英文名称 ：gastroesophageal reflux disease

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管所致的症状和/或并发症。GERD可分为非糜烂性反流病[（non-erosive reflux disease，NERD），亦称内镜阴性反流病（endoscopy-negative reflux disease，ENRD）]、糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）和巴雷特食管（Barrett’s esophagus，BE）三种类型。其中以 NERD最为常见，约占 GERD的70%；EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血；BE有可能发展为食管腺癌。

（一）食管下括约肌的抗反流屏障功能减弱

食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）是食管胃连接处抗反流的第一道屏障，起着防止胃内容物反流入食管的作用。GERD患者的LES静息压明显低于正常，一般在10mmHg以下。LES的舒缩受神经、体液控制，也受胃肠激素的影响。胆碱能和β肾上腺素能拟似物、α肾上腺素能拮抗剂、多巴胺、地西泮、钙离子拮抗剂、吗啡等药物，脂肪、咖啡等食物，抽烟、酗酒等不良嗜好，应激等精神刺激均可引起LES的压力异常。当举重、弯腰或做Valsava动作致腹压明显升高时，亦可引起胃食管反流。

（二）食管对胃反流物的廓清能力障碍

胃反流物中的胃酸和胃蛋白酶是食管黏膜的主要损害因子，尤以胃酸更为重要。当胃内pH<4.0时，胃蛋白酶原被激活，引起黏膜上皮的损害。此外，反流液中还常有含胆汁、胰酶及溶血卵磷脂的十二指肠液，由此类物质引起的食管黏膜损害又称为碱反流性食管炎。胃酸和胆酸在食管黏膜的损害中具有协同作用：胆酸通过其亲脂性溶解食管黏膜的紧密连接，胃酸和胃蛋白酶可反渗至食管黏膜下造成深部的严重损伤；胆汁也可单独引起食管炎症。正常食管对反流物的廓清能力包括食管排空和唾液中和两部分。进入食管下段的反流物可刺激食管继发性蠕动，从而排空反流物。此外，唾液对食管的冲刷作用、唾液内的碳酸氢盐（pH=6~7）对反流物中酸的中和作用、坐立位时的重力影响，都参与胃食管反流物的清除。当某些疾病（如硬皮病等）导致食管肌肉、神经受损时，则可因蠕动障碍而导致食管廓清能力下降。

（三）食管黏膜屏障功能的损害

食管黏膜屏障由前上皮屏障、上皮屏障和后上皮屏障三部分组成。前上皮屏障主要包括食管黏膜表面的黏液层及复合物和黏膜表面活性物质。上皮屏障由上皮细胞间的紧密连接、细胞内和细胞间的缓冲系统组成。后上皮屏障主要包括食管黏膜下血流及食管上皮损伤后的修复机制。当上述屏障功能受损时，即使在生理反流情况下也可引起食管炎症。

（四）GERD的其他发病因素

1.食管裂孔疝

食管裂孔疝合并GERD的机制可能是LES张力低下和/或出现频繁的LES瞬时松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）有关。食管裂孔疝可能影响LES关闭或增强感觉刺激以致发生LES松弛。此外，卧位时疝囊的存液作用也易促使反流发生。

2.食管胃角

也称His角，是指食管腹内段与胃底所形成的夹角，正常情况下应为一锐角。如果His角变钝或胃底容受性舒张障碍会容易发生反流。

3.心理社会因素

心理社会因素可以通过神经-内分泌途径影响食管和胃的动力。有资料提示：催眠疗法、行为认知疗法、抗抑郁或抗焦虑治疗可能对反流性食管炎的治疗有益。

GERD的流行率有明显的地理差异。西方国家较为常见，但亚洲的发病率正在逐年上升。美国约有45%的成人有胃灼热症状。男性的发病率约为女性的2~3倍，白人多于黑人。

GERD涉及的病理生理因素包括滑动型食管裂孔疝、LES压力下降、TLESR、酸袋、肥胖、食管胃连接处扩张性增高、食管酸廓清时间延长、胃排空延迟等。影响GERD症状的因素包括反流液的酸度、反流位置、反流物中存在气体、胃十二指肠反流、纵行肌收缩、黏膜完整性、外周及中枢的致敏机制等。

EE可分为早期、中期和晚期，其中早期病变最具有特异性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别。目前很多学者以Ismail-Beigi的早期反流性食管炎病理诊断标准来确定EE的诊断。

BE是指食管远段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代，并伴有肠上皮化生。内镜下可见灰白的食管黏膜中出现橘红色的异位胃黏膜，呈环形、舌形或岛状分布（数字资源15-4-1-1）。BE见于10%~15%的GERD患者。当长度≥3cm时为长段BE，当长度<3cm时为短段BE。内镜与病理诊断相结合有助于对BE进行精确诊断。

数字资源15-4-1-1 巴雷特食管的内镜表现

目前尚无统一的NERD病理学诊断标准，但光镜下仍可有一定的病理改变，如表层细胞肿胀，灶状基底细胞增生，炎症细胞浸润，上皮乳头内血管扩张、充血等表现。NERD的诊断有赖于典型的症状及食管测压和24小时食管pH监测。

（一）X线检查

食管钡餐对GERD无诊断作用，但可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝及排除贲门失弛缓症等。

（二）内镜检查

对症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者应先行内镜检查。内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等，同时有助于诊断及评估本病的严重度。目前，GERD的内镜下分级标准多用1994年制定的洛杉矶（Los Angeles）分级标准，即LA分级标准。①A级：1个或1个以上食管黏膜破损，长径<5mm；②B级：1个或1个以上黏膜破损，长径≥5mm，但没有融合性病变；③C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；④D级：黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径。

（三）高分辨率食管测压（high resolution manometry，HRM）

在GERD的诊断中，HRM除帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和指导手术术式外，还能预测抗反流治疗的疗效和是否需要行长期维持治疗。因此，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。GERD患者HRM的主要异常包括：①LES压力下降、TLESR发生频繁、合并食管裂孔疝；②食管体部动力障碍等。

（四）食管多导腔内电阻抗（multichannel intraluminal impedance，MII）联合pH监测

MII-pH监测的优点主要是能够明确所有反流（液体、气体或混合性反流）、所有酸度（酸、弱酸、非酸）、确定反流方向，以及症状与反流的关系。它是诊断GERD的“金标准”。对于未服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）的患者可行单纯24小时食管pH监测，明确有无GERD；对于正在使用PPI的患者需行MII-pH监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关系，明确PPI疗效差的原因。MII-pH监测指标见扩展阅读15-4-1-1。

扩展阅读15-4-1-1 MII-pH监测指标

（五）无线pH监测技术

无线pH监测（如Brava胶囊）可以分析48~96小时的食管pH变化，提高患者检测时的舒适度及依从性，尤其适用于无法耐受鼻导管、高度怀疑GERD但导管pH监测阴性的患者。

（六）唾液胃蛋白酶测定

唾液胃蛋白酶测定是一种用于快速诊断的侧向层析检测方法，将胃蛋白酶作为反流在唾液中的标记物，采用两种特定的抗人胃蛋白酶单克隆抗体，定性、定量地检测样本中的胃蛋白酶，可作为GERD新的筛查手段。