英文名称 ：secondary liver cancer

继发性肝癌是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏而形成的肿瘤。由于肝脏特殊的肝动脉、门静脉双重供血特点，肝脏成为肿瘤转移最常见的器官，人体近50%的其他脏器的恶性肿瘤可发生肝转移。Pickren报道9700例尸体解剖，共发现10 912处恶性肿瘤，其中肝脏转移4444例，占41.4%，是除局部淋巴结转移（57%）以外转移最多的器官。在我国继发性肝癌的发病率与原发性肝癌发病率相近；而在欧美发达国家则远较原发性肝癌多见，约为后者的20倍（13~65∶1）。恶性肿瘤发生肝转移者预后差，但随着外科技术的进步和治疗观念的改变，肝转移性肿瘤的预后有了改善，尤其是结直肠癌肝转移者术后5年生存率可达20%~40%。

全身各脏器的肿瘤均可转移到肝脏，最常见的转移途径是经门静脉和肝动脉。凡静脉血汇入门静脉系统的脏器如胃、肠、胰、胆囊、食管等的恶性肿瘤多循门静脉转移入肝，约占继发性肝癌的30%~50%。而肺、乳腺、肾脏、甲状腺、鼻咽等脏器的恶性肿瘤多经肝动脉转移入肝。另外，尚有少部分癌肿可直接浸润蔓延到肝脏或经淋巴道转移入肝，如胆囊癌、胃癌、胰腺癌、肠癌等。

1.实验室检查

肝功能检查大多正常，肝炎病毒标志常阴性，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转肽酶常升高，但无特异性。AFP检查常阴性，少数胃肠肿瘤肝转移AFP可阳性，但浓度常较低，大多不超过200mg/ml。消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移者，CEA被公认具有一定特异性诊断价值，阳性率达60%~70%。对结直肠癌术后定期随访、及早发现肝转移具有重要意义。

2.影像学检查

最常用者为超声显像。2cm以上肿瘤的检出率可达90%以上，但1cm以下肿瘤的检出率则较低，不超过25%；且容易漏诊、误诊，有时假阴性率超过50%。继发性肝癌在超声图像上表现为类圆形病灶，常多发。肿块较小时低回声多见，肿块大时则多为强回声，中心为低回声（“牛眼症”）。有时伴声影（钙化）。术中B超可发现直径3~4mm的极微小病灶，为目前最敏感的检查手段；并能帮助准确判断肿瘤与肝内主要管道（门静脉、肝静脉及肝管）的关系。CT检查敏感性高于超声，达80%~90%。特别是肝动脉造影CT（CTAP）被公认是目前最敏感的检查手段之一，能检出直径仅5mm的病灶。表现为类圆形或不规则低密度病灶。注射造影剂后，病灶增强远不如原发性肝癌明显，仅病灶周围少许增强。MRI的敏感性为64%~90%，对小于1cm微小病灶的检出率高于CT和B超。用AMI-25、钆（gadolinium）等增强MRI检查，可将敏感性提高到96%甚至99%，并能检出直径5mm病灶，几乎可与CTAP媲美，而无侵入性。

继发性肝癌的自然病程与原发癌的生物学特性及肝脏受侵范围相关。肝脏受侵范围越大，预后就越差。如结肠来源的继发性肝癌其孤立性、局限性和广泛性转移的中位生存期分别为16.7个月、10.6个月和3.1个月。胃癌肝转移的中位生存期6.1个月，乳腺癌来源者6个月，而胰腺癌来源者仅2.4个月。笔者单位统计未经切除的继发性肝癌中位生存期5个月。其中来自结直肠者8个月，来自胃者3个月，来自胰者2.5个月。很少有长期生存者。Hughes等综合文献报道1650例未经治疗的继发性肝癌，仅发现14例存活5年以上，且其中仅4例是经组织学证实。

近年来随着诊断水平的提高，肝外科技术的进步以及肝动脉栓塞化疗、冷冻、微波、放射治疗、生物免疫治疗等多种治疗方法的综合应用，继发性肝癌的预后有了较大的改观。继发性肝癌的治疗主要有以下几种：

1.手术切除

（1）适应证：

①原发癌可以切除或已经切除；②肝转移灶单发或局限一叶，或虽侵犯二叶但肿瘤数目不超过3个；③术前详细检查无肝外转移灶；④患者全身情况尚可，无严重心、肺、脑疾患，肝肾功能正常。

（2）手术切除方式：

继发性肝癌的切除方式与原发性肝癌相似，主要根据肿瘤大小、数目、位置及患者全身情况而定。因继发性肝癌患者多无肝硬化，可以耐受较大范围的肝脏切除，术中肝门阻断时间可以延长，必要时可达30~45分钟而无大碍。但单发小肿瘤，只需行局部或肝段切除，并保持切缘（>1cm）已够。因为扩大切除范围并不能改善预后，反而可能增加并发症甚至死亡的发生率。若肿瘤较大或局限性多发，局部或肝段切除不能保证一定切缘时，则行次肝叶或规则性肝叶切除。对身体条件好的年轻患者，若肿瘤巨大，必要时可行扩大肝叶切除。对根治性手术而言，术前详细的B超、CT检查，必要时CTAP或术中B超以明确肿瘤大小、数目、位置、与肝门及肝内主要管道的关系，从而决定手术方式，力争做到安全、彻底。

（3）手术时机：

继发性肝癌的手术是同期还是分期进行，意见不一。有的学者认为一旦发现肝转移即应立即手术，否则可能延误治疗；有的则认为继发性肝癌的预后主要与肿瘤的生物学特性有关，主张行分期手术。笔者的观点是：若原发癌术时肝转移灶可切除、患者能耐受，则行同期手术；反之，则待原发癌术后1~4个月行分期手术。因为短时间推迟手术，病情并不会出现大的变化。适当延期可有充分的时间进行全面检查、评估，明确肝转移灶数目、大小、位置、有无肝外转移等，从而采取最佳治疗方案。克服了同期手术难以发现肝内微小隐匿病灶或肝外转移灶而盲目手术的缺点。

（4）复发再切除：

继发性肝癌术后复发是导致手术治疗失败、影响患者术后长期生存的重要因素。50%~70%的结直肠癌肝转移患者术后2年内复发，约20%~30%的患者复发局限在肝内。复发后，手术切除仍是唯一可根治的手段。复发再切除的并发症、死亡率与第一次手术相似，1、3、5年生存率可达91%、55%及40%；而复发后未再手术者则极少长期生存。复发再切除的指征与第1次肝手术相同。据统计10%~15%的复发患者适合再切除。继发性肝癌复发再切除的逐步推广应用是近年继发性肝癌疗效进一步提高的重要原因之一。

（5）手术切除的疗效：

近年来随着诊断及外科技术水平的不断提高，继发性肝癌的手术切除率由过去的5%提高到20%~25%，手术死亡率则由过去的10%~20%降到5%甚或2%以下，生存期也明显延长。Hughes等统计859例结直肠癌肝转移手术切除后5年生存率为33%。Scheele等总结469例结直肠癌肝转移术后3、5、10年生存率分别为45%、33%及20%。其中根治性切除的5年生存率达39.3%。Nordlinger等分析1568例结直肠癌肝转移术后1、3、5年生存率分别为88%、44%及28%。这是迄今世界上3个最大系列报道。非结直肠癌肝转移的疗效也有了很大提高。Harrison等报道96例来源于泌尿生殖道、软组织、胃肠道（非结直肠）等非结直肠癌肝转移病例术后1、3、5年生存率分别达到80%、45%、37%，几乎和结直肠癌肝转移手术效果一样。最近，Ohlsson等分析1971~1984年以及1985~1995年两段时间内结直肠癌肝转移术后手术死亡率由前段时间的6%降至近期的0%，5年生存率由19%提高到35%，复发再切除比例由23%提高到52%。认为近年来围术期处理水平的提高、影像学技术（包括术中B超）的发展、肝外科技术的进步以及复发再切除比例的增多是继发性肝癌手术效果提高的关键因素。

（6）影响手术疗效的因素：

如原发癌分期、转移癌数目、术前CEA水平、切缘、无瘤期、输血多少等，但一直存有争议。一般认为，原发癌分期、转移瘤数目、切缘、无瘤期是影响继发性肝癌手术疗效的重要因素。原发癌Dukes B期、转移瘤数目不超过3个、切缘>1cm、无瘤期>2年者其手术疗效好于原发癌C期、转移瘤数目超过3个、切缘<1cm、无瘤期<2年者。

2.切除以外的局部治疗

虽然外科手术治疗是继发性肝癌的首选治疗方法，但适合手术治疗的只占一小部分，大部分患者发现时已无手术指征。近年肝动脉化疗栓塞、无水乙醇注射、冷冻、微波、生物治疗以及中医中药等非手术治疗的发展和进步，特别是多种治疗方法的综合应用，延长了继发性肝癌患者的生存期，改善了他们的症状，也提高了他们的生活质量。

（1）肝动脉化疗栓塞：

肝动脉化疗栓塞适用于肿瘤巨大、多发而不能切除或肿瘤能切除但患者不能耐受手术，或作为术后辅助治疗。可延缓肿瘤发展，延长生存期，但远期疗效仍不尽如人意。国内有人报道肝动脉灌注化疗、栓塞治疗118例继发性肝癌，其1~5年生存率分别为86%、42%、25%、7%及3%。国外报道1、3、5年生存率分别为86%、31%和7%。鉴于肝转移性肿瘤尤其周边主要由门静脉供血，单纯肝动脉化疗栓塞难以使肿瘤完全坏死，经肝动脉、门静脉双重化疗并选择性肝叶段栓塞有可能提高其疗效。常用的化疗栓塞药有氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、表柔比星（ADM）及碘化油、吸收性明胶海绵等。

（2）瘤内无水乙醇注射：

简便易行，对患者损伤小，有一定的疗效。国外有人用此法治疗40例继发性肝癌，56%肿瘤完全坏死，3年生存率达39%。主要适用于肿瘤直径<5cm（最好<3cm）、肿瘤数目不超过4个。

（3）冷冻、微波、激光：

在临床上也取得了一定的疗效。如Steele等用冷冻治疗25例继发性肝癌患者，中位生存期20个月，7例无复发。

（4）放射治疗：

能改善患者症状，延长生存期。国内有报道放射治疗继发性肝癌36例，1、2、3年生存率为55.6%、28.1%及9.7%。中位生存期12个月，且多属晚期病例。Sherman等报道55例继发性肝癌放射治疗后中位生存期9个月。

（5）生物治疗及中医中药治疗：

细胞因子如白介素-2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）及过继细胞免疫治疗如LAK细胞、TIL细胞等均有增强机体免疫力，杀伤肿瘤细胞的效应。中医中药有调理机体抗病能力，扶正祛邪，改善症状，延缓生命的作用。