英文名称 ：pancreatic carcinoma

胰腺癌（pancreatic carcinoma）主要指胰腺导管上皮来源的肿瘤，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，近年来胰腺癌的发病率在中国有明显增高趋势。美国最新统计显示，2019年胰腺癌在美国恶性肿瘤死亡中，男、女性都占第4位。胰腺癌早期症状隐匿，诊断困难，当出现典型症状时多已属晚期，治疗效果也不理想，病死率很高，总体5年生存率不足5%（日、美少数领先国家可以到15%）。胰腺癌是恶性程度高、进展迅速、严重危害人类健康的肿瘤之一。

病因尚未完全阐明，一般认为是由于基因和环境多种因素共同作用的结果。胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘酚胺及苯类化合物等化学制剂者，胰腺癌发病率明显增加。糖尿病是胰腺癌可能的危险因素之一，并没有完全确认，但在老年、低体重指数、无糖尿病家族史的患者，新发糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌可能。胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌患者具有遗传背景。患有波伊茨-耶格（Peutz-Jegjers）综合征、遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤的患者，胰腺癌的风险显著增加。

（一）病变部位及分类

胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，以胰头多见，占60%～70%，胰体尾部癌占20%～25%；全胰癌占5%～10%。按WHO标准，原发性胰腺外分泌腺肿瘤有导管腺癌、浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、导管内乳头状黏液癌、腺泡细胞癌等，其中85%～90%起源于腺导管上皮细胞。

（二）分期

按照AJCC第8版标准进行胰腺癌的TNM分期和病理分期，详见扩展阅读15-9-4-1。

扩展阅读15-9-4-1 胰腺癌的分期

（三）转移方式

1.直接侵犯

胰头癌可压迫并浸润邻近的脏器和组织，如胆总管末端、十二指肠、胃、横结肠及小肠，引起溃疡及出血，并可引起腹膜种植转移癌和癌性腹水。

2.淋巴转移

出现较早。胰头癌常转移至幽门下淋巴结，也可累及胃、肝、腹膜、肠系膜、主动脉周围，甚至纵隔、支气管周围淋巴结。癌肿可沿肝镰状韧带的淋巴结转移至锁骨上淋巴结。

3.血行转移

经门静脉转移至肝最为常见。癌细胞可从肝静脉侵入肺部、再经体循环转移至骨、肾、肾上腺等器官或其他组织。

4.沿神经鞘转移

胰头癌常侵犯邻近神经如十二指肠、胰腺和胆囊壁神经。胰体癌压迫和侵蚀腹腔神经丛，可引起剧烈的背痛。

一、影像检查

（一）超声

超声广泛应用于胰腺肿瘤的筛查，优点是操作简便、安全价廉，但易受胃肠道气体干扰及操作者经验水平影响，灵敏度、特异度均不高。

（二）CT和CTA（CT血管成像）

胰腺癌在CT平扫检查时多数呈等密度或稍低密度改变，增强后可表现为明显的低密度改变，CT还可显示肿瘤与周围结构关系，可以了解血管受侵犯情况。常规CT诊断直径≤2cm胰腺癌的敏感度为27%~65%，64排以上CT设备，薄层扫描加增强对直径<2cm的小胰癌敏感度在95%以上。因此薄层增强CT扫描已成为当前胰腺癌分期评估的首选检查方法。CTA适用于判断胰腺癌对血管侵犯。

（三）MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）和MRA（磁共振血管成像）

近年来MRI的成像质量已接近CT。MRCP可以清晰地显示类似ERCP的胰胆管影像学效果，不需造影剂、无创伤，对胰腺癌诊断正确性为70%~100%。MRA能获得类似血管造影的三维动静脉像，有助于准确地评价肿瘤与周围血管关系。

（四）ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）

ERCP主要表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不显影等，另外可显示主胰管和胆总管呈双管征等特征性改变。同时可抽取胰液或用细胞刷刷取细胞进行病理或肿瘤标志物检查。

（五）超声内镜（EUS）

EUS从胃后壁和十二指肠探测整个胰腺，能避免胃肠道气体和腹壁脂肪的干扰，对胰腺癌，包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值，可准确描述是否有区域淋巴结转移及血管累及。目前认为EUS诊断胰腺占位的敏感度为95%~100%，准确率超过90%。EUS-FNA已经被NCCN列为化疗前常规。

（六）胰腺导管内超声（IDUS）

经十二指肠镜活检钳通道将高频超声微探头直接插入胰管内进行实时超声扫描，主要用于检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有浸润等，对微小胰腺病灶的检出率明显优于超声、CT和ERCP等。

（七）经口胰管镜检查

细胰管镜（直径3.3~4.5mm）可行活检，但需行内镜下乳头括约肌切开术（EST）才能进入主胰管。超细胰管镜（直径0.75~0.8mm）无须行EST，但不能取活检。

（八）腹腔镜和腹腔镜超声（LUS）检查

对于瘤体较大，疑有腹腔种植或远处转移的患者，腹腔镜探查可以避免不必要的剖腹探查。

（九）正电子发射断层成像（PET）

作为CT和MRI的补充，在检测肿瘤远处转移方面具有优势。

（十）影像学引导下胰腺活检和细胞学检查

术前或术中细针穿刺胰腺活检（FNA）以诊断胰腺癌，获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠从胰管、十二指肠壁穿刺胰腺或抽取胰液或细胞刷取细胞；经超声、EUS或CT引导下穿刺胰腺组织；术中直视下穿刺胰腺。近年来，EUS引导下的FNA或FNB已成为临床上主要的获取胰腺癌细胞组织学活检的方法。

二、实验室检查

（一）血清学标记物

CA19-9可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤患者，是最有诊断价值且应用最广泛的肿瘤相关抗原，对诊断胰腺癌灵敏度80%，特异度82%~90%。但部分胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构不表达 CA19-9。CA19-9在某些良性疾病所致的胆道梗阻或胆道炎症患者也可升高。CA19-9水平检测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段。联合CA242、CA50、CEA可以提高诊断的灵敏度和特异度，联合CA125检测对判断预后有帮助。

（二）胰腺癌基因标志物

联合检测K-ras基因、p53基因、p16抑癌基因及端粒酶活性有助于胰腺癌的早期诊断，指导胰腺癌的基因治疗。

胰腺癌的治疗包括外科手术、化学治疗（简称化疗）、放射治疗（简称放疗）、介入治疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。

（一）外科手术

手术治疗至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要条件许可，应力争根治性切除。

（二）化疗与新辅助化疗

对胰腺癌有效的有氟尿嘧啶、吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、奥沙利铂等。化疗分为经动脉局部灌注化疗和全身静脉化疗。近年来，胰腺癌术前的新辅助化疗受到越来越多的重视（扩展阅读15-9-4-3）。新辅助化疗能够提高可能切除胰腺癌的R0切除率，减少术后的复发转移，进而改善患者预后。NCCN指南明确指出：交界可切除胰腺癌应先行新辅助化疗而非手术，但对于可切除胰腺癌是否应行新辅助化疗目前仍有争议。NCCN指南提出：可切除胰腺癌的新辅助化疗仅适用于临床试验，以及伴有CA19-9明显升高、肿瘤较大、区域淋巴结较大、体重明显下降和剧烈腹痛，且FNA穿刺病理证实为胰腺癌是必要条件。

扩展阅读15-9-4-3 胰腺癌新辅助化疗

（三）放疗及放疗加化疗

胰腺癌对放射不太敏感，但放疗可使30%~50%患者腹痛和背痛得到缓解，并在一定程度上抑制肿瘤的发展。某些化疗药物如5-氟尿嘧啶及其衍生物、吉西他滨等有放射增敏作用，而放疗由于改变了血胰屏障，增加了胰腺对化疗药物的通透性，因而又能增加化疗效果。

（四）介入治疗

随着超声内镜和微创外科的发展，介入治疗在胰腺癌尤其是无法外科手术的晚期胰腺及其并发症的治疗中发挥越来越大的作用。

1.解除梗阻性黄疸

内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胰胆管支架术（ERPD、ERBD）、对于ERCP插管失败的病例可行超声内镜引导下胰胆管造影（EGCP）及引流术或经皮肝穿刺胆道引流手术（PTCD）联合ERCP引流术。支架堵塞是介入治疗的主要问题，为减少支架堵塞，各种新材料塑料支架、覆膜金属支架和放射性金属支架均有报道，如在积极研究开发中的含铱-192或钯-103的放射性金属支架因对局部肿瘤内照射的治疗作用，较不易发生支架堵塞。

2.解除消化道梗阻

常用十二指肠支架置入术。采用自膨式金属支架用于解除恶性十二指肠梗阻无须对狭窄部位先行扩张术，且操作简便安全、微创伤，为晚期胰腺癌患者提供了行之有效的治疗。

3.晚期胰腺癌镇痛

超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术（EUS-CPN）或毁损，是通过向腹腔动脉干根部两侧腹腔神经节注射化学药物起到阻滞神经或使神经坏死，以缓解各种原因所致腹痛的作用，尤其适用于不能手术的晚期胰腺癌患者，是晚期胰腺癌安全、高效、经济的镇痛方案。常用的药物有无水乙醇和/或丁哌卡因（或利多卡因），酌情加用糖皮质激素。

4.瘤内注射治疗

在B超、CT或超声内镜引导下将各种抗肿瘤药直接注射到瘤体内，通过化学、物理或生物效应杀灭肿瘤细胞，优点是创伤小、全身不良反应轻。目前临床上报道的注射药物有顺铂、无水乙醇、¹²⁵I粒子、重组人p53腺病毒等。

5.动脉插管化疗（transcatheter arterial chemotherapy，TAC）

区域性的动脉灌注化疗能使药物在靶器官区域达到高浓度分布，提高抗肿瘤效果而减少全身化疗的不良反应，还可能减少肿瘤耐药性，并可能抑制TNF、IL-1、IL-6的产生和释放，从而抑制肿瘤生长和转移。

6.腔内近距离放疗（intraluminal brachytherapy，ILBT）

将放射源置于空腔脏器腔内，在局部对肿瘤释放高剂量的射线而不累及周围器官，是一种安全可行的方法。常采用¹⁹²Ir（铱）作为放射源，可缓解胆胰管恶性狭窄引起的黄疸和梗阻性疼痛，但能否延长存活期尚需进一步研究。

（五）分子靶向治疗

针对癌基因K-RAS、表皮生长因子（EGFR）与血管内皮生长因子受体（VEGFR）或其配体的分子靶向治疗药物目前已成为晚期胰腺癌药物治疗的临床研究重点。

（六）免疫治疗

免疫检查点抑制剂主要包括PD-1（programmed cell death-1）/PD-L1（programmed death-ligand 1）单抗和 CTLA-4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4）单抗。 过继性T细胞治疗包括CAR-T（chimeric antigen receptor T cell）疗法等。主动免疫疗法如肿瘤疫苗，是通过激活患者体内的抗癌免疫细胞，引发强烈而持久的抗癌免疫应答反应。

（七）支持治疗

支持治疗对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉高能营养和氨基酸液输注以改善营养状况；给予多种维生素及胰酶片、多酶片等口服。中链脂肪酸可减轻脂肪泻。