

5.改善脂质代谢

肾功能减退可引起脂质代谢异常，CKD患者血脂水平、组成和质量均会发生改变，易发生动脉粥样硬化。2013年KDIGO发布的《慢性肾脏病血脂管理指南》为CKD和ESRD患者血脂异常的治疗提供了建议。对于新发CKD患者应进行脂质代谢评估，指标包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、载脂蛋白a和载脂蛋白B等。年龄>50岁的CKD患者，降胆固醇治疗主要采用他汀类药物，当 eGFR<60ml/（min•1.73m²）时可以使用他汀类药物联合依折麦布治疗。年龄<50岁的CKD成人患者，如有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病、缺血性卒中既往史和/或预计10年冠脉事件死亡风险可能增加，建议使用他汀类药物治疗。透析患者应避免使用他汀类药物或者他汀联合依折麦布治疗，除非透析开始时就已经使用。对于成年CKD伴有高甘油三酯血症的患者，建议采用调整生活方式进行治疗。

6.控制感染

CKD患者极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，加重肾功能损害，应根据病原菌耐药谱及药敏试验结果选择适合的抗生素，禁用或慎用肾毒性药物，必须使用时应根据肾功能决定药物剂量及给药间期。同时需注意抗生素中钠和钾的含量，避免加重电解质代谢紊乱。

7.心血管疾病的处理

降低心血管疾病死亡风险需要制定综合的CKD管理策略，包括使用他汀类药物、强化血压控制等。心力衰竭处理原则与非尿毒症引起的心力衰竭相似，洋地黄宜选择快速、短效的制剂以减少蓄积中毒，利尿剂治疗无效的高容量性心力衰竭应尽早开始透析治疗。心律失常多为电解质代谢和酸碱平衡紊乱所诱发或加剧，故应在纠正这些代谢紊乱的基础上使用抗心律失常药物或起搏除颤治疗。透析相关性心包炎则需改变透析治疗方案，如血液透析滤过、腹膜透析等。

8.其他并发症的处理

（1）消化道症状：

CKD患者出现食欲减退、恶心、呕吐等症状时，除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可应用甲氧氯普胺肌内注射/口服，或氯丙嗪肌内注射/口服。患者应注意口腔卫生，保持大便畅通，亦有助于减轻胃肠道症状。

（2）出血：

CKD患者常有明显的出血倾向，透析时使用肝素也有增加出血的潜在危险，必要时可改用低分子量肝素。纠正贫血也有助于防止出血。严重出血者除输注鲜血或血小板悬液外，可酌情使用抗纤溶止血剂。此外，还可使用冷沉淀制剂及1-去氨-8-D精氨酸升压素（DDAVP）。

（3）神经精神症状：

积极纠正水盐代谢和酸碱平衡紊乱，及时选择适合的血液净化治疗方案，可使大部分患者症状减轻。抽搐时可使用地西泮（安定）静脉或肌内注射，或用苯妥英钠或苯巴比妥等。严重烦躁不安者可静脉滴注冬眠合剂，但应保持气道通畅及血压稳定。有周围神经病变时应尽早充分透析，并可使用B族维生素。

9.中医中药治疗

中医中药对肾脏病的治疗具有悠久历史，已积累了丰富的经验。黄芪、川芎、冬虫夏草、大黄等分别具有调节免疫、调节水盐代谢、减少尿毒症毒素积聚等功效，对延缓肾功能减退、降低尿蛋白、改善患者预后等具有一定的作用。

综上所述，CKD患者的诊断和治疗一方面由肾脏科医师主导，从早期预防、中期延缓肾功能减退到后期的肾脏替代治疗进行全程规范的防治；另一方面由多学科、多层次医师协同合作，对患者进行长期监测、指导和治疗，包括心理、社会和生物医学等的综合防治。