英文名称 ：celiac disease

中文别名 ：麦胶性肠病;非热带性脂肪泻

乳糜泻（celiac disease）又称麦胶性肠病（gluten-induced enteropathy）或非热带口炎性腹泻（nontropical sprue），是一种以慢性小肠炎症、小肠隐窝增生和绒毛萎缩为特征的免疫介导性疾病。临床表现为对含麦胶蛋白的麦粉食物敏感，摄入后出现腹泻、多种营养物质吸收不良、维生素缺乏及电解质紊乱、体重减轻和水肿表现，而去除饮食中麦胶蛋白后症状改善。欧洲白种人发病率为0.3%~1.0%，女性发病多于男性，各年龄段均可发病。亚洲人群很少发病。

乳糜泻的发病主要与遗传、麦胶饮食和环境等因素相互作用的结果有关。乳糜泻具有遗传易感性，患者一级亲属中发病率较高（15%）。其发病与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-Ⅱ型基因密切相关，主要的易感基因有两种：HLA-DQ2（DQA1^∗05-DQB1^∗02）和 HLA-DQ8（DQA1^∗03-DQB1^∗0302）。对同胞和单卵双生子的研究显示，人类HLA-Ⅱ型基因是乳糜泻发病的主要驱动因素，但不是唯一起作用的基因。大约95%的乳糜泻患者携带有HLA-DQ2和/或HLA-DQ8突变，这些分子的表达对乳糜泻的发生是必需的但不是决定性的，至少还有40个非HLA基因位于与乳糜泻相关的主要组织相容性复杂区域之外，但是这些基因导致乳糜泻的风险相对较小。部分健康人群中也有易感基因携带者，因此尚不足以将其作为诊断的依据。

主要病理变化在小肠，表现为小肠黏膜结构的改变及炎症细胞的浸润。病变的程度和范围有很大的差异。目前多采用Marsh分期对乳糜泻的肠黏膜损伤情况进行评估。Ⅰ期，上皮内淋巴细胞数量增加；Ⅱ期，除上皮内淋巴细胞增加外，还有隐窝深度的增加，但不伴有绒毛高度下降；Ⅲ期，出现绒毛萎缩，根据绒毛萎缩程度分为Ⅲa期（部分绒毛萎缩）、Ⅲb期（次全绒毛萎缩）、Ⅲc期（全部绒毛萎缩）。

1.血液试验筛查

可以发现贫血（铁缺乏引起小细胞贫血或叶酸或维生素B12 缺乏引起大细胞贫血）、低钙血症（hypocalcemia）、低磷血症（hypophosphatemia）、低镁血症（hypomagnesemia）、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）、低白蛋白血症（hypoalbuminemia）、低球蛋白血症（hypoglobulinemia）、低血清维生素A 水平、凝血酶原时间（prothrombin time）延长以及血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase）水平升高。定性或定量（即苏丹染色）评价时粪便脂肪含量可能升高。乳糜泻患者葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test）可能呈现平坦的反应曲线。

血清学检测的临床指征

● 慢性腹泻，伴有或不伴有吸收障碍

● 肠易激综合征

● 不能解释的体重减轻

● 缺铁性贫血

● 叶酸盐缺乏

● 维生素E 或K 缺乏

● 骨质疏松

● 低钙血症或维生素D 缺乏，继发性甲状旁腺功能亢进症，持续性低尿钙排泄

● 不能解释的转氨酶升高

● 乳糜泻患者的一级亲属

● 伴随的自身免疫疾病：1 型糖尿病、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化

● 唐氏综合征和特纳综合征

● 神经系统疾病：不能解释的周围神经病变、癫痫和共济失调

2.抗体试验

如果不明原因的胃肠道症状患者疑似乳糜泻时，可以通过血清抗体试验（antibody test）进行检查，但这并不能取代小肠活组织检查（small intestinal biopsy）。抗谷蛋白抗体IgA 抗体诊断乳糜泻的敏感度和特异度分别为83% 和82%，但在诊断中的作用仍受到质疑。最近开发抗体试验提供了更可靠的乳糜泻筛查方法。抗肌内膜抗体发现疾病的敏感度和特异度别为90%和99%，而抗tTG 抗体血清学检测的敏感度和特异度分别是93%和95%。乳糜泻患者选择性IgA 缺乏症发病率为2%～3%，这可引起抗麦醇溶蛋白、抗肌内膜和抗-tTG 抗体试验假阴性结果。一些临床医生测定同一抗体的IgG 滴度或血清 IgA 水平来排除这种可能性。建议的乳糜泻临床诊断流程见图24．1。

3.小肠的组织学

为明确乳糜泻的诊断，必须小肠黏膜活组织检查。对于活动性疾病，十二指肠黏膜的内镜表现为伴有扇状征（scalloping）的正常黏膜襞消失。根据显微镜检查结果，不同严重程度的肠病可以进行分级。

0 级，或浸润前期，组织学表现正常，但可产生谷蛋白和肌内膜的抗体，见于部分疱疹样皮炎患者中，特征为隐性疾病（latent disease）。1 级为浸润性病变，上皮内淋巴细胞增加，而无绒毛萎缩；通常不引起胃肠道症状。2 级类似于1 级，但隐窝肥大。破坏性3 级病变，未经治疗的乳糜泻患者特征为典型的扁平黏膜。对于这种表现（with this finding），黏膜的总厚度随隐窝增生和黏膜固有层的浆细胞及淋巴细胞浸润而增厚。上皮细胞失去了原来的柱状外观而呈假复层改变。次全绒毛状萎缩（subtotal villous atrophy）可见于较轻病变或已经限制谷蛋白饮食治疗的患者。4 级病变特点是肠黏膜发育不良，无谷蛋白饮食治疗无效，与乳糜泻的非肿瘤性和肿瘤性并发症有关。

部分感染性或炎性疾病的组织学检查所见类似于乳糜泻。比如贾第虫病（giardiasis）、热带口炎性腹泻（tropical sprue）、胶原性口炎性腹泻（collagenous sprue）、HIV 肠病（HIV enteropathy）、结核（tuberculosis）、放射性小肠炎（radiation enteritis）、惠普尔病（Whipple disease）、淋巴瘤和克罗恩病。因此，无谷蛋白饮食治疗的有效可支持乳糜泻的诊断推定（presumptive diagnosis）。

严格的终生无麸质饮食是当前对乳糜泻的唯一治疗方法。应避免含有小麦、黑麦和大麦的食品。仔细阅读预制食品和调味品的标签，尤其注意食品添加剂，例如稳定剂或乳化剂，它们可能含有麸质。由于许多乳糜泻患者可有继发性乳糖不耐受，还应推荐去乳糖膳食，直至症状改善。

对无麸质食物治疗无效的乳糜泻称为无反应型，少部分患者可最终发展为难治性乳糜泻（指尽管严格遵守无麸质饮食12个月后，绒毛仍持续出现萎缩），这种状况较为罕见，可能是肠相关淋巴瘤的癌前病变。

乳糜泻潜在的并发症可通过严格的无麦胶饮食达到预防目的，长期禁食麦胶的患者易继发铁、锌、铜等微量元素不足，乳糜泻患者应筛查维生素和矿物质是否缺乏，测定骨密度。对经饮食结构调整仍不能改善者，建议根据同年龄、同性别的人群水平进行相应补充。对于骨密度减低或维生素D缺乏的患者，应积极补充钙剂和维生素D。贫血者应及时补充铁剂、叶酸、维生素B₁₂等。