英文名称 ：contrast-induced nephrology

中文别名 ：对比剂肾病

造影剂肾病（contrast-induced nephrology，CIN）又称对比剂肾病，指血管内注射碘造影剂后48小时内发生的急性肾损伤，血清肌酐（serum creatinine，SCr）升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或较基础值升高25%以上，并排除其他病因引起的肾损伤。随着影像学和介入诊治技术的迅速发展，造影剂的应用越来越广泛，CIN已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。目前已报道的CIN发生率差异较大，对于无危险因素的患者，发生CIN的风险<1%，但在伴有肾功能减退及其他危险因素的患者发病率可高达10%~30%。CIN不是一个良性的疾病，可显著降低心脏介入和手术的患者生存率。

1.慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）

eGFR＜60ml/（min•1.73m²）的患者发生CIN的风险显著升高，且CIN发病率与造影前肾功能损伤程度呈正相关。

2.糖尿病

糖尿病尤其是合并CKD时，造影后CIN的风险显著升高，主要原因是糖尿病合并CKD患者多合并高血压、代谢综合征、多支冠状动脉病变等。eGFR＞60ml/（min•1.73m²）的糖尿病患者CIN的危险性是否增加尚有争论。

3.高龄

老年人尤其年龄≥70岁。

4.心力衰竭

心功能Ⅲ～Ⅳ级或左心室射血分数减少（EF<40%）是CIN的独立危险因素。

5.围手术期血流动力学不稳定

如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。低血压增加了肾缺血的风险，而使用IABP本身表明已经存在血流动力学不稳定，同时还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化栓子脱落，加重肾损伤。

6.肾毒性药物

使用肾毒性药物发生CIN的风险增加，包括大剂量或长期应用利尿剂、非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等。

7.造影剂因素

（1）造影剂用量

多项研究证实，在高危患者使用100ml以上的造影剂，CIN发病率升高。

（2）造影剂种类

目前临床所用的造影剂大多为含碘的有机造影剂，按其分子结构分为离子型和非离子型两大类，根据其渗透压的不同则可分为高渗、低渗和等渗造影剂三大类。高渗造影剂的代表性药物为离子型碘造影剂泛影葡胺，其渗透压为血浆渗透压的5～7倍；低渗造影剂的渗透压约为血浆渗透压的2倍，所谓低渗只是相对于高渗而言，代表性药物为非离子型单体如碘海醇（欧乃派克）；等渗造影剂与血浆等渗，代表性药物为非离子型二聚体碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。动物实验和临床研究已证实低渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全，但等渗造影剂是否优于低渗造影剂尚有争议。

8.其他

两次造影剂应用的间隔时间过短、动脉注射造影剂也可能增加CIN风险。

有研究者利用相关统计学模型对各危险因素进行评分，分值越高者CIN的风险越高，需要透析的危险度也越大（表1，表2）。

表１ CIN危险因素评分量表

表２ 危险评分值与发生CIN及透析风险

造影剂肾病的发病机制十分复杂，目前认为可能与以下机制有关。

1.肾脏血流动力学变化

造影剂对肾血流的影响呈双相反应，用药早期表现为短时间的肾血管扩张，继而持续强烈的肾血管收缩，导致肾内血流重新分配，髓质缺血，其机制可能与血管收缩因子（腺苷、钙离子、内皮素等）及舒张因子（一氧化氮、前列腺素等）比例失调有关。

2.对肾小管的直接毒性

注射造影剂可引起实验动物近端肾小管上皮细胞空泡样变和间质水肿。在肾小管细胞培养液中加入造影剂，可破坏肾小管细胞线粒体膜的完整性，干扰细胞的氧代谢，使肾小管上皮细胞胞浆内Ca²⁺明显增高，从而诱发细胞损伤。另有研究认为，造影剂能使尿酸、草酸盐、Tamm-Horsfall蛋白等排泄增加，加上造影剂高渗造成的脱水，导致了肾小管的阻塞。

3.氧自由基损伤

造影剂可使肾小管上皮细胞中的氧自由基产生增加，降低其抗氧化酶活性，从而引起肾小管细胞损伤。予急性脱水小鼠注射泛影葡胺后，其肾皮质过氧化氢酶、超氧化物歧化酶活性显著下降，脂质过氧化物产物显著升高。

4.免疫机制

造影剂可以引起过敏反应，包括过敏性休克和死亡。给兔注射造影剂，可引起组胺释放、补体下降。有报道使用造影剂发生AKI的患者血中可检测出IgM抗体，均提示可能有免疫因素参与CIN的发生。

轻度CIN一般仅需对症处理，补液扩容，维持电解质和酸碱平衡，并密切监测肾功能变化。停用肾毒性药物。呋塞米、甘露醇等利尿剂可造成循环血量不足，加重肾缺血，故不主张使用利尿剂作为治疗CIN的方法。严重肾损伤者需透析治疗，其中部分患者需永久依靠透析治疗。

1.严格掌握适应证

识别存在CIN风险的患者，对高危患者考虑以无需碘造影剂的检查（如MRI、超声、核素或CO₂血管造影等）替代。当决定行碘造影剂诊治时，应尽可能在造影前纠正CIN的危险因素，如避免容量不足、停用非甾体抗炎药等。

2.静脉补液（水化）

推荐静脉使用等张氯化钠扩容预防CIN，而非单纯口服补液。静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻管球反馈，降低造影剂在血液中的浓度从而减轻肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞等。静脉水化的标准方案是在造影前6~12小时开始，静脉滴注生理盐水1~1.5ml/（kg•h），直至使用造影剂后6~12小时，保持尿量>150ml/h。老年、心功能不全和肾功能减退的患者需注意补液速度和总剂量。对于门诊患者，操作前给予生理盐水3ml/kg持续输注1小时，在操作期间和操作后以1~1.5ml/（kg•h）的速率持续输注4~6小时。等张碳酸氢钠溶液（1.26%）与生理盐水在预防CIN中均有效，但碳酸氢盐溶液并无额外获益，却需进行混合配制。

3.选择理想造影剂种类，减少造影剂剂量

对于eGFR<60ml/（min•1.73m²）的患者，造影剂用量应尽可能小于100ml，并选择低渗或等渗性造影剂。有报道，造影剂限定最大使用剂量=5ml×体质量（kg）/SCr（mg/dl），可降低CIN风险。

4.远程缺血预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC）

RIPC指主动诱导某器官短暂非致命性缺血，以防止另一器官随后出现缺血性损伤。一些研究表明，心脏手术前进行RIPC可预防AKI。RIPC也可能对CIN有预防作用，但需进行更大规模的随机对照试验进行验证。

5.药物预防

除了静脉水化，并无强有力的证据证实任何一个药物（如茶碱、非诺多泮、他汀类药物等）可以降低CIN的发病率。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylysteine，NAC）作为廉价的抗氧化制剂，曾广泛应用于CIN的预防，但近年来荟萃分析结果也并不一致。综合考虑NAC的疗效和卫生经济学等因素，2012年KDIGO急性肾损伤实践指南推荐，对于CIN高风险的患者，可采用口服NAC联合静脉等张晶体液扩容。静脉给予NAC因具有发生严重不良事件（类过敏反应）的风险，故不推荐该方法。

6.血液滤过

血液滤过预防CIN的可能机制是其可清除体内造影剂，又不影响机体血流动力学，但近年来的荟萃分析为阴性结果，故亦不推荐血液滤过作为CIN发生的预防措施。