英文名称 ：gastrointestinal bleeding

消化道出血（gastrointestinal bleeding）根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变，包括胃空肠吻合术后，吻合口附近疾病引起的出血。Treitz韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。消化道出血可分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。短时间内消化道大量出血称急性大出血，常伴有急性周围循环障碍，死亡率约占10%。80%的上消化道出血具有自限性，下消化道出血死亡率一般不超过5%。小肠出血（small bowel bleeding）是相对少见的疾病，占消化道出血的5%~10%，一般指Treitz韧带以下的空肠和回肠出血，可分为显性和隐性出血。不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding）是指经常规消化内镜（包括上消化道内镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化道所有部位）。

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

（一）上消化道出血病因

临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占上消化道出血的80%~90%。

1.食管疾病

食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂、Cameron糜烂、理化和放射性损伤。

2.胃、十二指肠疾病

消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃血管异常（胃毛细血管扩张、Dieulafoy病等）、恶性肿瘤和其他良性肿瘤、息肉、急性胃扩张、胃黏膜脱垂或套叠、十二指肠炎和憩室炎、膈疝、胃扭转、钩虫病、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡、佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）综合征等。

3.门静脉高压

食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、十二指肠异位静脉曲张破裂出血。

4.上消化道邻近器官或组织的疾病

①胆胰管出血：胆胰管结石、胆管肿瘤等；②胰腺疾病累及十二指肠：壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤等；③胸或腹主动脉瘤破入消化道；④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

5.全身性疾病

如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等；②血管性疾病；③结缔组织病：血管炎；④急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病等；⑤尿毒症。

（二）下消化道出血病因

1.结肠癌和结肠息肉

最常见。

2.肠道炎症性疾病

细菌性感染、寄生虫感染，非特异性（炎症性肠病等），抗生素相关性，药物性（非甾体类药物、抗凝药物等），缺血性，放射性等。

3.血管性病变

毛细血管扩张症、血管畸形、异位静脉曲张、肠血管瘤等。

4.肠壁结构异常

如Meckel憩室、肠套叠等。

5.肛管疾病

痔疮、肛裂、肿瘤等。

（三）小肠出血病因

1.常见病因

（1）年龄≤40岁：

克罗恩病，肿瘤，Dieulafoy病，Meckel憩室，血管扩张性病变，息肉综合征。

（2）年龄>40岁：

血管扩张性病变，Dieulafoy病，肿瘤，非甾体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室，缺血性肠病、寄生虫病。

2.罕见病因

过敏性紫癜，小肠静脉曲张和/或门静脉高压性肠病，淀粉样变，蓝色橡皮泡痣综合征，弹性假黄瘤病，遗传性毛细血管扩张症，艾滋病伴发的卡波西肉瘤，先天性结缔组织发育不全综合征，遗传性息肉病综合征，恶性萎缩性丘疹，主动脉肠瘘等。

（一）一般治疗

卧床休息，严密监测患者生命体征，必要时行中心静脉压测定。观察呕血、黑便及便血情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。对老年及病情严重患者视情况实施心电监护。

（二）补充血容量

及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍，常用液体包括氯化钠注射液、平衡液、全血或其他血浆代用品。紧急输血指征：①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②血红蛋白<80g/L，血细胞比容<25%；③心率增快（>120次/min）。 对于合并心血管疾病的患者，输血指征血红蛋白可高于80g/L。

（三）上消化道大出血的止血处理

急性非静脉曲张上消化道大出血的处理，以消化性溃疡多见。

1.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜

急性期静脉给予质子泵抑制剂，使胃内pH>6.0，有助于消化性溃疡和急性胃黏膜病变的止血。无效时可加用生长抑素及其类似物，收缩内脏血管，控制急性出血。对需服用抗血小板药物或抗凝药物的心脑血管患者，有溃疡出血史，应口服质子泵抑制剂预防再出血。

2.内镜下止血治疗

包括药物局部注射、热凝止血和机械止血。药物注射，可选用1∶10 000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩等离子体凝固术（argon plasma co-agulation，APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠；机械止血主要采用各种止血夹；对于常规止血方法难以控制出血者，OTSC（Over-the-Scope Clip）系统是有效的补救手段。

3.手术和介入治疗

内科积极治疗仍有大量出血危及患者生命时，需考虑外科手术治疗。少数患者严重消化道出血，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术治疗时，可考虑选择性肠系膜动脉造影并血管栓塞治疗。

4.食管、胃底静脉曲张破裂出血的非外科治疗

（1）预防首次出血：

肝硬化患者中静脉曲张出血高危人群（伴有中/重度的静脉曲张、轻度的静脉曲张伴有红色征及失代偿期肝硬化患者伴有静脉曲张）应选择非选择性β受体阻滞剂防止首次出血，对于存在β受体阻滞剂使用禁忌证或者不能耐受的患者可以考虑内镜治疗。不推荐TIPS作为预防静脉曲张首次出血的措施。

（2）控制急性出血

1）重症监护：

卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况。必要时输血。短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染，特别如SBP，还可提高止血率、降低死亡率。可先予静脉用头孢曲松1g/d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次/d，共7天。

2）血管活性药物治疗：

一旦怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血，应立即静脉给予下列血管活性药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，用2~5天。常用药物有14肽生长抑素，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉滴注；8肽奥曲肽，首剂100μg静脉推注，继以25~50μg/h持续静脉滴注，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射，1~2mg，每6~8小时1次。

3）气囊压迫术：

对没有条件立即进行内镜治疗或者出血量大，在内镜治疗前需要稳定生命体征者可使用三腔二囊管对胃底和食管下段行气囊填塞压迫止血，压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致黏膜糜烂。

4）内镜治疗：

经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应尽早行急诊内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果是食管静脉曲张破裂出血，应予以内镜下皮圈套扎（endoscopic varix ligation，EVL）或者注射硬化剂止血（数字资源1、数字资源2）；若是胃曲张静脉破裂出血，宜注射组织黏合剂止血。

数字资源1 内镜下注射组织黏合剂联合套扎治疗胃食管静脉曲张（视频）

数字资源2 内镜透明帽辅助注射硬化剂治疗食管静脉曲张（视频）

5）介入治疗：

食管胃底静脉曲张破裂出血患者如经药物治疗和内镜治疗仍有活动性出血或短期内再次出血，尤其是HVPG>20mmHg者，可考虑行TIPS。证据显示Child-Pugh C级（10~13分）患者或者在内镜治疗时有活动性出血的Child-Pugh B级患者进行早期TIPS（入院24~48小时），止血效果好，延长生存。对胃静脉曲张活动性出血药物和内镜治疗无效时可紧急行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术。

6）急诊手术：

上述急诊治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-Pugh A级者，可行断流术。

（3）预防再出血：

在第一次出血后，一年内再出血的发生率约70%，死亡率30%~50%，因此在急性出血控制后，应采用以下措施预防再出血。

1）内镜治疗：

单纯食管静脉曲张，可用EVL或硬化剂治疗，推荐与β受体阻滞剂联合应用；而对于胃静脉曲张，GOV1型的治疗可参照食管静脉曲张的治疗，采用内镜治疗（EVL或注射组织黏合剂）联合β受体阻滞剂，而GOV2型、IGV1型或2型的治疗可予注射组织黏合剂。

2）药物治疗：

非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔、替莫洛尔）通过其β受体阻滞作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力。用法：普萘洛尔从10mg/d开始，每天增加10mg，直至静息时心率下降到50~55次/min，血压≥90mmHg作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。15%的患者有禁忌证（窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病）；另外有15%的患者不能耐受，出现乏力、头晕、低血压等不适。β受体阻滞剂的使用还可影响肝硬化患者的系统血流动力学代偿能力，尤其是合并严重肝硬化并发症（如顽固性腹水、SBP、肝肾综合征等）的患者，可增加死亡率。因此如果病程中患者出现SBP、顽固性腹水、肾损害、低钠血症（<130mmol/L）或低血压（<90mmHg）时需停用普萘洛尔，经治疗上述并发症缓解后为了预防食管胃曲张静脉再出血可重新小剂量开始使用。卡维地洛（carvedilol）通过非选择性β受体阻滞和α₁肾上腺素能阻滞作用，同时降低门静脉血流量和肝血管张力，其降低门静脉压力的作用大于普萘洛尔。起始剂量6.25mg/d，1周后增加到维持量12.5mg/d，但是由于其扩血管和液体潴留作用，不宜用于腹水患者，仅用于应用β受体阻滞剂有禁忌证的代偿期患者。

3）TIPS：

经内镜和药物治疗失败、仍有反复出血患者，可考虑行TIPS。

4）外科减压或断流：

如果患者为代偿期或Child-Pugh A级肝硬化，在药物或内镜治疗失败时也可考虑做远端脾肾吻合术或断流术。

5）肝移植：

终末期肝病伴食管胃底静脉曲张反复出血者是肝移植的适应证。

（四）下消化道大量出血的处理

基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克。再根据出血的定位及病因诊断做出相应治疗，如有条件内镜下止血治疗。对弥漫性血管扩张病变所致的出血，内镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，可考虑雌/孕激素联合治疗。选择性动脉造影术后动脉内输注血管升压素可以控制90%的憩室和血管发育不良的出血。动脉内注入栓塞剂可能引起肠梗死，对拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。内科保守治疗无效，危及生命，有急诊手术指征。

（五）小肠出血的治疗

1.支持治疗，及早病因治疗。

2.药物治疗 病变部位不明或病变弥漫，不适用于内镜治疗、手术治疗、血管造影栓塞治疗或治疗无效者，可考虑药物治疗。相关研究有限，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。生长抑素及其类似物通过抑制血管生成和减少内脏血流，对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮泡痣综合征引起的小肠出血有一定的治疗作用。沙利度胺抗血管生成作用，对血管扩张引起的小肠出血有效，但可能有周围神经病变、深静脉血栓等不良反应。

3.内镜下治疗 对小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害病变且维持缓解时间较长。

4.血管造影下栓塞等治疗 主要用于急性大量小肠出血。方法主要包括选择性动脉内血管升压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用吸收性明胶海绵、聚乙烯醇栓塞等。