英文名称 ：nonalcoholic fatty liver disease

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种无过量饮酒和其他明确肝损害因素，以肝实质细胞脂肪变性为特征的临床病理综合征。在组织学上，NAFLD分为非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）两种类型。NAFL的特点为有5%以上肝细胞大泡性为主的脂肪变，可伴轻度非特异性炎症；NASH的特点为有5%以上肝细胞脂肪变，合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性，可以无或仅有轻度纤维化（F 0~1，早期NASH），或合并显著纤维化或间隔纤维化（F 2~3，纤维化性NASH）、合并肝硬化（F 4，NASH 肝硬化）。 NASH可进展为肝硬化、肝衰竭和肝癌。

NAFLD主要分为原发性和继发性两大类，通常所指的NAFLD是原发性的，与胰岛素抵抗、肝细胞内过量非酯化脂肪酸有关；而继发性的NAFLD包括了由药物（胺碘酮、他莫西芬等）、广泛小肠切除、内分泌疾病等病因所致的脂肪肝。此外，NAFLD与一些少见的脂质代谢病（如无β-脂蛋白血症）和存在严重胰岛素抵抗的罕见综合征（如脂肪萎缩性糖尿病和Mauriac综合征等）有关。

本病病因复杂。发病机制中，“二次打击（two hits）”或“多重打击”学说已被广泛接受。初次打击主要指胰岛素抵抗，肝细胞内非酯化脂肪酸过载，引起大泡性脂肪变。第二次打击主要为脂质过氧化产物增多，导致损伤肝细胞内质网应激加剧，细胞损伤凋亡；脂肪细胞因子激活，星状细胞活化，促进肝纤维化。“多重打击”学说即遗传因素（家族聚集、种族、PNPLA3基因多态变异）、环境因素（高热量饮食、久坐少动、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、脂肪细胞因子失调）共同导致NAFLD的发生和进展。

不同种族、不同年龄组男女均可发病。中东、欧美NAFLD患病率可达30%~40%，亚洲国家NAFLD患病率>25%。近年来中国患病率不断上升，呈低龄化趋势，发达城区成人NAFLD患病率在30%左右。体重指数（body mass index，BMI）正常的成人NAFLD患病率也高达10%。

NAFLD患病率与代谢综合征、2型糖尿病、肥胖症流行相平行。国际上也提出用代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）命名的建议。

NAFLD相关肝硬化和肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常发生于老年患者。 年龄>50岁、BMI>30kg/m²、代谢综合征、2型糖尿病、原发性高血压病是高危因素。NASH肝硬化患者发生HCC风险明显增加。

常规进行NAFLD活动度积分（NAFLD activity score，NAS）和肝纤维化分期。NAS积分（0～8分）：①肝细胞脂肪变：0分，<5%；1分，5%～33%；2分，34%～66%；3分，>66%。 ②小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分，<2个；2分，2～4个；3分，>4个。③肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分，多见。

NAS为半定量评分系统，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化，但肝脂肪变>33%者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。

肝纤维化分期（0～4期）：0期，无纤维化；1期，肝腺泡3带轻、中度窦周纤维化或仅有门静脉周围纤维化；2期，腺泡3带窦周纤维化合并门静脉周围纤维化；3期，桥接纤维化；4期，高度可疑或确诊肝硬化。

（一）超声检查

当肝脂肪沉积超过30%时，可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上时，超声诊断敏感度可达90%。弥漫性脂肪肝表现为肝脏近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减，肝内管道结构显示不清。

（二）CT

弥漫性脂肪肝表现为肝的密度（CT值）普遍降低，增强后肝内血管显示非常清楚，其形态走向均无异常。0.7<肝脾CT比值≤1.0为轻度；肝脾比值0.5<CT比值≤0.7为中度；肝脾CT比值≤0.5者为重度脂肪肝。CT诊断脂肪肝的特异性优于B超。

（三）瞬时弹性成像诊断

受控衰减参数（CAP）诊断肝脏脂肪变敏感性高，（可检出超过5%肝脏脂肪变），稳定性强。当BMI>30kg/m²、皮肤距肝包膜超过25mm时，诊断准确性受干扰。

（四）MRI

磁共振波谱分析可以检出5%以上的脂肪变性、二维MRI也是无创性诊断研究的热点，但是花费高。

（五）肝穿刺活检

仍是诊断NASH的“金标准”。指征：①经常规检查和诊断性治疗仍未能确诊的患者。②存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险，但临床或影像学缺乏肝硬化证据者。③鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤及某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病。④血清铁蛋白和铁饱和度持续增高者推荐进行肝活检，尤其是存在血色沉着病C282Y基因纯合子或杂合子突变的患者。

首要目标：改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征和终末期靶器官病变；次要目标：减少肝脏脂肪沉积，避免“多重打击”导致NASH和肝功能失代偿。包括病因治疗、饮食控制、运动疗法和药物治疗。

（一）病因治疗

针对原发病和危险因素予以治疗，如减少体重和腰围、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡等。

（二）控制饮食和适量运动

是治疗关键。建议低热量低脂平衡饮食，肥胖成人每日热量摄入需减少500~1000kcal。避免久坐少动，坚持中等量有氧运动（每周至少150分钟）。体重下降3%~5%可以改善肝脂肪变，体重下降10%并维持一年以上可以改善肝纤维化。

（三）药物治疗

1.胰岛素增敏剂 改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，可改善NASH患者肝脏病理异常。二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、血清转氨酶异常，但不改善NASH的肝脏病理改变，不推荐用于NASH治疗。胰高血糖素样肽-1类似物如利拉鲁肽治疗NAFLD或NASH有一定前景。

如无明显肝功能异常、失代偿期肝硬化，NAFLD患者可安全使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降血压，他汀类、依折麦布调脂治疗。Omega-3可推荐用于NAFLD患者高甘油三酯治疗。

2.抗氧化剂 维生素E 800IU/d应用2年可作为无糖尿病的NASH成人的一线治疗药物。但尚未推荐用于合并糖尿病和NASH相关肝硬化患者。

3.有研究提示己酮可可碱可改善NASH个体肝酶和组织学表现。其他如奥贝胆酸、PPAR α/γ激动剂、ASK-1抑制剂等也显示出良好治疗前景。

4.护肝抗炎药 无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用护肝药物。可以根据疾病的活动度、病期、药物的效能选择以下药物：必需磷脂、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素等。

5.中医药治疗 常用中药有丹参、泻泽、草决明、山楂、柴胡等。

（四）外科手术

1.减肥手术

对于2型糖尿病患者、中度肥胖伴保守治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者，减肥手术可显著改善肝组织学损伤。但对于NASH肝硬化患者，安全性和有效性尚未确定。

2.肝移植

推荐肝衰竭晚期NASH患者进行肝移植。然而部分患者肝移植后容易复发，并迅速进展至NASH和肝硬化，可能与遗传及术后持续性高脂血症、糖尿病和皮质激素治疗等有关。BMI>40kg/m²不宜做肝移植。