英文名称 ：primary biliary cirrhosis

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），又名原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis），是一种成年人慢性进行性胆汁淤积性肝疾病。以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特点，绝大多数PBC患者抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断敏感度和特异度较高。最终可进展为肝硬化和肝衰竭，是肝移植的主要适应证之一。

PBC主要发生在40~60岁的中年女性，女性与男性比例约为9∶1。估计每年的发病率和患病率分别为（0.3~5.8）/10万和（1.9~40.2）/10万。PBC有家族因素，在患者的一级亲属中患病率远远高于普通人群。

PBC至今病因不明，以选择性破坏肝内胆管上皮细胞和肉芽肿形成为特点，是一种器官特异性的自身免疫性疾病。PBC与AMA，特别是线粒体内膜丙酮酸脱氢酶的E2成分有密切关系。胆管上皮细胞异常表达线粒体抗原、T细胞介导的异常免疫反应、细菌和异生物素有关的分子模拟（molecular mimicry）和宿主自身抗原发生变化等机制可能参与PBC的发生。

（一）血清生化及免疫学指标

典型的肝功能检查表现为碱性磷酸酶（ALP）、5-核苷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）显著升高。血清转氨酶常常仅轻度增高（<5倍）。血清胆红素水平早期可正常而晚期随疾病进展上升。高胆固醇血症（多与脂蛋白-X有关）常见，脂蛋白（a）浓度下降。凝血酶原时间延长提示可能有维生素K的缺乏。血清免疫球蛋白特别是IgM增加，还可发现许多血清自身抗体，但AMA及抗核孔复合物成分的抗体与PBC最密切相关。AMA-M2诊断PBC的敏感度为84%，特异度为97%，阳性和阴性预测值超过95%。

临床上还有一小部分患者虽有典型的PBC临床、生化和组织学表现，但血清AMA检测阴性，被称为自身免疫性胆管炎或抗线粒体阴性的PBC，这些患者大多数具有ANA或ASMA，并常有血转氨酶活性及IgG增高。

（二）影像学检查

超声检查常用于排除肝外胆管阻塞引起的黄疸。CT或MRI能提供其他信息，如门静脉高压表现（脾大、腹腔内静脉曲张及门静脉逆向血流）和可能的隐性进展性疾病。PBC患者中15%可出现门静脉周围腺病，需与恶性肿瘤鉴别。

（三）组织学特点

肝活检有助于对疾病的分期和诊断线粒体阴性的PBC。PBC的诊断性病理特征是非化脓性损伤性胆管炎或肉芽肿性胆管炎。病理组织学（Scheuer分期系统）将PBC分为四期。

（一）病因治疗

1.一线药物

熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）作用机制包括促进内源性胆酸分泌、提高膜稳定性、减少肝细胞HLAⅠ类抗原的异常表达、降低细胞因子的产生、抑制疏水胆酸引起的凋亡和线粒体失功能等。部分患者对UDCA治疗有反应，能延长生存期，减少食管静脉曲张及肝硬化的发生。约40%的患者对UDCA治疗的生化反应不理想而有进展风险。2011年Corpechot等提出针对早期PBC（病理学分期为Ⅰ~Ⅱ期）的UDCA生物学应答的巴黎Ⅱ标准：UDCA治疗1年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。约66%的患者对长期UDCA单一药物治疗表现为“不完全反应”。“不完全反应”定义为血清碱性磷酸酶浓度不能降至正常和/或发展为肝硬化。治疗初始血清ALP浓度较高及组织学进展程度较严重的不完全反应者较多。

2.二线药物

（1）奥贝胆酸：

是合成的天然胆酸鹅去氧胆酸变异体，是核受体超家族成员法尼醇X受体的强激动剂，除利胆作用外还具有抗炎或抗纤维化作用。起始剂量为每日奥贝胆酸5mg，如耐受调整至每日10mg。

（2）贝特类药物：

非诺贝特（PPAR-α合成激动剂，100~200mg/d）或苯扎贝特[泛 PPAR 激动剂（α、γ、δ），400mg/d]联合UDCA较UDCA单药治疗对UDCA反应不充分患者可能有改善效果。但治疗过程中需密切监测肝毒性、横纹肌溶解、肌酐增高的不良反应。

（3）其他免疫抑制剂：

如皮质激素、硫唑嘌呤、麦考酚酯、环孢素A、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥等往往不良反应大，而且疗效不确定。

（二）症状及并发症的处理

1.瘙痒

一线治疗药物是离子交换树脂考来烯胺（消胆胺），4~12g/d口服（其他药物服药前后2~4小时）。二线药物为利福平，口服150~300mg/d可能缓解症状，但偶可引起肝毒性和骨髓抑制。瘙痒常因日照加重，因此患者应避光。非常严重并难以控制的瘙痒和乏力可考虑进行肝移植。

2.乏力

与肝病严重程度无关，对药物治疗无反应，可在肝移植后持续存在。

3.干燥综合征

4.高脂血症的治疗

血清胆固醇和甘油三酯浓度均增高。经验性使用考来烯胺和他汀类药物（3-羟-3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）可能有效。

5.代谢性骨病的防治

推荐每天口服补充钙（1 000~1 200mg/d）。在检测维生素D血清浓度低于正常时给予口服替代（25 000~50 000U，每周2~3次）治疗。降钙素、氟化钠及羟乙二磷酸钠也能增加骨密度。

6.脂肪泻的治疗

对胆酸浓度下降的患者口服补充中链甘油三酯（代替长链混合物）辅以低脂饮食常有益。胰酶替代治疗及经验性抗生素使用可能分别对胰腺功能不足及细菌过度生长有效。

7.脂溶性维生素吸收不良的治疗

维生素A、D、E缺乏者给予补充。

（三）肝移植

肝移植是终末期PBC患者唯一有效的治疗方法，移植后长期随访发现有部分患者出现组织学上PBC复发的证据。