英文名称 ：irritable bowel syndrome

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上最常见的一种功能性肠病，以与排便相关的反复发作的腹痛和排便习惯改变为主要特征。我国患病率为7%～12%。好发年龄30～50岁，且女性较男性多见，有家族聚集倾向。IBS对患者的生活质量和社会交往有明显的负面影响，并直接或间接地消耗大量的医疗保健资源。

IBS受多因素影响。有复杂的病理生理机制，包括遗传、环境和心理因素。触发和加重IBS的因素包括胃肠炎病史、食物不耐受、慢性应激、憩室病和外科手术（数字资源15-6-1-1）。发病机制因人而异，差异很大。

数字资源15-6-1-1 肠易激综合征（IBS）的发病机制

（一）胃肠动力及分泌异常

长期以来胃肠道动力学异常是症状发生的主要病理学基础，腹泻型IBS患者结肠运动增多，各段结肠推进性蠕动明显增加，以降结肠和乙状结肠明显，并可伴腹痛。而便秘型IBS患者则多表现为痉挛性收缩和腹胀，结肠节段性收缩增加，高幅推进性收缩减少。腹泻型IBS患者胃结肠反射呈持续的增高反应，便秘型则反应减少。另外，小肠内水、电解质的分泌与吸收异常，以及胆汁酸合成与分泌异常也可能参与了疾病的发生。

（二）内脏高敏感

大量研究普遍观察到IBS患者对各种生理性和非生理性刺激（如进食、肠腔扩张、肠肌收缩、肠内化学物质等）极为敏感，较易感到腹痛，即痛阈降低，甚至对正常状态下的肠蠕动亦较正常人更易感觉到。这种感觉异常的神经生理基础可能是黏膜及黏膜下的内脏传入通路敏感性增加，以及中枢对内脏传入信号的放大。

（三）肠道免疫激活、肠道通透性异常及肠道微生态的改变

大量研究提示IBS与肠道感染有关，2/3 IBS患者的黏膜活检有低度炎症和肥大细胞数量增多。急性感染是诱发IBS的危险因素之一，在近期有细菌性胃肠炎患者中7%~30%发生IBS，为“感染后的肠易激综合征”。在小肠炎症和通透性增加的情况下，食物抗原通过肠上皮屏障间隙，导致肥大细胞浸润激活，释放介质，激活免疫系统。近期报道，麦麸和可发酵寡聚糖、二糖、单糖及多元醇（fermentable oligo-，di-，and monosaccharides and polyols，FODMAPs）等快速发酵、有渗透活性的短链碳水化合物是IBS症状的重要诱发因素，吸收性差的碳水化合物发挥渗透效应，增加肠内发酵，加重症状。研究还发现IBS患者粪微生物群与健康对照差异明显，双歧杆菌属和乳酸菌属数量减少，而厚壁菌门/拟杆菌门比例增加。

（四）中枢感觉异常和神经内分泌

研究表明IBS患者存在中枢神经系统（CNS）的感觉异常和调节异常，IBS可以被认为是对脑-肠系统的超敏反应，包括对肠神经系统和CNS。由于脑-肠轴还通过胃肠激素等神经内分泌系统达到胃肠功能调节的目的，5-羟色胺（5-HT）已被认为是参与胃肠道动力和感觉非常重要的神经递质。

（五）社会心理因素

IBS患者往往同时有心理和精神障碍，社会心理因素对IBS患者的影响可能通过CNS介导。包括情感、性、生理虐待史、睡眠剥夺、应激生活事件、长期社会应激等。近期研究发现焦虑、紧张、抑郁可直接作用并损伤肠黏膜屏障，有利于大分子物质通过，激活免疫系统。

治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。

（一）建立良好的医患关系

是最有效、经济的IBS治疗方法，也是所有治疗方法得以有效实施的基础。医师须注意倾听、分析解释、明确问题和期望、给予答复，并使患者参与到治疗过程中，使患者树立信心，增加信任，从而减少患者的就医次数，提高患者的满意度。

（二）饮食

包括调整饮食（减少FODMAPs的摄入），避免以下因素：过度饮食、大量饮酒、咖啡因、高脂饮食、某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类、精加工面粉和人工食品、山梨醇糖及果糖。以便秘为主要症状的IBS患者，注意调整饮食中的膳食纤维及纤维制剂：谷物、水果、蔬菜、种子、坚果和豆类等主要膳食纤维，可溶性纤维[如欧车前、卵叶车前子，以及非水溶性纤维（如纤维素、半纤维素和木质素等）]。一般从低剂量开始逐步增加剂量并应个体化。饮食引起不良反应（食物不耐受、食物过敏）时，应采用食品致敏原皮肤试验和食物激发试验发现致敏食物，包括亚裔人群常见的乳糖不耐受，对此类患者可行剔除饮食治疗。

（三）药物治疗

对药物的选择应因人而异，对症处理。以腹泻症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择解痉、止泻类药物；以便秘症状为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择促动力、通便类药物，但应避免应用刺激性缓泻剂；以腹痛、腹胀为主要表现的IBS患者的药物治疗可选择具有调节内脏感觉作用的药物，纠正内脏感觉异常，缓解症状；具有明显抑郁和/或焦虑等精神障碍表现者，应考虑给予心理行为干预的认知疗法及低剂量抗抑郁、抗焦虑药物治疗。

1.解痉药

常使用相对特异性肠道平滑肌钙通道阻滞剂，调节肠道运动，如匹维溴铵50mg/次，3次/d；奥替溴铵40mg/次，3次/d。另外，曲美布汀为外周性脑啡肽类似物，作用于外周阿片类受体以刺激小肠动力和纳洛酮通路以抑制结肠动力，是一种胃肠运动双向调节剂，100mg/次，3次/d。

2.止泻药

IBS-D患者可选用洛哌丁胺，其是人工合成的外周阿片肽μ受体激动剂，2～4mg/次，4次/d；还可选用地芬诺酯（苯乙哌啶），1～2片/次，2～4次/d；但需注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。

3.导泻药

用于IBS-C患者，一般主张使用作用温和的缓泻药以减少不良反应和药物依赖性。如乳果糖15~30ml睡前服，也常用渗透性轻泻剂如聚乙二醇4000、容积性泻剂如欧车前制剂或甲基纤维素等。

4.促分泌剂

鲁比前列酮是氯离子通道激活剂，可刺激肠道分泌液体，改善IBS-C患者的症状。利那洛肽是鸟苷酸环化酶激动剂，有内脏镇痛和促分泌作用，用于治疗成人IBS-C，290μg/d，早餐前30分钟口服。

5.肠道感觉和/或动力调节药

非多托秦（fedotozine）是阿片类κ受体激动剂，特异性抑制外周内脏传入神经而降低内脏敏感性，30~70mg/次，3次/d，能有效地缓解IBS患者的腹痛症状。促动力药如伊托必利可用于IBS-C患者的治疗。普芦卡必利（prucalopride）是5-HT₄受体激动剂，用于 IBS-C患者，1～2mg/d。

6.益生菌

某些益生菌可以减低肠道细胞钙通道和类阿片受体的表达，降低循环中细胞因子的水平，从而减少内脏的高敏感性和炎症反应，可作为患者（特别是有腹痛和胀气的患者）的二线用药。

7.抗生素

利福昔明是非吸收抗生素，可改变肠道菌群，使部分IBS-D患者腹泻与腹胀症状得到改善，但不建议作为一线药物使用。推荐剂量：200mg/次，4次/d，疗程为10～14天。

8.抗抑郁药

对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用。小剂量的抗抑郁药还可显著地降低内脏敏感性，减少胃肠道症状。IBS-D患者可用三环类抗抑郁药，如阿米替林10～50mg/次，2～4次/d。对于 IBS-C患者，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀或西酞普兰可加快小肠传递，并避免三环类抗抑郁药最常见的便秘不良反应。

（四）改进生活方式及心理、行为治疗

睡眠差会加重IBS症状，每周3～5次、每次20～60分钟的有氧运动可以减轻症状。认知行为治疗、标准心理及催眠疗法对部分IBS患者具有一定疗效。