英文名称 ：pseudomembranous colitis

中文别名 ：抗生素相关性肠炎

假膜性结肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是发生于结肠，也可累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。常见于应用抗生素治疗后，故有“抗生素相关性肠炎（antibiotic-associated colitis）”之称。现已证实PMC主要是由艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）的外毒素所致。病情轻重不一，严重病例可致死亡。艰难梭菌相关性腹泻（Clostridium difficile associated diarrhea，CDAD）和艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）曾经被认为主要是医院内获得的疾病，但是近年来社区获得的CDI逐渐被认识，可发生于儿童和成人。

CD是PMC的主要致病菌。该菌为厌氧的革兰氏阳性菌，广泛存在于自然界的土壤、水、各种动物粪便及人的肠道、尿道及阴道中。

PMC的发病主要由CD菌株、毒素、肠道微生物菌群和宿主共同决定，CD毒素是PMC发生的主要机制。CD本身是非侵袭性的，但其产生的A毒素（肠毒素，分子量308kDa）和B毒素（细胞毒素，分子量250kDa）可使Rho家族鸟苷三磷酸酶的成员失活，从而导致肠道上皮细胞坏死、肠道屏障功能消失、中性粒细胞浸润；A毒素和B毒素还可通过糖基化破坏细胞骨架，导致肠上皮细胞变圆、液体渗出、细胞坏死。

抗菌药物能诱发产生本病，以广谱青霉素类、林可霉素、克林霉素及第三代头孢菌素最为常见。近年来喹诺酮类药物引起的PMC明显增多，曾有院内暴发流行的报道。抗生素应用抑制了肠道的正常菌群，使CD得以迅速繁殖。肠道菌群失调也与PMC的复发相关。

基础疾病尤其是患者免疫功能低下是发病最重要的危险因素，包括胃肠道恶性肿瘤手术后、恶性肿瘤接受化疗、器官移植术后接受抗排斥治疗，以及其他严重的系统疾病，如尿毒症、糖尿病、心力衰竭合并感染状态。

PMC主要侵犯结肠，以乙状结肠最多见，呈连续性分布，严重者可累及全结肠及远端小肠部位。病变肠腔扩张，腔内液体增加。肉眼可见病变处覆有大小不一、散在的高出黏膜面的黄白色斑块，即假膜。随病情进展假膜可由点状融合成不规则片状，严重时可出现剥脱性改变及渗血，局部呈现光剥的区域。显微镜下坏死一般限于黏膜层，严重病例可向黏膜下层伸延，极少数患者因累及肠壁全层而发生肠穿孔。病变愈合后，假膜脱落，假膜下愈合的创面发红，在假膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。

（一）实验室检查

周围血白细胞增多，在10×10⁹/L以上，以中性粒细胞为主。粪常规检查仅有白细胞，肉眼血便少见。

疑诊病例应送CD培养。尽管有一系列检测方法可以用来检测CD及其毒素（扩展阅读15-6-9-1），但是没有一种传统检测方法既具有高敏感性又具有高特异性并且检测耗时短。

扩展阅读15-6-9-1 用于CDI诊断的检测方法的敏感性和特异性

（二）内镜检查

及时进行内镜检查不仅能早期明确诊断，还能了解病变的范围和程度。急性期由于结肠黏膜充血水肿，组织变脆，易造成出血或穿孔，结肠镜检查应特别小心。内镜下主要表现为黄白色隆起斑块（假膜），直径2~10mm。这些小斑块能相互融合，遍布整个肠道黏膜。斑块处活检可以发现典型的顶峰样或“火山”样病变，由炎症细胞、纤维素和来自表面上皮微小溃疡分泌的黏液组成。

（三）X线检查

腹部X线片可显示肠麻痹或肠扩张。

应注意本病与溃疡性结肠炎、克罗恩病、霉菌性肠炎及艾滋病结肠炎等鉴别。

当高度怀疑重症或伴并发症的PMC时，无论实验室结果如何，均应及早开始经验性治疗。合理使用抗生素、严格掌握用药指征是防治PMC的关键。

（一）停用原有抗菌药物

一旦怀疑本病，如果可能，应停用任何正在使用的抗生素，这是推荐的首要治疗措施。15%~23%的患者停用相关抗生素后疾病可缓解。对必须使用抗生素的患者应考虑更换。

（二）支持治疗

包括补液维持水、电解质及酸碱平衡，输入血浆、白蛋白纠正低蛋白血症。严重营养不良者可给予全肠外营养，有低血压休克者可在补充血容量基础上应用血管活性药物。肾上腺皮质激素可短期小量应用，以改善毒血症。避免使用抑制肠蠕动的药物和阿片类药物，以免掩盖症状并可能导致疾病恶化。

（三）微生态制剂治疗

直接或间接补充生理菌，纠正肠道菌群失调。但益生菌（乳杆菌、酵母菌）研究结论不一致。

（四）抗生素治疗

口服万古霉素、非达霉素或甲硝唑是推荐的一线治疗方案。虽然用药后腹泻缓解的平均时间是2~4天，但是甲硝唑的起效时间更慢。因此，除非用药的时间至少6天，否则不应该判定治疗失败。

绝大多数轻至中度的患者，口服甲硝唑有效；但是对于重症病例，口服万古霉素的疗效优于甲硝唑。虽然没有一个证实的严重程度评分系统可用来判定疾病的严重程度，但是如果患者出现病情加重，特别是白细胞升高（>15×10⁹/L）或者肌酐水平≥1.5倍的正常值，应该开始口服万古霉素。

总体来说，15%~30%的成功治疗的患者将出现疾病复发，可能因为原始的菌株再次发作或者在治疗过程中再次感染所致。接受非达霉素治疗的患者疾病复发率明显低于接受万古霉素治疗的患者，万古霉素和甲硝唑的复发率相似。患者年龄≥65岁、在治疗本病过程中仍然接受其他抗生素的患者，以及本病最初发作后仍住院的患者复发率更高。有过一次复发的患者再次复发率高（33%~65%）。对于首次复发的患者，甲硝唑再治疗的疗效与万古霉素的效果相似，而非达霉素可降低进一步复发的风险。

抗生素的治疗方案是根据疾病的严重程度及复发风险决定的（表1）。

表1 PMC的抗生素治疗方案

注：^∗基线指发病前的血清肌酐水平；^a万古霉素口服制剂昂贵，可用静脉制剂调制口服制剂：粉针剂5g+无菌水47.5ml及适宜配料调制100mg（50mg/ml）。

引自：实用内科学.第16版.ISBN：978-7-117-32482-3

（五）抗毒素及抑制毒素吸收治疗

抗污泥梭状芽孢杆菌抗毒素可中和艰难梭菌毒素，国外已用于临床。

（六）免疫治疗

静脉滴注丙种球蛋白可用于治疗CDI，其机制主要为中和CD A毒素。

（七）粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）治疗

停用所有抗生素，同时将健康、经筛选的捐献者的粪菌移植至患者肠道内，可将复发性PMC的平均治愈率提高至90%以上，疗效优于万古霉素。FMT治疗的适应证包括：①反复发作的PMC（尤其是对万古霉素缓慢减量或冲击疗法无效者）；②标准疗法（万古霉素或非达霉素）治疗1周无效的中度PMC；③标准疗法治疗48小时无效的重度或暴发型PMC。轻度不良反应包括一过性发热、腹泻、呕吐、便秘等，严重不良反应，如穿孔、出血、窒息等，主要由FMT的操作导致。

（八）手术治疗

在暴发型病例，内科治疗无效或并发肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可考虑手术治疗。

由于疾病带来的影响及复发的难治性，PMC的预防十分重要。一是切断传播途径，包括戴手套、穿隔离衣、手卫生、隔离、打扫环境等，防止CD的孢子与患者接触；二是减少高危因素，最重要的是抗生素的合理应用，尤其是克林霉素、头孢类、喹诺酮类抗生素的使用。