英文名称 ：carcinoma of esophagus

中文别名 ：食道癌

食管癌（carcinoma of esophagus）是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，其中，食管鳞癌约占90%，食管腺癌约占10%，罕见有平滑肌肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤及转移癌等。我国是食管癌的高发区，也是食管癌病死率最高的国家之一。

（一）亚硝胺类化合物和真菌霉素

亚硝胺、真菌霉素的致癌作用与食管癌发病关系密切。林州食管癌的研究结果证明，当地居民喜食的酸菜中含有大量白地霉菌和高浓度硝酸盐、亚硝酸盐，食用酸菜量与食管癌的发病率呈正相关。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能增加亚硝胺的合成，在邻近真菌感染部位的食管上皮细胞可呈现不典型增生甚至癌变。维生素A、E、C等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。微量元素钼、硒等缺乏可能与食管癌的发病有关。

（二）食管疾病及生活习惯

腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎的患者其食管癌的发病率较一般人群高。Barrett食管中肠化型伴有明显不典型增生的病变具有一定的癌变潜能，与食管腺癌的发病有一定关系，据统计，伴有重度不典型增生的Barrett食管患者腺癌的年发病率约为6%。过烫饮食、酗酒与食管癌的发病也有关。

（三）遗传背景

我国的食管癌调查发现，有阳性家族史的食管癌患者约占1/4～1/2，比例以父系最高。食管癌中存在大量相关基因的变化，如细胞周期调节基因（cyclin D1等）、生长因子及其相关基因（c-erbB-2等）、凋亡相关基因（bcl-2等）、代谢酶基因、DNA错配修复基因等。当然，食管癌的发生不是某一个基因突变的结果，而是与多个基因改变有关。

（一）发病率和死亡率

发病情况在不同国家和地区相差悬殊，高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。我国是食管癌高发区。据世界卫生组织公布的最新资料显示，2008年度全世界67亿人口新发食管癌48.2万例，发病率为7.0/10万，居全部恶性肿瘤第9位；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万，居第8位。中国大陆13亿人口食管癌新发25.9万例，发病率为16.7/10万，居全国各类恶性肿瘤第5位；死亡21.1万例，死亡率为13.4/10万，居第4位。

图1

A.食道下端黏膜下占位 B.超声胃镜：黏膜下占位、低回声、固有肌层来源

（二）性别与年龄

按性别统计，我国男性食管癌患者17.6万，发病率为22.9/10万；死亡14.4万，死亡率18.7/ 10万；女性患者8.3万，发病率为10.5/10万，死亡6.7万，死亡率8.2/10万，男性发病率居各类恶性肿瘤第4位，女性居第7位，而死亡率男女均居第4位。在高发区，男女发病无明显差异。我国的食管癌患者大多数在40岁以后起病，且发病率随年龄的增加而增加，50岁以上发病者可占患者总数的81.05%，其中以60～64岁组的发病率最高（17.95%）。在食管癌高发区，患者的发病年龄可提前10年左右。

（三）种族和移民

我国各民族中新疆哈萨克族的食管癌发病率最高，其次为蒙古族、维吾尔族、汉族。前苏联的哈萨克、乌兹别克、土库曼人，伊朗和阿富汗的土库曼、乌兹别克人的发病率都很高；美国黑人的发病率比白人高6倍。

（四）地区差异

我国食管癌高发区有：①太行山区包括河南、河北、山西三省交界漳河流域；②秦岭区包括陕西、河南、湖北三省交界秦岭东南高发区；③大别山区包括湖北、河南、安徽省10余个县；④川北区；⑤闽粤交界区；⑥苏北区以江苏扬中县为中心；⑦新疆有托里县、布尔津县、青河县和新源县。

食管癌累及食管中段最多，约52.69%～63.33%，下段次之，约24.95%～38.92%，上段最少，约2.80%～14.10%。

（一）临床病理分期

对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。2009年美国癌症联合会（AJCC）公布的国际食管癌分期如下（表1、2）：

T：Tx代表原发肿瘤不能评估，T₀代表无原发肿瘤证据，Tis代表重度不典型增生，T₁代表肿瘤浸润黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层（T_1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T_1b：肿瘤侵犯黏膜下层），T₂代表肿瘤浸润食管肌层，T₃代表肿瘤浸润食管外膜，T₄代表肿瘤侵犯食管邻近结构（T_4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T_4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除）。

表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位

表2 食管腺癌TNM分期

N：Nx代表区域淋巴结不能评估，N₀代表区域淋巴结无转移，N₁代表1～2枚区域淋巴结转移；N₂代表3～6枚区域淋巴结转移；N₃代表≥7枚区域淋巴结转移。

M：M₀代表无远处转移，M₁代表有远处转移。

G：G_l代表高分化癌；G₂代表中分化癌；G₃代表低分化癌；G₄代表未分化癌。

（二）病理形态分型

1.早期食管癌

按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

2.进展期食管癌

可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。髓质型：多累及食管周径的大部，累及部明显增厚，向管腔及肌层浸润，瘤体切面灰白，均匀致密；蕈伞型：呈蘑菇状突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润食管壁深层；溃疡型：浸润深层肌，有深溃疡形成，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔；缩窄型：浸润食管一周，呈环形狭窄或梗阻，肿瘤多浸润肌层甚至全层；腔内型：呈卵圆形或圆形向腔内突出，常有较宽的基底与食管壁相连。

（三）组织学分型

1.鳞癌

约占90%。

2.腺癌

较少，欧美人群中比例相对较多，可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型。

3.其他

包括未分化癌、癌肉瘤、小细胞癌等，预后均较差。食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。

【转移方式】

（一）直接浸润

邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺；中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入肺动脉，引起大出血致死；下段癌可累及心包。受累频度最高者为肺和胸膜。食管壁因缺少浆膜层，因此食管癌的直接浸润方式很重要。

（二）淋巴转移

淋巴转移的频度高低依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

（三）血行转移

多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、甲状腺和脑等。

（一）影像学检查

1.食管钡餐

可观察食管的蠕动状况、管壁舒张度、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动异常，管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常均为食管癌的重要征象。

2.CT

可显示食管与邻近纵隔器官的关系，还可充分显示病灶大小、肿瘤外侵程度，有助于确定手术方式、制订放疗计划。CT对食管中段癌的诊断价值较高，而对食管颈段或食管胃交界处的肿瘤效果欠佳，对早期癌的发现价值有限。

3.正电子发射成像（PET）

对良、恶性食管损害的鉴别、有无淋巴结转移和预后的判断有价值。

（二）脱落细胞学检查

检查方法简便、安全，患者依从性好，可用于食管癌的普查。但随着内镜技术的普及和发展，现已逐步淘汰。

（三）内镜检查

可在直视下观察肿瘤大小、形态、部位并作组织及细胞刷检查，是最可靠的食管癌诊断方法。内镜下早期食管癌的形态表现：①病变处黏膜充血肿胀，与正常黏膜分界不清，易出血；②病变处黏膜糜烂，色泽深于正常黏膜且失去正常黏膜光泽，有散在小溃疡，易出血；③病变处黏膜有白斑样改变，微隆起，白斑周围黏膜色泽较深，黏膜中断，食管壁较硬，触之不易出血。内镜下进展期食管癌直径一般在3cm以上，其形态学依不同类型各有特点。使用内镜下碘染色对早期食管癌和癌前病变的诊断有很好的价值，可显著提高其检出率。早期食管癌与食管重度不典型增生碘染色后不着色（内镜下表现为黄色）且边界清楚，且早期食管癌染色后病变有隆起或凹陷感，但正常黏膜碘染色后着色内镜下表现为棕色。内镜下窄带成像技术（narrow-banding imaging，NBI）在早期食管癌及其癌前病变诊断中也有很高的临床价值，食管癌的毛细血管异常丰富，在病变早期即出现，NBI下显示病变区域呈明显的褐色，与周围正常黏膜有着明显对比，放大观察可以更清晰地识别界限，能够观察到在褐色区域内密集增生的上皮乳头内毛细血管袢的形态。超声内镜（EUS）可应用于食管癌的诊断（图18-4-3），能精确测定病变在食管壁内浸润的深度，可以发现壁外异常肿大的淋巴结，能区别病变位于食管壁内还是壁外。

（一）手术

一般来说，T₁～T₃期甚至局部淋巴结转移（N₁）的肿瘤都能切除。在有经验的医院，对T_1a期局限于固有层的肿瘤可考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T₄期肿瘤有机会手术切除。下段食管癌Ⅳ期（腹腔淋巴结＞1.5cm，累及腹腔大动脉、主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的Ⅳ期肿瘤被认为是不可切除的。对可切除病灶来说，外科手术是标准处理方法，患者术前应充分评估身体状况。食管癌的外科治疗有多种术式，主要依据食管原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的经验。食管切除后，胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。

（二）放疗

鳞癌对放疗较敏感。早、中期患者如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息放疗，但已穿孔或有淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。完全性切除的T₂N₀M₀，术后不行辅助放疗。对于完全性切除的T₃N₀M₀和T_1～2 N₁M₀患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。

（三）化疗

化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。食管鳞癌化疗方案包括：①DDP+5-Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案；②DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）；③DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）；④Oxaliplatin+5-Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）；对于食管腺癌，常用ECF方案（表柔比星加顺铂加氟尿嘧啶）。

（四）综合治疗

食管癌的综合治疗主要有4种形式，术前或术后放疗；化疗后手术；化疗加放疗后再手术；放疗加化疗。

（五）经内镜治疗

对病灶直径＜2cm或小于食管半周的范围，浸润深度未达黏膜下层的食管癌可行内镜下黏膜切除术（ESD）；对有梗阻症状者，可通过经内镜放置食管支架以缓解症状。近年来内镜下置入放射粒子（¹²⁵I）支架也被应用于临床，既可解决梗阻情况，又可起到放疗作用，适用于无法手术、术后残留病灶或切缘距肿瘤太近的患者。

措施包括：①改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜；②改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量；③推广微量元素肥料，纠正土壤缺乏硒、钼等元素的状况；④积极治疗反流性食管炎、贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病；⑤易感人群监测，普及防癌知识，提高防癌意识。