慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由不同因素造成的胰腺组织和功能的持续性和进行性损害，其病理特征为胰腺纤维化，最终导致胰腺内、外分泌功能永久性丧失。临床症状无特异性，但以反复发作的上腹疼痛和胰腺外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和假性囊肿形成。很多患者都有急性胰腺炎的间断性发作。急性复发性胰腺炎与慢性胰腺炎临床鉴别可能不易，前者在非发作期胰腺功能和组织结构仍能恢复正常，故不做组织和功能检查，较难区分。

长期过量饮酒、胆道疾病和胰腺外伤为主要病因，分别占35.4%、33.9%和10.5%。

（一）胆管疾病

我国的慢性胰腺炎中，以胆道疾病为病因者占36%～65%。其中以胆囊、胆管结石为主（约占77.2%），其次为胆囊炎、胆道狭窄、肝胰壶腹括约肌功能障碍和胆道蛔虫等。胆道疾病可诱发频发的胰腺炎，继而胰腺弥漫性纤维化，胰管狭窄、钙化，最终导致慢性胰腺炎。胆囊炎还可通过淋巴管炎而引起慢性胰腺炎。

（二）慢性酒精中毒

是发达国家慢性胰腺炎的最主要病因。我国酒精性慢性胰腺炎从20世纪50年代至80年代由6.1%上升到26.5%～29.4%，目前已上升至34.58%～35.4%，成为我国慢性胰腺炎最主要病因。这些患者的纯酒精摄入量≥70～80g/d，嗜酒史5～15年左右。酒精性慢性胰腺炎是由于酒精本身及（或）其代谢产物的毒性和低蛋白血症，造成胰实质进行性的损伤和纤维化；也可能是由于酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对胆囊收缩素（CCK）刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，钙离子浓度增高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，导致胰腺结构发生改变，形成慢性胰腺炎。酒精性慢性胰腺炎胰腺钙化较多。

（三）自身免疫因素

约占2.8%。

（四）营养因素

亚非发展中国家，慢性胰腺炎的最常见类型是营养不良诱发的（热带）胰腺炎。这些地区有一种植物木薯（cassava），可造成胰腺损伤。此外，低脂肪、低蛋白饮食，硒、铜等微量元素缺乏，维生素A、B₆等不足可能有关。

（五）遗传因素

如阳离子胰蛋白酶原（PRSSI）基因、酒精代谢酶基因、胰蛋白酶抑制因子基因突变等与遗传性胰腺炎有关。本型慢性胰腺炎国内少见。

（六）高钙血症

约有8%～12%的甲状旁腺功能亢进患者发生慢性胰腺炎。其始动因素是高钙血症。其机制有：①钙沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管；②钙能促进无活性的胰蛋白酶转变成活性胰蛋白酶，促发自身消化；③钙可直接影响胰腺腺泡细胞的蛋白分泌。高钙血症也见于维生素D中毒、甲状旁腺癌、多发性骨髓瘤等疾病。在欠发达地区较为多见。

（七）高脂血症

家族性高脂血症中Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型患者易致胰腺炎反复发作。其机制可能为：①过高的乳糜微粒血症使胰腺的微血管阻塞或胰腺中发生黄色瘤；②胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯被脂肪酶大量分解，所形成的大量游离脂肪酸引起毛细血管栓塞或内膜损伤致胰腺炎发生。

（八）其他因素

①上腹部手术后，可致肝胰壶腹部括约肌痉挛、狭窄、胰腺损伤或供血不良而引起胰腺炎；②尸检发现，约1/3的肝硬化和血色病患者，伴有胰腺纤维化和色素沉着；③胰供血动脉硬化，邻近脏器病变及胃十二指肠后壁穿透性溃疡等，均可引起慢性胰腺炎。

（九）特发性

占6%～37.5%，多见于年轻人（15～30岁）和老年人（50～70岁），发病率无明显性别差异。随着诊断手段的不断提高，发现一部分“特发性慢性胰腺炎”与肝胰壶腹括约肌功能异常有关。

尸检统计，慢性胰腺炎发生率为0.04%～5%，但在嗜酒者中可能远高于此。男女比为1.86∶1。平均年龄（48.9±15.0）岁，男女发病年龄无显著差异。慢性胰腺炎又可分为慢性梗阻性和慢性钙化性胰腺炎两种。慢性钙化性胰腺炎的特征是胰内纤维化和钙化不规则分布，并有一、二级胰管的不同程度梗阻，是慢性胰腺炎的最常见形式。慢性酒精性胰腺炎、热带胰腺炎、遗传性胰腺炎、继发于血钙或血脂增高的胰腺炎以及特发性胰腺炎可能与此相关。慢性梗阻性胰腺炎的特征是胰管系统扩张，腺泡实质弥漫性萎缩，以及均一的纤维化等。慢性梗阻性胰腺炎可由胰腺肿瘤、胰管狭窄造成，胰腺分裂也可能造成。与其他形式的慢性胰腺炎不同，管内罕有栓塞及结石，梗阻解除后，结构和功能改变都改善。

病程早期的发作期，胰腺因水肿、脂肪坏死和出血而肿大，但基本病理倾向是纤维化，胰管扩张，胰管内偶见结石形成。在静止期，覆盖胰腺的腹膜增厚、不透光，表面有结节状隆起的白点。慢性胰腺炎后期，胰腺变细、变硬，或呈不规则结节样硬化，有弥漫性纤维组织增生和钙质沉着，并可有假性囊肿、胰管扩大及胰管内碳酸钙结石，胰腺小叶大小不一，结构模糊。

显微镜下可见程度不等的纤维化和炎症代替了腺泡和胰岛组织，偶有小脓肿。愈合的坏死区有纤维化和异物反应及潴留性囊肿。主胰管及其分支有不同程度的狭窄和扩张，管腔内有稠厚黏液与组织碎屑，胰管可有鳞状上皮化生。

（一）实验室检查

1.粪便的显微镜检查

粪便中含有未消化的肌肉纤维和脂肪滴。

2.胰腺外分泌功能测定

有直接外分泌功能试验和间接外分泌功能试验两大类，两者均通过测量胰腺分泌的胰液量、胰液电解质浓度和胰酶量来评估胰腺外分泌的功能。

（1）直接外分泌功能试验：

系利用胰泌素和（或）胰酶泌素（CCK-PZ）直接刺激胰腺分泌，对慢性胰腺炎诊断的敏感性为75%～90%，特异性为80%～90%。但轻度胰腺外分泌功能障碍时，试验结果正常，因此无助于慢性胰腺炎的早期诊断；同时由于其有创性等原因患者较难接受，影响临床广泛应用。

（2）间接外分泌功能试验：

有Lundh试餐试验、血、尿苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验、胰月桂酸试验（PLT）、粪便试验（苏丹三染色、粪便脂肪定量测定和糜蛋白酶测定）及核素胰腺外分泌功能试验（¹³¹I-甘油三酯/油酸吸收试验、双标记Schilling试验及¹³ C-呼气试验）等。目前用于临床上主要有尿BT-PABA试验、PLT和粪便苏丹三染色等。BT-PABA试验主要通过测量口服一些胰酶消化底物所生成的产物反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力，是诊断中、重度胰腺外分泌功能不全敏感性较高的方法，但难以和小肠吸收障碍性疾病相区别。PLT则反映胰腺分泌芳香酯酶的能力，较BT-PABA试验可能更敏感和特异，但方法较复杂。¹³ C-呼气试验对判断胰腺外分泌功能有一定价值，其优点是非侵入性、简单易行、重复性好、结果稳定，但对轻度胰腺外分泌功能不全诊断的敏感性较差。

3.胰腺内分泌功能测定

包括糖耐量异常、血中胰岛素、C肽及CCK减少和血糖升高。但只有晚期（胰腺功能损失90%以上）方出现变化。

（1）血清CCK测定：

正常为30～300pg/ml，慢性胰腺炎患者可高达8000pg/ml。这是因为胰腺外分泌功能减退，对CCK的反馈抑制作用减弱所致。

（2）血浆胰多肽（PP）测定：

PP主要由胰腺的PP细胞分泌，正常空腹血浓度为8～313pmol/L。餐后血浆PP浓度迅速升高，而慢性胰腺炎患者明显下降。

（3）血浆胰岛素浓度测定：

本病患者空腹血浆胰岛素水平大多正常，口服葡萄糖或甲苯磺丁脲（D860）、静脉注入胰高糖素后，血浆胰岛素不升高者，提示胰腺内胰岛素储备减少。

4.其他实验室检查

（1）血清淀粉酶：

急性发作期可见升高。发生胰性腹水、胸水的患者，其腹水、胸水中的淀粉酶含量升高。

（2）生物标志物：

最常见升高的标志物为CA19-9，但通常升幅较小，如果明显升高，应该警惕合并胰腺癌的可能。

（二）影像学检查

1.腹部平片

腹部X线平片可发现部分患者胰腺区域的钙化灶、结石影，十二指肠低张造影可见十二指肠环扩大等，均对明确诊断提供了有价值的依据。

2.超声及其相关技术

实时超声检查可见胰腺体积增大或萎缩，边缘不整，质地不匀；胰腺纤维化时，胰腺内部回声增强，胰管有不规则扩张及管壁回声增强；有结石或钙化时可见光团及声影；有囊肿时可见液性暗区。实时超声对慢性胰腺炎的敏感性为48%～96%；特异性为80%～90%。由于无创且较经济，可列为首选的检查方法，并可在随访中反复应用。

（1）内镜超声（EUS）：

避免了肠道气体和肠壁脂肪的干扰，克服了体外超声诊断胰腺疾病的不足，它不仅能显示主胰管异常、胰石和（或）钙化灶，而且对炎性假瘤也有很高的诊断符合率。EUS诊断慢性胰腺炎的敏感性和特异性均＞85%，其阳性预测值（PPV）94%，阴性预测值（NPV）75%，经EUS行细针穿刺细胞学检查，不仅可提高其敏感性和特异性，而且PPV和NPV也提高为96%和100%。EUS除显示影像学特征外，同时可以进行胰腺活检和收集胰液做功能性检查。但EUS对慢性胰腺炎的早期诊断尚不敏感。

（2）胰管内超声（IDUS）：

是将超声探头经十二指肠乳头逆行插至主胰管中，对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断，对慢性胰腺炎有诊断价值。

3.胰腺CT

胰腺失去正常结构，呈现弥漫性增大或萎缩，密度不均，有时可在胰头部见到局部肿块，表面有分叶；胰管扩张或粗细不匀，有时还可在胰管内见到结石或钙化征象。合并假性囊肿时，CT呈低密度占位病灶。对中、晚期诊断的准确性较高，早期、胰腺病理改变轻微的慢性胰腺炎，CT的诊断作用受到限制。

4.MRI

MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石显示不如CT清楚。

5.胰胆管影像学检查

包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管造影术（MRCP），是诊断慢性胰腺炎的重要依据。主要表现为主胰管边缘不规则、胰管扩张、粗细不匀呈串珠状改变；部分有不规则狭窄或中断；有时可显示胰管内的结石或钙化影；还可发现有无副胰管。轻度慢性胰腺炎：胰管侧支扩张/阻塞（超过3支），主胰管正常；中度慢性胰腺炎：主胰管狭窄或扩张。重度慢性胰腺炎：主胰管阻塞、狭窄、钙化，有假性囊肿形成。MRCP与ERCP相比，两者的符合率基本相符，但MRCP不能收集胰液，无法行胰管内造影及活检等，因此尚不能完全替代ERCP。

6.胰管镜检查

胰管镜检查可直接观察胰管内病变，如狭窄、结石、阻塞等，并能明确病变部位。同时还能进行活检、收集胰液及细胞学刷检等，对不明原因的胰腺损害有鉴别诊断价值，特别是对胰管口径有改变而胰腺实质无损害的患者尤为适用。慢性胰腺炎的胰腺导管内壁充血水肿、扩张或瘢痕性狭窄，50%患者可见蛋白栓，10%患者可见结石，可以鉴别早期胰腺癌。

7.PET（正电子发射体层成像）

采用核素¹⁸氟标记的氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET对不明原因的胰腺肿块进行检查有助于与胰腺癌相鉴别，胰腺癌及其转移灶可表现为核素浓聚区，但在慢性胰腺炎合并急性炎症时可出现假阳性结果。

（一）治疗原则

①控制症状、改善生活质量；②去除病因和纠正存在的胰管梗阻因素、保护胰腺功能；③预防和治疗并发症，寻求胰腺内、外分泌功能替代治疗。

（二）内科治疗

1.去除病因

戒酒和积极治疗胆道疾病，这是慢性胰腺炎的两大主因。如戒酒能使半数以上酒精性胰腺炎患者疼痛缓解，并可停止或延缓胰实质破坏的进展。甘油三酯增高［＞5.7mmol/L（500mg/dl）］需以他汀类药物逐步控制（阿托伐他汀的起始剂量为10～20mg/d）。硫唑嘌呤等药物都能引起胰腺炎，故应注意清除这些可能的原因。

2.止痛

（1）胰酶制剂等非镇痛药物：

慢性胰腺炎患者外分泌不足可使CCK对胰腺的刺激加重，使疼痛加剧。胰酶可抑制CCK的释放和胰酶分泌，使疼痛得到缓解。H₂受体阻断药或质子泵抑制药可降低胰液的分泌量，降低胰管内压以减轻疼痛，另外还能增加胰酶制剂的疗效，因为保持胰酶活性的最佳pH应＞6.0。CCK受体阻断药（丙谷胺600mg/d）也有一定疗效。如经治疗，疼痛无改善甚至加重者，可试用生长抑素衍生物奥曲肽治疗，每次餐前100～200ug，皮下注射，症状减轻后改为中、晚餐前或仅在中餐前注射1次，以后再改为口服胰酶制剂。

（2）镇痛药物：

宜以对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物开始，如果必要，可用曲马朵或丙氧酚类的镇痛药物。只有在使用上述药物疼痛不能缓解或加重、或有并发症、或出现胃瘫方可使用麻醉性镇痛药物。吗啡能使肝胰壶腹部括约肌痉挛，应避免使用。

（3）腹腔神经丛麻醉或内脏神经切除：

以上方法不能获得疼痛缓解者，可以使用CT或EUS介导的腹腔神经丛阻滞治疗。

3.胰酶不足的替代治疗

胰酶制剂有助于改善消化吸收不良、脂肪泻。比较理想的胰酶制剂应是肠溶型、微粒型、高脂酶含量、不含胆酸。目前常用的有胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊、米曲菌酶肠溶胶囊等。

4.内分泌不足的替代

主要是糖尿病的治疗。

5.营养

营养不良者给予足够的热能、高蛋白、低脂饮食（脂肪摄入量限制在总热量的20%～50%以下，一般不超过50～75g/d），严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油（MCT/LCT）。少量多餐加上胰酶制剂。补充脂溶性维生素A、D、K及水溶性维生素B₁₂、叶酸等。有条件者可应用要素饮食或全肠外营养。

（三）内镜治疗

内镜下治疗简单、有效、微创、能重复应用，可作为大多数慢性胰腺炎的首选方法。内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致的Oddi括约肌狭窄（狭窄性十二指肠乳头炎）、胆总管下段狭窄和胰管开口狭窄和胰管结石。

1.胆总管狭窄

胆总管狭窄的发生率约为10%～30%，可以首先考虑使用内镜支架治疗，但长期的疗效还不确定，但对年老和体弱的患者较为适用。

2.胰管高压扩张

疼痛为主要症状的特发性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是经内镜胰管支架治疗的适应证。近期疼痛缓解较好，长期的疗效还不确定。

3.Oddi括约肌功能不良和胰管结石

Oddi括约肌成形术治疗Oddi括约肌功能不良，短期止痛效果较好。胰管括约肌切开以利于胰管内结石排出。对有主胰管结石的患者，内镜网篮取石可以尝试。

4.其他

在假性囊肿和肠腔间放置支架，使囊肿内液体流入肠道。胰瘘的治疗。超声内镜下腹腔神经丛阻滞，以缓解疼痛。

（四）外科治疗

手术的目的为解除胰管梗阻、缓解疼痛及保证胰液和胆汁流出的通畅。手术指征：①反复发作的顽固性疼痛；②胰腺假性囊肿或囊肿形成；③可能合并胰腺癌；④有胸膜瘘且经内科治疗无效；⑤胆总管受肿大胰腺压迫出现黄疸；⑥有脾静脉血栓形成和门脉高压引起出血。