英文名称 ：alcoholic liver disease

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，初期表现为肝细胞脂肪变性，进而发展为酒精性肝炎，最终导致肝纤维化、肝硬化。短期严重酗酒也可诱发广泛肝细胞损害甚或肝衰竭。本病在欧美国家多见，近年来在我国发病率上升，是我国主要的慢性肝病之一。

饮酒后乙醇主要在小肠上段吸收，90%以上在肝内代谢。乙醇进入肝细胞后，80%~85%经过乙醇脱氢酶（ADH）代谢为乙醛，再通过乙醛脱氢酶（ALDH）代谢为乙酸，后者在外周组织中降解为水和CO₂。多余的乙醇可通过肝微粒体乙醇氧化酶（MEOS）、过氧化氢酶（H₂O₂酶）降解。MEOS中细胞色素P450 CYP2E1是代谢限速酶，可由酒精诱导而加速乙醇降解。乙醇代谢为乙醛、乙酸过程中，氧化型辅酶Ⅰ（NAD）转变为还原型辅酶Ⅰ（NADH）明显增加，肝内氧化还原状态异常。

酒精性肝病发病机制主要是：

1.酒精对肝细胞的直接毒性

包括：①乙醇和乙醛脱氢酶引起氧化还原反应异常；②长期摄入酒精诱导P450 CYP2E1和线粒体电子呼吸链，加剧细胞氧化应激和脂质过氧化反应。③乙醇诱导核转录因子AMPK和SREBP-1c，促进蛋白加合物形成，诱导叶酸、甲硫氨酸代谢异常，内质网应激紊乱。

2.破坏肠黏膜屏障促进肝脏炎症和纤维化发生

酒精使肠黏膜通透性增加，肠道菌群移位，产生内毒素血症，病原体相关分子模式（PAMPs）进入肝细胞，激活细胞网络，招募免疫细胞进入肝脏，释放大量促炎因子，如TNF-α可促进肝细胞凋亡、转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）可促进肝星状细胞活化、胶原蛋白形成、肝纤维化进展。其他如IL-1、IL-6、IL-8、IL-10也促进酒精性肝病发展。

酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性混合性肝细胞脂肪变性。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2018年修订酒精性肝病防治指南，依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和酒精性肝硬化，详见扩展阅读1。

扩展阅读15-8-4-1 酒精性肝病病理分级

1.单纯性脂肪肝

依据肝细胞脂肪变性占组织标本量的范围分为3度（F 0~3）。F0：<5%的肝细胞脂肪变性。

2.酒精性肝炎肝纤维化

酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为3度（F 1~3）。依据炎症程度，分为4级（G 1~4）。依据纤维化范围和形态，肝纤维化分为4期（S1~4）。此外正常组织学表现用G0：无炎症；S0：无纤维化表示。

3.酒精性肝硬化

肝小叶结构完全损毁，代之以假小叶和广泛纤维化，典型的是小结节性肝硬化。根据纤维间隔是否有界面性肝炎，分为活动性和静止性。

酒精性肝病的治疗原则：戒酒、营养支持、清除肝脂肪浸润、治疗酒精性肝炎、防治肝硬化及并发症。

（一）戒酒

戒酒是治疗酒精性肝病的关键。戒酒4周可使酒精性脂肪肝恢复正常，也可使酒精性肝炎的临床症状、肝功能、病理学改变逐渐减轻，在彻底戒酒后甚至可完全恢复。虽然戒酒难以逆转肝硬化的病理改变，但可以提高肝硬化患者的存活率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。若出现酒精戒断症状时可给予阿坎酸、减量应用安定类药物。

（二）营养支持

长期酗酒者，酒精代替了食物提供身体所需热量，故而蛋白质营养不良和维生素缺乏症常见。在戒酒的基础上，对重症酒精性肝炎患者应给予高热量（35~40kcal/kg）、高蛋白（1.2~1.5g/kg）、低脂饮食，肠内营养是最优选择。如有肝性脑病的表现或先兆，应限制蛋白质饮食。此外，乙醇代谢过程中B族维生素缺乏较为普遍，应注意及时补充维生素A、B、E、叶酸和微量元素。

（三）药物治疗

单纯戒酒可使酒精性脂肪肝恢复正常，戒酒配合积极的药物治疗也可使酒精性肝炎恢复，肝纤维化得到改善，并降低肝衰竭的死亡率。

1.糖皮质激素

主要机制是通过抑制NF-κB转录活性进而抑制以TNF为主的多种炎症因子的转录，抑制肝细胞的炎症反应。无糖皮质激素禁忌证（感染和消化道出血）的重型酒精性肝炎（DF≥32或MELD评分>21），可降低其28天死亡率。泼尼松龙每天40mg，7天后如果Lille评分<0.45，可继续激素治疗3周，2周内逐步撤药；如果7天后Lille评分>0.45，提示预后不良，合适的患者应尽早考虑肝移植。

2.抗氧化剂

静脉注射N-乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙（40mg/d）可提高重症酒精性肝炎30天生存率。其他如S-腺苷甲硫氨酸可增加肝细胞内谷胱甘肽含量；美他多辛可加速乙醇从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状。

3.己酮可可碱（pentoxifylline，PTX）

目前不再推荐治疗酒精性肝炎。

4.积极处理酒精性肝病各种并发症

如全身炎症反应综合征、自发性细菌性腹膜炎、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝细胞肝癌等。

（四）肝移植

Child-Pugh C级和MELD评分>21的酒精性肝硬化失代偿患者在经过仔细的医疗和心理评估后可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒6个月，且无其他脏器严重酒精性损害。药物治疗无应答的重症酒精性肝炎可考虑早期肝移植，以提高患者生存率。